Перкуссия легких

Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия легких применяется с целью выявления патологического процесса в легки, плевральных полостях путем перкуторного сравнения симметричных участков.

Правила сравнительной перкуссии.

• перкуссия должна производиться на строго симметричных участках;

• соблюдать определенный порядок перкуссии и положение плессиметра;

• сила перкуторного удара должна быть одинаковой;

Однако при глубоком расположении патологического процесса в легких удар должен быть сильным, при поверхностном расположении – слабым. Обычно перкуторный удар наносят средней силы. Положение больного должно быть вертикальным положении: стоя или сидя. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании больного.

Порядок перкуссии

1. Спереди; 2. Сбоку; 3. Сзади.

При перкуссии спереди и сбоку перкуссию проводят справа налево, сзади – слева направо.

Спереди: врач стоит справа от больного.

1 позиция – палец-плессиметр устанавливают в надключичных ямках справа и слева параллельно ключице и наносят два коротких удара по концевой фаланге.

2 позиция – проводится непосредственная перкуссия по ключицам;.

3 позиция – палец-плессиметр устанавливают в подключичные ямки плотно и параллельно ключице, удары наносят по концевой фаланге.

4 позиция – палец-плессиметр устанавливается во второе межреберье параллельно ходу ребер таким образом, чтобы средняя фаланга располагалась по срединно-ключичной линии, по ней наносят удары;

5 позиция – палец-плессиметр располагают в Моренгеймовой ямке таким образом, чтобы палец-плессиметр и ключица составили тупой угол, удары наносят по ногтевому валику;

6 позиция – начиная с III межреберья по среднеключичной линии справа сравнивают получаемый звук с таковым, определяемым в вышележащих участках грудной клетки, палец-плессиметр устанавливают в межреберья.

сбоку: врач стоит перед больным.

Перкуссию проводят в четырех позициях: одна вертикальная и три – по межреберным промежуткам:

1 позиция – палец-плессиметр устанавливают глубоко в подмышечную ямку в вертикальном положении, удары наносят по прижатой плотно концевой фаланге;

2, 3, 4 позиции – палец-плессиметр располагается в нижележащих от ямки межреберьях так, чтобы средняя фаланга соответствовала средней подмышечной линии. Удары проводят по средней фаланге. При проведении перкуссии сбоку руки больного поднимаются за голову.

Сзади: перкуссия проводится слева направо; врач стоит сзади, слева от больного, который слегка наклоняет голову вперед, руки скрещивает на груди; перкуссию начинают в надлопаточных ямках, плессиметр устанавливают параллельно гребню лопатки; удары наносят по средней фаланге.

Далее перкуссию переводят в позицию «тревожная» зона: палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно и посередине линии, соединяющей внутренний поверхностный угол лопатки и остистый отросток VII шейного позвонка.;удары наносят по средней фаланге.

Затем перкуссию проводят слева и справа в межлопаточном пространстве в трех позициях:

- 1 позиция – на уровне верхних углов лопаток;

- 2 позиция – на уровне середины лопаток;

- 3-я позиция – на уровне нижних углов лопаток.

Плессиметр располагается вертикально, параллельно позвоночнику, удары наносят по средней фаланге.

Далее плессиметр устанавливают по лопаточным линиям нижнего угла лопатки в двух нижележащих межреберьях; удары наносят по средней фаланге.

У здоровых людей перкуторный звук над симметричными участками бывает одинаковым, его называют ясным легочным звуком. Однако над правой верхушкой легких по сравнению с левой отмечается незначительное укорочение звука в связи с тем, что мышцы правой половины грудной клетки лучше развиты; кроме того, правая верхушка легких располагается ниже левой, поскольку правый верхний бронх более короткий.

В нижней части подмышечной области, справа, где близко располагается печень, перкуторный звук несколько короче, чем слева. Слева по передней подмышечной линии в нижнем отделе легкого определяется тимпанический звук в связи с наличием пространства Траубе, ограниченного сверху нижним краем левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – левой реберной дугой. В области пространства к передней грудной стенке прилегает воздушный пузырь желудка, он и дает тимпанический тон.

В результате патологических процессов в легких или плевре может выявляться не легочный звук, а звук:

- притупленный - появляется при очаговой пневмонии (когда небольшой очаг уплотнения прикрыт здоровой легочной тканью) и при заполненных бронхоэктазах;

- тупой звук - выявляется при крупозной пневмонии в стадии опеченения, при туберкулезной инфильтрации легочной ткани, при абсцессе легких в период их распада до образования полости (1-я стадия), при инфаркте легких, при пневмосклерозе, раке легкого, при наличии полостей, заполненных секретом (каверны, бронхоэктазы, эхинококк), при обтурационном ателектазе, при скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудат), застойного (транссудат) или иного происхождения (наличие крови - гемоторакса);

- тимпанический звук – возникает над легкими при наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) или полости в легких, сообщающейся с крупным бронхом (2-я стадия абсцесса легких, туберкулезная каверна, пустые крупные бронхоэктазы); разновидность тимпанического звука - коробочный звук – напоминает звук при ударе по коробке и возникает при эмфиземе легких за счет повышенной воздушности легочной ткани;

- притупленно-тимпанический - возникает вследствие частичного вытеснения или рассасывания воздуха в альвеолах. В таких случаях альвеолы либо частично заполнены экссудатом, либо частично спались, отчего напряжение и колебание стенок их снижается, что и дает тимпанический оттенок перкуторного звука. Это бывает в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии, при начинающемся отеке легких, компрессионном ателектазе. При небольшом скоплении жидкости в плевральной полости спадается небольшая зона легкого, прилегающая к жидкости (4 - 5 см). В этой зоне определяется притупленно - тимпанический звук (зона Шкоды).

Разновидностями тимпанического звука также являются металлический звук и звук «треснувшего горшка».

Первый возникает при пневмотораксе и над полостью достаточной величины (не менее 6 см в диаметре), расположенной поверхностно (на глубине 1 – 2 см), второй обнаруживается при наличии открытого пневмоторакса, сообщающегося с бронхом узким отверстием, над каверной больших размеров (не менее 3 – 4 см), располагающейся поверхностно и соединяющейся с бронхом узким отверстием; он напоминает звук при ударе по закрытому сосуду с треснувшей стенкой.

Целью топографической перкуссии легких является определение их границ и экскурсии, т.е. высоты стояния верхушек спереди и сзади, ширины верхушек (поля Кренига), нижней границы по всем топографическим линиям, дыхательной экскурсии нижних краев легких по избранным топографическим линиям.