Прогноз

При выполнении своевременной операции, до развития возможных осложнений, прогноз благоприятный.

Осложнения желчнокаменной болезни

1. Острый холецистит.

2. Холедохолитиаз.

3. Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей.

4. Холангит.

5. Вторичный билиарный цирроз печени.

6. Желчные свищи.

Острый холецистит. Развитие острого калькулезного холецистита определяется нарушением оттока желчи вследствие блока пузырного протока конкрементом и последующим инфицированием. Процесс носит название «обструктивного холецистита». Первичная симптоматика печеночной колики сменяется воспалительным болевым синдромом; в зависимости от присоединившейся инфекции и нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря возможно развитие деструктивного процесса – флегмонозного или гангренозного холецистита – с прогрессированием до паравезикального абсцесса или перитонита. Изредка у старых или ослабленных пациентов (например при обширных ожогах) деструктивный холецистит может развиться и вне связи с ЖКБ. 19-50 sab Симптоматика характеризуется выраженным болевым синдромом, общевоспалительными проявлениями, диспепсией, пальпирующимся желчным пузырем и/или местными перитонеальными симптомами в подреберье; ценное диагностическое значение имеет симптом Ортнера. Разлитой перитонит развивается редко, более характероно формирование перивезикального инфильтрата и паравезикального абсцесса. Второй тип осложнений – развитие холедохолитиаза. Конкременты в холедохе в абсолютном большинстве случаев появляются вследствие миграции из желчного пузыря. Мелкие конктементы могут далее мигрировать через фатеров сосок в просвет ЖКТ; такое «самоизлечение», однако, может быть причиной развития папиллита, стеноза фатерова соска и панкреатита. Задерживаясь в холедохе конкременты могут вызывать обструкцию, воспаление – холангит, увеличиваться в размере. Крупные конкременты могут попадать в холедох не через пузырный проток, а через развивающиеся вследствие деструкции стенки желчного пузыря билиобилиарные свищи (по такому же типу может развиваться желчекаменная кишечная непроходимость вследствие миграции крупного конкремента через холецистодигестивный свищ). Обструкция холедоха конкрементом ведет к развитию механической желтухи (при «вентильном» камне – повторные эпизоды), а присоединение инфекции и развитие обструктивного гнойного холангита делает ситуацию срочной и жизнеугрожающей. Для механической желчекаменной желтухи весьма характерен выраженый болевой приступ, после стихания которого появляется желтуха; симтоматика холангита описывается триадой Шарко – боль, желтуха, лихорадка. Итак, принципиальные осложнения ЖКБ связаны с вклинением конкрементов и развитием обструктивных воспалений – в желчном пузыре или билиарном дереве в целом. Обструктивное воспаление требует принципиально инструментального разрешения и не может быть излечено только с помощью консервативных мероприятий – инфузии спазмолитиков и антибактериальной терапии.

