Оценка физического развития

В практической работе врача-педиатра понятие «физическое развитие» становится синонимом возрастной антропологии и антропометрии, основными критериями которого являются темпы и качество роста и развития.

Для обобщенной оценки физического развития ребенка достаточно наблюдения за изменениями четырех основных антропометрических показателей: массы, длины тела, окружности головы (особенно в раннем возрасте) и окружности грудной клетки.

Как уже было сказано выше, однократное антропометрическое исследование ребенка и соот­вет­ствующая его оценка позволяют определить лишь уровень и гар­мо­ничность физического состояния, характеризующие положение об­сле­дуемого в соответствующей возрастно-половой группе детей. Качественная оценка роста, в целом, возможна только при ана­ли­зе последовательных измерений ребенка, проводимых в де­кре­ти­ро­ван­ные сроки. Индивидуальные особенности физического разви­тия, в первую очередь, определяются характером темповых при­ба­вок основных антропометрических признаков, следствием которых и является соответствующее физическое состояние.

На 8 неделе гестации масса плода составляет 1 грамм, длина тела — 2,5 см; на 12 неделе — 14 грамм и 7,5 см; на 28 неделе — 1000 грамм и 35 см соответственно. Максимальная скорость роста характерна для 3–6 месяцев внутриутробного развития, достигая своего пика к 5 месяцу гестации, когда длина тела плода увеличивается на 10–11 см. В последующем темпы роста снижаются. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32 недели гестации). За последние 8 недель беременности масса тела плода удваивается.

К концу внутриутробного развития замедление скорости роста и прибавок массы тела существенно снижаются в связи с феноменом «объемного торможения», т.е. тормозящим влиянием ограниченного объема полости матки на развитие плода, обеспечивающим примерное анатомическое соответствие размеров плода и родовых путей матери.

Длина тела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см (в среднем 50 см). Считается, что длина тела новорожденного менее 45 см указывает на его недоношенность.

В дальнейшем, в течение первого года жизни длина тела уве­ли­чи­вается сначала примерно на 3–3,5 см ежемесячно (I квартал), за­тем на 2–2,5 см в месяц (II квартал), на 1,5–2 см и на 0,5–1 см ежеме­сяч­но со­ответственно в III и IV кварталах. Суммарная прибавка дли­ны те­ла за весь первый год составляет около 25 см. Таким образом, к го­ду жизни длина тела ребенка достигает в среднем 75 см.

В течение второго года жизни длина тела ребенка увеличивается на 12–13 см, третьего — на 7–8 см. В последующем отмечается некоторая ста­­билизация процессов роста со средними прибавками 5–6 см в год. Ис­­ключения составляют два «пика» ускоренных темпов роста. Это пе­­риоды «первого полуростового скачка» и «второго ростового сдви­­га», которые у девочек наступают, как правило, на 1–2 го­да рань­ше. Ежегодные прибавки длины тела в период пу­бер­тат­но­го вы­тягивания могут достигать 10–15 см.

Прекращение роста в длину, по Д. Таннер, происходит у маль­чи­ков к возрасту 18 лет, у девочек — к 16,5 годам.

Масса тела доношенного новорожденного колеблется в преде­лах 2600–4000 г (в среднем, для мальчиков — 3500 г, для девочек — 3350 г). Новорожденные с массой 2500 г и ниже считаются недоно­шен­ными, либо родившимися с внутриутробной (пренатальной) ги­по­трофией, а с массой 4000 г и более — крупными.

Сразу после рождения масса тела ребенка уменьшается (у здо­ро­­вых детей не более чем на 6–8 % от массы тела при рождении), дос­тигая минимума на 3–5-й день жизни. Подобные изменения назы­ва­ются физиологической убылью массы тела и обусловлены ме­ха­низ­мами естественной адаптации: потерей воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением ме­ко­ния и мочи, становлением лактации у матери. Восстановление первоначальной массы тела происходит обычно к 7–10-му дню жизни.

На первом месяце жизни ребенок сравнительно мало прибав­ля­ет в массе (400–600 г), что объясняется ее физиологической потерей пос­ле рождения и продолжающимся действием эффекта «объемного тор­можения». Однако, на втором месяце жизни темпы нарастания мас­сы тела максимальны для всего первого года жизни (900–1100 г). К 4–5 месяцам ребенок удваивает, а к году утраивает массу тела при рождении.

При наблюдении за физическим развитием грудного ребенка педиатру необходимо знание ежемесячных, а, подчас, и ежедневных прибавок массы тела:

Срок наблюдения	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
Ежедневно	25г	23г	18г	12г
Ежемесячно	750г	700г	550г	350г
Ежеквартально	2250г	2100г	1600г	1050г

После года жизни прибавки массы тела составляют около 2 кг в год, а в препубертатном и пубертатном периодах достигают 5–8 кг ежегодно.

Окружность головы новорожденного ребенка в среднем равна 34–36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро, составляя к году жизни — 46–47 см, к 5 годам — 50–51см. В последующем тем­пы прироста окружности головы снижаются.

Окружность груди при рождении несколько меньше, чем ок­руж­ность головы и составляет 32–34 см. К 4 месяцам жизни эти по­ка­­затели сравниваются, и в дальнейшем темповые прибавки окруж­нос­ти грудной клетки опережают темпы нарастания окружности го­ло­вы. К 1-му году окружность груди составляет в среднем 48 см. В пос­ледующем, до пубертатного возраста, отмечается ее более или ме­нее равномерное увеличение (примерно на !,5 см в год). После 10 лет темпы развития груд­ной клетки существенно нарастают.

Для оценки физического развития, наряду с изложенными выше эмпирическими подходами, можно использовать и сигмальный метод, но, наибольшую информативность имеет центильный подход, а именно центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола. Они дают наглядную и объективную характеристику, как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для 50%, 15%, 7%, или 3% здоровых детей. «Кривые» графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражая количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.

Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей дополнены зонами сигмальных отклонений признака (±3s). Это дает возможность при оценке уровня роста выходить на диагностику субнанизма, субгигантизма (при определении длины тела в зоне от 3-го центиля до -3s или от 97-го центиля до +3s), нанизма, гигантизма (при определении длины тела в зоне ниже -3s или выше +3s).

В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность как получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, так и судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.

О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длина тела, масса тела, окружности груди и головы), независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального графика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если «кривая» графика перемещается в выше- или нижележащие центильные зоны — констатируется, соответственно, ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста (темповых прибавок массы тела) еще до изменения уровня соответствующих признаков.

Объективно судить об ускорении (замедлении) темпов динамики антропометрических показателей, ког­да их уровень выходит за пределы 3 (для длины тела) или за пределы 3% (97%) центильных зон, по данному методу не пред­став­­ляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике раз­вития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ре­бен­ка на момент обследования.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей «расходятся» более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.

При отсутствии центильных графиков с такой же достоверностью (но меньшей наглядностью и простотой) можно делать заключения о темпах роста (стабильные, ускоренные, замедленные), анализируя изменения показателей для каждого признака в динамике по центильным или сигмальным таблицам.

Универсальность использования центильных графиков заключается в том, что с од­но­мо­­ментной оценкой динамических показателей физического развития (ско­рости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.), можно полу­чить све­дения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка, как на момент исследования, так и в любой другой период жиз­ни. Методологические подходы к оценке физического состояния при данном подходе аналогичны таковым при работе с центильными таб­ли­ца­ми.