3. Договоры омс

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

- между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании медицинской помощи в рам^-ках ОМС;

- между страховщиком и медицинским учреждением;

- между страхователем и страховщиком (СМО) об органи­зации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при оп­ределении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплатных для потре­бителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на ме­дицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в за­ключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключе­нии договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой меди­цинской организации в заключении договора на финансирова­ние медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы государственных гарантий в пол­ном объеме на основании заключенных с медицинскими учреж­дениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права ис­пользовать средства, предназначенные на реализацию про­грамм ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответс­твенность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи заключается между страховщиком (СМО) и медицин­ским учреждением. Этот договор должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных программой государствен­ных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинс­кой помощи, условие об ответственности сторон и др.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением произвс дятся путем оплаты счетов, представленных медицинским уч­реждением, по утвержденным тарифам. Тарифы на медицин­ские услуги определяются соглашением между СМО, органами управления субъектов РФ и профессиональными медицинскими организациями.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в ока­зании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи произво­дится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемой органом управления здравоохранением субъекта РФ. Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономи­ческим стандартам по каждой форме заболевания.

СМО осуществляет контроль качества медицинской помо­щи, включая обеспечение лекарственными средствами. При на­рушении условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по ока­занию медицинских услуг.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в от­ношении него договора ОМС между СМО и лечебно-профилак­тическим учреждением независимо от форм собственности. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или предста­витель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на терри­ториях других государств, с которыми РФ имеет международные соглашения. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостове­рении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пре­делами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов по­лиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции. При рассмотрении исков о возме­щении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица в случае некачественного оказания бесплатной медицинской по­мощи, как правило, требуется проведение экспертизы. В соот­ветствии со ст.79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениями.

При несогласии граждан с заключением медицинской эк­спертизы по их заявлению может производиться независимая медицинская экспертиза, предусмотренная ст.53 Основ законо­дательства об охране здоровья граждан 1993 г. Экспертиза при­знается независимой, если эксперт не находится в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производив­ших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. При производстве независимой меди­цинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской эксперти­зы выносится судом.

Однако в настоящее время независимая экспертиза про­водится лишь в рамках патолого-анатомической экспертизы и военно-врачебной экспертизы. Несмотря на то, что Основы пре­дусматривают принятие Правительством РФ Положения о неза­висимой экспертизе, оно до сих пор не принято.

Такая ситуация, безусловно, не способствует созданию эф­фективной системы контроля качества медицинской помощи со стороны СМО.

Студенты должны хорошо изучить организационный меха­низм функционирования ОМС, знать права и обязанности субъ­ектов ОМС, виды и особенности договоров, заключаемых в сис­теме ОМС.