Диагностика ЖКБ и ее осложнений. Диагностика состоит в выявлении собственно конкрементов и осложнений ЖКБ, а также в установлении связи симптоматики с выявленными изменениями (что составляет суть дифференциальной диагностики). Основное диагностическое иследование в данном контексте – ультразвуковое. Ультразуковое исследование позволяет с чувствительностью и специфичностью, приближающимися к 100% выявить холецистолитиаз, обструкцию желчного пузыря, его острое воспаление; существенно труднее определение степени деструкции – задача требует комплексного анализа клинической картины. Верификация деструктивного характера воспаления может быть выполнена при проведении пункции желчного пузыря под УЗ наведением. В отношении холедохолитиаза УЗИ обладает существенно меньшими возможностями (картинка холедохолитиаза) чувствительность и специфичность не превышают 25-30% даже на самых современных аппаратах, однако сам факт билиарной гипертензии – соответствующий механическому характеру желтухи – равно и уровень блока (дистальный или проксимальный) устанавливаются с высокой степенью достоверности (рис расширения протоков и холедоха). Еще более высокой разрешающей способностью обладают рентгеновская спиральная и ядерномагниторезонансная компъютерные томографии. Качество холангиограмм получаемых в ходе этих исследований сопоставимо в прямым контрастированием, при очевидном преимуществе неинвазивности. Однако стоимость, малая распространенность и стационарный характер оборудования пока не делают эти исследования основными. Для верификации холедохолитиаза в настоящее время наиболее часто применяется прямое контрастированияе – холангиография, выполняемая чаще как ретроградная (дуоденоскопия, канюляция фатерова соска – малоинвазивная процедура) или как антеградная (транспариетальная пункция желчного пузыря или внутрипеченочных протоков – более инвазивная процедура). Ретроградная холангиопанкреатография (удается в 95-98% случаев) выявляет холедохолитиаз с чувствительностью и специфичностью превышающими 95%, т.е. практически достоверно. Комплекс лабораторных показателей, помимо признаков воспаления, характеризуется понятием «холестаз-цитолиз». Лабораторная верификация холестатической желтухи, и механической как частного варианта, основана на определении билирубина и его фракций в плазме, билирубина и уробилина в моче. Однако тяжесть состояния не коррелирует прямо с этими показателями; существенное значение в определении тяжести состояния пациента и прогноза болезни имеют показатели цитолиза – изменение соотношения фракций билирубина в пользу непрямого, повышение трансаминаз, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Нарушение белковосинтетической функции печени может проявляться в гипопротеинемии и показателях свертывания, в первую очередь гипопротромбинемии. Указаноного комплекса обследований достаточно для принятия тактических лечебных решений в большинстве случаев; объем обследования необходимый для дифференциальной диагностики и оценки сопутствующей патологии определяется конкретной ситуацией: рутинное обследование включает ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости, общий анализ крови и мочи.

Хирургическое лечение ЖКБ и ее осложнений

Острый калькулезный холецистит. Стратегическое решение – холецистэктомия, выполняемая как традиционное открытое или лапароскопическое оперативное пособие. Тактически целесообразно купирование приступа, с выполнением отложенного оперативного пособия. При развитии острого обструктивного деструктивного калькулезного холецистита, в отсутствие перитонита возможно проведение диагностических и консервативных мероприятий в течение 2 суток (правило 48 часов); дальнейшая отсрочка операции нецелесообразна ввиду персистирующей интоксикации и быстро формирующегося инфильтрата, существенно затрудняющего оперативное пособие. При высоком риске срочной операции проводится дренирование желчного пузыря под ультразвуковым наведением (в прошлом – холецистостомия): процедура позволяет купипровать воспаление даже при выраженой деструкции и перевести ситуацию в плановую с возможностью детального обследования и полноценной предоперационной подготовки или вовсе отказаться от оперативного лечения. Холедохолитиаз и его осложнения: механическая желтуха и холангит. Основной метод разрешения холедохолитиаза – эндоскопический: процедура, эффективная в 80-95% случаев, состоит в папиллотомии (альтернативно – пневмодилатации фатерова соска) с последующим спонтанным отхождением конкрементов или их экстракцией корзинкой Дормиа; крупные конкременты могут быть фрагментированы внутри холедоха механическим литотриптером, разработаны также контактная ультразвуковая и лазерная литотрипсия. Механическая желтуха, и тем более холангит, делают ситуацию срочной, но не меняют стратегического решения. При выраженой и длительной желтухе и гнойном холангите целесообразно пролонгированное билиарное дренирование (ретроградное трансназальное или антеградное транспариетальное). Невозможность или неудача эндоскопического пособия определяют необходимость оперативной коррекции, суть которой в холедохолитотомии (вскрытии холедоха и экстракции конкрементов) и выполнении, обязательного при холангите наружного (дренирование холедоха Т-образным дренажем) или внутреннего (билиодигестивный анастомоз) дренирования. Консервативная программа включает гиперволемическую гемодилюцию и антибиотикотерапию; состояния крайней тяжести – септический шок, печеночная недостаточность – требуют проведения реанимационного пособия; возможно применение экстракорпоральных методов детоксикации. В последнее время получила клиническое применение методика экстракорпоральной литотрипсии при холедохолитиазе.