7. Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе

2. Вторичные половые признаки

8. Нервная система

1. Черепно-мозговые нервы

2. Обоняние, вкус

3. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Острота зрения. Поле зрения. Глазное дно.

4. Слух и вестибулярный аппарата

5. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка

6. Речь и ее расстройства, глотание, движение языка

7. Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая

8. Координация движений. Симптом Ромберга. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги. Дрожание.

9. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Их симметричность, выраженность

10. Патологические рефлексы

11. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптом натяжения

12. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы

13. Дермографизм

14. Менингеальные симптомы.

9. Предварительный диагноз и его обоснование

Производится интерпретация данных в той же последовательности, как они получены, сделать наиболее вероятное предположение о характере заболевания больного, выделив ведущие клинические синдромы. В начале приводятся данные, выявленные при расспросе – жалобы, данные анамнеза. Затем в основу предполагаемого диагноза указываются признаки, обнаруженные физическими методами обследования – при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации.

10. План обследования больного

Сначала излагается последовательно план общепринятых исследований для всех больных – общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование крови на содержание глюкозы, для лиц старше 40 лет, исследование крови на реакцию Вассермана, анализ кала на яйца гельминтов, исследование крови лихорадящих больных на малярию и тифо-паратифозную группу, электрокардиография. Затем назначаются дополнительно анализы, отражающие состояние тех систем органов со стороны которых обнаружены отклонения.

11. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ДРУГИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

12. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

13. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз ставится на основании предварительного и проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждающих данное заболевание.

14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Указывается перечень заболеваний, клиническая картина которых имеет некоторое сходство с заболеванием наблюдаемым у курируемых больных. Далее последовательно приводятся критерии исключающие вероятные заболевания в пользу основного.

15. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Окончательный диагноз ставится на основании клинического и проведенного дифференциального.

16. КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

17. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ С ОБОСНОВАНИЕМ И ОБЪЯСНЕНИЕМ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ДРУГИХ ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ

18. ДНЕВНИК

В дневнике истории болезни ведется ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений, отражающих динамику течения болезни и лечения;

а) происшедшие за истекшие сутки изменения в субъективном и объективном статусе больного

б) результаты проведенных в этот день лабораторных и инструментальных исследований, а также данные консультаций больного другими специалистами

в) сделанные больному новые назначения и изменения в прежних назначениях.

К дневнику следует прилагать температурный лист с отметками на нем кривой температуры, пульса, дыхания, артериального давления, динамики веса, суточного диуреза.

19. СОСТАВЛЕНИЕ ЭПИКРИЗА И ВЫПИСНОЙ СПРАВКИ

Эпикриз является заключительным разделом истории болезни, в котором должны быть кратко представлены основные клинические, инструментальные, лабораторные данные, подтверждающие правильность выставленного диагноза и проводимого лечения и особенностей патогенеза, течения, лечения и прогноза заболевания. Последовательность изложения эпикриза следующая:

• когда и в каком состоянии поступил больной на лечение;

• основные жалобы при поступлении;

• анамнестические данные, имеющие непосредственное отношение к заболеванию;

• результаты объективного исследования больного при поступлении с более

детальным освещением отклонений, подтверждающих диагноз;

• течение заболевания (отметить основные моменты, например, время установления

нормальной температуры у лихорадящих больных, сроки расширения

двигательного режима при инфаркте миокарда и т.д.);

• основные дифференциально-диагностические поиски и пути их решения;

• результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов, позволяющие уточнить характер заболевания (излагаются выборочно в виде резюме);

• окончательный диагноз;

• проводимое лечение медикаментозное, диетическое, физиотерапевтическое (для наиболее важных лекарств, обладающих этиотропными, патогенетическим и выраженным побочным действием, указываются дневные и курсовые дозы);

• результаты проведенного лечения (выздоровление, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение и в чем выразилось);

• оценка состояния больного и краткие объективные данные в день выписки;

• рекомендации больному о режиме труда и быта, медикаментозного, диетического и санитарно-курортного лечения;

• предоставлен и на какой срок отпуск по болезни;

• экспертное решение (ВКК, МСЭК), если было принято в ходе лечения.

В конце эпикриза формулируется развернутый окончательный диагноз (основной, сопутствующий, осложнения). В случае летального исхода после обсуждения на врачебной конференции эпикриз составляется в такой же последовательности с более детальным изложением дифференциально-диагностических затруднений, путей их решения, течения заболевания, осложнений и обстоятельств, с которыми связано неблагоприятное течение болезни.

Выписная справка излагается в такой же последовательности, как и эпикриз и дополняется полным изложением заключений консультантов, результатом лабораторных и инструментальных методов исследования.

Эпикриз и выписная справка подписываются заведующим отделением и лечащим врачом.

К истории болезни прилагается список использованной студентом-куратором литературы.

В конце истории болезни обязательна подпись студента-куратора

«______»_________________20___г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Название исследования	Результаты исследования		Сравнительная оценка N или П
	в норме	у больного
Анализ крови:
НВ	130-160 г/л	145 г/л	Норма
Эритроциты	4-6 * 101 12/л	4,2 * 101 12/л	Норма

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Протокол рентгенологического исследования (рентгенография), дата при поступлении:

Протокол рентгенологического исследования (флюорография), дата при выписке:

Спирография:

Пневмотахометрия:

И т.д.

Заключение по результатам инструментальных исследований.

ГЕМОГРАММА

Показатель	СИ
Эритроциты: у мужчин	4 – 5 * 101 12/л
у женщин	3,7 – 4,7 * 101 12/л
Средний объем эритроцита	88 мкм 3
Средний диаметр эритроцита	7,5 мкм
Содержание гемоглобина в 1 эритроците	27-33 пк
Гемоглобин: у мужчин	130-160 г/л
у женщин	120-140 г/л
Цветной показатель	0,8-1,1
Ретикулоциты	2-100/00
СОЭ: у мужчин	1-10 мм/ч
у женщин	2-15 мм/ч
Лейкоцитограмма
Лейкоциты	4-9 * 10 9/л
Базофилы	0 - 1%
Эозинофилы	0 – 5%
	0 – 0,3 *10 9/л
Нейтрофилы: палочкоядерные	1 – 4%
	0,1 – 0,3 *10 9/л
Сегментоядерные	45-70%
	2- 5,5 *10 9/л
Лимфоциты	18-40%
	1,2 – 3,0 *10 9/л
Моноциты	3 – 11 %
	0,2-0,6*10 9/л