Лекція №14

(сестринська справа)

Спостереження за пацієнтами. Оцінювання функціонального стану пацієнта. План

1. Клінічні симптоми захворювання органів дихання.

• Можливі проблеми пацієнта: задишка, кашель, кровохаркання.

• Спостереження та догляд за пацієнтом.

2. Клінічні симптоми захворювань кровообігу.

• Можливі проблеми пацієнта: біль у серці, запаморочення, брадикардія, тахікардія, аритмія, гіпотензія, гіпертензія тощо.

• Спостереження та догляд за пацієнтом.

3. Клінічні симптоми при захворюваннях органів травного каналу.

• Можливі проблеми пацієнта: блювання, аспірація блювотних мас, метеоризм, закрепи тощо.

• Спостереження та догляд за пацієнтом.

4. Клінічні симптоми при захворюваннях органів сечової системи.

• Можливі проблеми пацієнта: нетримання або затримка сечі, анурія, олігоурія, поліурія тощо.

• Спостереження та догляд за пацієнтом.

1. Клінічні симптоми захворювання органів дихання.

• Можливі проблеми пацієнта: задишка, кашель, кровохаркання.

• Спостереження та догляд за пацієнтом.

Можливі проблеми пацієнта, пов’язані з порушенням функції органів дихання.

У пацієнтів із захворюваннями органів дихання потрібно стежити за частотою, глибиною та ритмом дихання. У здорової людини дихання через ніс беззвучне і непомітне для інших

• Частота дихання – кількість дихальних рухів за 1 хв. Тип дихання м.б. грудний, черевний і змішаний. Варто пам’ятати, що хворий може довільно затримати чи прискорити дихання, тому відвертають його увагу від процедури вимірювання частоти дихання. Зручно рахувати дихання безпосередньо після визначення частоти пульсу. У дорослої людини в стані спокою ЧД від 16 до 20 дих. рухів за 1 хв. (1 дихання відповідає приблизно 4 пульсовим ударам), лежачи - 12-14 дих. рухів за 1 хв., стоячи – 18-20. У жінок ЧД дещо вища, ніж у чоловіків, у спортсменів може знижуватися до 8-10 дих. рухів за 1 хв.

Тахіпное – швидке дихання (більше 20 за 1 хв.). Виникає при посиленні фізичної праці, нервовому збудженні, високій температурі повітря, гарячці.

Брадіпное – уповільнене дихання (менше 12 дих. рухів за 1 хв.).

Апное – зупинка дихання.

З порушенням ЧД змінюється його глибина: поверхневе дихання спостерігається у стані спокою, при захворюваннях легень, плеври, пригніченні дихального центру; глибоке дихання виникає при фізичному навантаженні, емоційному збудженні, при діабетичній комі, уремії та ін..

• Задишка – розлад частоти, глибини та ритму дихання, яке супроводжується суб’єктивним відчуттям нестачі повітря та утрудненим диханням.

Види задишки:

1. Суб’єктивна – про задишку можна довідатись лише зі скарг хворого.

2. Об’єктивна–пов’язана з порушенням органів дихання, спостерігається ціаноз шкіри.

3. Фізіологічна – спостерігається у здорової людини при фізичному навантаженні.

4. Патологічна – супроводжує захворювання дихальної системи, серця, головного мозку.

5. Інспіраторна – виникає внаслідок утрудненого вдиху через перешкоду для проходження в верхніх дихальних шляхах (спазм голосових зв’язок, стороннє тіло, пухлина, запальні процеси гортані, трахеї). Дихання глибоке і повільне, у разі значного збудження вдих утруднений і відбувається з шумом таке дихання називають стридозним.

6. Експіраторна – задишка при якій вдих короткий, а видих утруднений і дуже тривалий, хворий не встигає зробити повного видиху, як наступає уже наступний вдих (при бронхіальній астмі).

7. Змішана – задишка, при якій утруднений і вдих і видих, виникає внаслідок зменшення дихальної поверхні легень при пневмонії, туберкульозі.

8. Ядуха – різко виражена задишка.

9. Астма – ядуха, що має характер нападу.

Патологічні типи дихання (внаслідок порушення дихального центру):

1. Дихання Куссмауля – дуже сповільнене, глибоке, звучний шумний вдих, посилений видих, після якого наступає пауза (характерне для азотемічної уремії і діабетичної коми).

2. Дихання Чейна-Стокса – хвилеподібне збільшення і зменшення амплітуди дихання з наявністю пауз між хвилями тривалістю 40-50 с., після паузи настають рідкі дихальні рухи, спочатку поверхневі, а потім більш глибокі і часті (вказує на розлад мозкового кровообігу).

3. Біота – глибоке дихання з періодичним виникненням тривалих пауз (спостерігається в агональному стані).

Медсестринські втручання при задишці:

• надати хворому підвищеного положення (напівсидячи);

• звільнити від стискуючого одягу;

• забезпечити доступ свіжого повітря та кисню;

• створити хворому повний фізичний і психічний спокій;

• негайно викликати лікаря;

• постійний контроль за частотою, глибиною і ритмом дихання;

• підрахувати частоту пульсу, визначити АТ;

• за призначенням лікаря провести оксигенотерапію (киснева подушка, централізована подача кисню через апарат Боброва);

• використати «кишеньковий інгалятор»;

• прикласти грілки до кінцівок.

• Кашель – складний рефлекторно-захисний акт під час якого організм звільняється від слизу, гною, сторонніх часточок. Виникає при подразнені слизової оболонки гортані, трахеї, бронхів, ураженні плеври, може бути при застої крові в малому колі кровообігу.

За тривалістю:

• постійний (при хронічних захворюваннях дихальних шляхів і легенів);

• періодичний (грип, пневмонія);

• нападоподібний (коклюш).

За наявністю харкотиння:

1. сухий (без виділення харкотиння);

2. вологий (з відселенням харкотиння):

• слизисте, безбарвне, в’язке (бронхіальна астма),

• слизисто-гнійне (бронхопневмонія),

• гнійне (абсцес легені).

Медсестринські втручання при кашлі:

• надати зручного положення (напівсидячи, сидячи), при якому зменшується кашель;

• тепле питво;

• домашні інгаляції;

• поставити медичні банки чи гірчичники;

• зробити гарячу ножну ванну;

• тепло вкрити;

• забезпечити доступ свіжого повітря;

• при сухому кашлі за призначенням лікаря дати відхаркуючі, протикашльові засоби;

• при наявності мокротиння індивідуальна плювальниця (1/3заповнити дез.розчином);

• контроль за виділенням мокротиння (характер і добова кількість);

• дихальна гімнастика;

• при виділенні значної кількості мокротиння хворому рекомендують по декілька годин на добу перебувати у положення, яке сприяє кращому відходженню мокротиння (дренажне положення).

• Біль у грудній порожнині

Виникає внаслідок розвитку патологічного процесу безпосередньо в грудній стінці, плеврі, серці, аорти.

Медсестринські втручання:

• викликати лікаря, щоб він встановив причину болю;

• надати зручного положення;

• заспокоїти;

• якщо біль пов’язаний із запаленням плеври, то пацієнт лежить на хворому боці.

• Кровохаркання – це виділення крові або харкотиння з кров’ю з дихальних шляхів при кашлі у вигляді прожилок яскраво-червоного кольору. Значне виділення крові спостерігається при легеневій кровотечі.

Причини:

• бронхоектатична хвороба;

• абсцес легень;

• рак і туберкульоз легенів;

• пневмонія;

• стеноз мітрального отвору;

• тромбоз легеневої артерії;

• первинна легенева гіпертензія;

• набряк легенів;

• травма легенів.

Медсестринські втручання при кровохарканні:

• надати підвищеного положення;

• дати лоток для збирання мокротиння;

• хворого повертають на уражений бік заспокоюють, забороняють розмовляти;

• дати шматочки льоду або холодне пиття невеликими порціями;

• покласти міхур з льодом на грудну клітину;

• спостерігати за зовнішнім виглядом, підрахувати пульс, ЧД, виміряти АТ;

• викликати лікаря і ввести коагулянти;

• після припинення кровотечі пацієнт повинен дотримуватись постільного режиму.

• Гостра дихальна недостатність – це гостро розвинутий хворобливий стан, при якому навіть граничне напруження механізмів життєзабезпечення організму є недостатнім для постачання його тканин необхідною кількістю кисню і виведення вуглекислого газу.

Причини: ураження ЦНС (коми, інтоксикація, набряк мозку); порушення бронхіальної прохідності; ураження легеневої тканини.

У хворого з’являється відчуття нестачі повітря, неспокій. При огляді пришвидшене дихання, шкіра синіє, холодний липкий піт, порушення свідомості, кома.

Невідкладна допомога спрямована на поновлення і підтримання прохідності і дренування дихальних шляхів, покращення альвеолярної вентиляції і легеневого газообміну, усунення супутніх порушень кровообігу:

• вивести нижню щелепу вперед, голову відхилити назад;

• надати бокового положення, щоб не западав язик;

• застосовують повітроводи;

• за наявності густого мокротиння використовують гарячі інгаляції 2%р-ном соди;

• для полегшення відкашлювання застосовують перкусійний масаж.

Особливості догляду за хворими з проблемами дихання.

Гострий бронхіт. Перші 3-4 дні ліжковий режим, тепло, 2 рази на день вологе прибирання і часте провітрювання. Давати тепле питво, на спину накласти банки або гірчичники.

Хронічний бронхіт. Хворому надають зручного положення, провітрюють приміщення, дають подихати киснем, тепле питво, відхаркувальну мікстуру. Оберігають від протягів, за призначенням лікаря – банки, гірчичники.

Пневмонія – запалення легень. У перші дні ліжковий режим, регулярне провітрювання, вологе прибирання 2 рази на день. Положення напівсидячи, при сухому кашлі пацієнта напоїти теплим питвом, стежити за характером мокротиння. За призначенням лікаря накладають банки і гірчичники. Їжа висококалорійна, напіврідка, багата на вітаміни, особливо вітамін С.

Можливе критичне зниження температури, внаслідок чого може розвинутись колапс. Пацієнтові надати положення лежачи, тіло обтерти сухим рушником, змінювати натільну та постільну білизну, дати гарячий чай, до ніг прикласти теплі грілки. Стежити за загальним станом пацієнта, пульсом та шкірою. Якщо хворий непритомніє, то опускають головний і піднімають ножний кінець ліжка, негайно викликають лікаря.

Стежити за фізіологічними відправленнями, залежно від віку і загального стану призначається лікувальна гімнастика.

Плеврит – запалення плеври. При сухому плевриті на початку захворювання хворий повинен перебувати у ліжку, лежати на хворому боці. При сильному болю іммобілізують грудну клітку. Відволікаючі засоби: змазують 5% р-ном йоду, накладають банки, гірчичники. При ексудативному плевриті піднімають головний кінець, при ознобі добре вкривають, кладуть грілку до ніг, після потовиділення витирають насухо, змінюють натільну і постільну білизну. Застосовують оксигенотерапію. Годувати часто, невеликими порціями, їжа висококалорійна, легкозасвоювана, вітамінізована. Стежать за випорожненнями. При накопиченні рідини у плевральній порожнині лікар проводить плевральну пункцію.

Абсцес легені – гнійне розплавлення легеневої тканини на обмеженій ділянці, оточеній запальним валиком. Хворих ізолюють, часто полощуть рот блідо-рожевим розчином калію перманганату. Вологе прибирання, провітрювання здійснюють декілька разів на день. Мокротиння збирають в індивідуальну плювальницю з розчином калію перманганату і щільною кришкою. Здійснювати заходи профілактику пролежнів, стежити за відправленнями. Харчування повноцінне з великою кількістю аскорбінової кислоти.

Бронхіальна астма – алергійне захворювання, яке проявляється нападами ядухи. Під час нападу забезпечити фізичний і психічний спокій, доступ свіжого повітря, положення напівсидячи, розстібнути одяг. Теплі ножні ванни з гірчицею або гірчичники на грудну клітку. Тепле молоко, лужна мінеральна вода, вода з натрію гідрокарбонатом, інгаляції кисню. При сильному потовиділенні протирають насухо, змінюють білизну.

Поступальний дренаж бронхів. Проводять натще, хворий набуває такого положення тіла, яке спричинило б кашель і ефективне виділення гнійного мокротиння. Хворий із положення на спині без подушки поступово здійснює оберт тілом на 360⁰. Після кожного повороту він робить глибокий вдих. Обертання повторюють 3-5разів. Хворий повинен добре відкашлятись, потім змінити положення тулуба, значно нахилившись вправо або вліво.

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ

Це застосування кисню з лікувальною метою. Киснева суміш повинна містити 40-50% кисню. При збільшенні вмісту кисню в тканинах знижується метаболічний ацидоз завдяки видалення недоокислених продуктів обміну речовин, що призводить до усунення або зменшення гіпоксії, нормалізації дихання, поліпшення роботи серця, нормалізації сну.

Показання: гіпоксемія (низький рівень кисню в артеріальній крові). Причиною гіпоксемії може бути порушення вентиляції легенів у випадку паралічу дихальної мускулатури, передозування ліків, які пригнічують дихальний центр, набряку легенів, тяжких інфекційних захворювань, захворювань серця.

Техніка безпеки при експлуатації кисневих установок:

1. Медичний кисень міститься у металевих балонах синього кольору ємкістю 1; 2; 5; 16; 40л у газоподібному стані під тиском до 150атм.

2. Кисневі балони зберігають у спеціальних нежилих приміщеннях або металевих шафах, розміщених поза лікарняними відділеннями, у вертикальному положенні і фіксують металевими поясами, при температурі не вищій 35⁰С.

3. До відділення кисень потрапляє по газопроводу, тиск 3атм, регулюється редуктором до якого приладнаний манометр.

4. В приміщенні недопустимо палити, користуватися відкритим вогнем або електроприладами.

5. Заборонено нагрівати балони, зберігати їх у горизонтальному положенні.

6. При транспортуванні балонів слід остерігатися поштовхів і ударів.

7. Спалахи в кисневому середовищі ефіру, спирту, бензину, машинного масла, ушкодження балона, стукання металевими предметами призводять до вибуху, тому використання цих речовин у приміщеннях кисневої служби категорично заборонено.

8. Заборонено змащувати руки жирним кремом під час експлуатації кисневих установок.

9. При перевірці наявності кисню в балоні в жодному разі не направляють струмінь газу в обличчя, оскільки це може призвести до ушкодження слизових оболонок.

Кисень можна вводити інгаляційним і неінгаляційним методом.

Інгаляція кисню – це найпоширеніший метод його застосування. Проводять за допомогою носових катетерів, масок, кисневої подушки, кисневих палат, гіпербаричної оксигенації. Через кожні 1-3 год. інгаляції потрібно робити перерву на 20-30хв, щоб запобігти гіпервентиляції та токсичної дії кисню. Оптимальна доза кисню 4-6л за хв., що забезпечує концентрацію кисню в повітрі до 30-40%. Кисень через апарат Боброва подають із швидкістю 2-3л за 1хв.

Гіпербарична оксигенація – це застосування кисню під тиском 1-2 атм. у спеціальних камерах. Розчинність такого кисню в плазмі крові значно підвищується, що сприяє кращому забезпеченню киснем тканин організму. Застосовують при гострому порушенні прохідності периферичних, вінцевих, мозкових судин, при отруєнні, газовій емболії, анаеробній та гнильній інфекціях, для лікування виразок, обширних ран.

До неінгаляційних методів відносять ентеральне введення кисню: кисневі коктейлі (суміш кисню з водними витяжками лікарських трав), введення кисню у шлунок, п/ш введення кисню в передньозовнішню поверхню стегна в об’ємі 30-500 мл.

Інгаляційний спосіб оксигенотерапії із кисневої подушки:

1. Простежте, щоб на руках не було залишків жиру, крему, олії.

2. Оцініть стан кисневої подушки.

3. Зніміть мундштук з кисневої подушки, лямку надягніть на передпліччя лівої руки й наповніть подушку через редуктор киснем з кисневого балона під тиском 1-2атм.

4. Вентиль редуктора замкніть, а трубку подушки перекрийте затискувачем.

5. Приєднайте мундштук до подушки і обгорніть його зволоженою водою марлевою серветкою, складеною в декілька шарів.

6. Мундштук притисніть до рота хворого й відкрийте кран, подушку покладіть збоку від пацієнта. Регулюйте швидкість надходження кисню за допомогою крана та натискуванням на подушку.

7. Можливе підвищення ефективності кисневої подушки, якщо мундштук замінити носовим катетером, а зволоження кисню здійснити шляхом пропускання його через частково заповнений водою апарат Боброва; до довгої скляної трубки приєднайте подушку, до короткої – катетер.

У разі відсутності апарата Боброва для зволоження кисню можна використати герметично закритий флакон з водою, в який через корок треба ввести довгу повітряну голку. За допомогою довгої голки кисень буде зволожуватись і через коротку голку та приєднаний до неї носовий катетер потрапить у дихальні шляхи.

Інгаляційний спосіб оксигенотерапі із централізованої системи:

1. Заповніть водою апарат Боброва так, щоб нижній кінець довгої скляної трубки занурився у воду.

2. Приєднайте апарат Боброва до централізованої системи.

3. До зовнішнього кінця короткої скляної трубки апарата приєднайте стерильний носовий катетер. Перевірте еластичність катетера, відсутність у ньому тріщин.

4. Зафіксуйте апарат Боброва біля голови хворого.

5. Переконайтесь у прохідності верхніх дихальних шляхів.

6. Змочіть катетер стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду та введіть через нижній носовій хід (на глибину 15 см). Для правильного визначення довжини введення катетера виміряйте у хворого відстань від кінчика носа до вуха і на таку довжину введіть катетер в один із носових ходів.

7. Відрегулюйте оптимальну дозу кисню (4-6 л/хв), що забезпечує концентрацію кисню в повітрі до 30-40%. Не допускайте перенасичення організму киснем, оскільки при тривалому вживанні у високих концентраціях він погано впливає на серцево-судинну та дихальну системи.

8. Зовнішню частину носового катетера в разі потреби зафіксуйте до шкіри обличчя липким пластиром.

9. Через кожні 30-40хв змінюйте положення катетера (із правого носового ходу переставте в лівий і навпаки) для запобігання пролежнів і висихання слизової носових ходів.

10. Якщо виникло першіння в носі та носоглотці, тимчасово припиніть подачу кисню і закапайте масляні краплі в ніс.

Дезінфекція носових катетерів:

1. Після використання носовий катетер замочіть у 3% розчині хлораміну на 60 хв.

2. Промийте катетер проточною водою.

3. Замочіть у миючому розчині, температура якого 50˚С, на 15 хв. і ретельно промийте канал катетера розчином під тиском із шприца.

4. Промийте проточною водою.

5. Прокип´ятіть у дистильованій воді протягом 30 хв.

6. Просушіть на стерильній серветці.

7. Зберігайте катетер в асептичних умовах.

При потребі катетер стерилізують паровим методом.