Дифференциальный диагноз

Основной задачей дифференциального диагноза при ЖКБ является определение того, что жалобы пациента связанны именно с проявлением желчнокаменной болезни, а не с каким-либо другим заболеванием, имеющим похожие клинические проявления. В противном случае лечение окажется не эффективным и пациент будет предъявлять прежние жалобы.

В связи с этим, помимо УЗИ брюшной полости, пациенту необходимо выполнять целый ряд дополнительных исследований, таких как: ЭГДС, колоноскопия, ЭКГ, рентгеноскопия грудной и брюшной полостей и т.д.

Дифференциальная диагностика проводится чаще всего со следующими заболеваниями:

1. Заболевания желчного пузыря:

• бескаменный холецистит;

• лямблиоз желчного пузыря, описторхоз, актиномикоз;

• холестероз желчного пузыря;

• аденомы и аденомикоз;

• рак желчного пузыря.

2. Заболевания других органов:

• хронический гепатит;

• хронический панкреатит;

• хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• рефлюкс-эзофагит;

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• правосторонняя почечная колика;

• опухоль правой половины толстой кишки.

Лечение

Лечение ЖКБ можно разделить на хирургическое и нехирургическое.

К нехирургическому относятся: лекарственное растворение желчных камней, экстрокорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Лекарственное растворение камней (холестериновых)

Для растворения применяются препараты хенодезоксихилевой и урсодезоксихолевой кислот (хенофальк, хенолол, хеносан, урсосан и др.), чаще используемые в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). Основным механизмом растворения камней препаратами хенодезоксихолевой кислоты является мицеллярное растворение, тогда как формирование жидкой кристаллической фазы играет важную роль при использовании препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Скорость растворения камней во многом зависит от содержания жирных кислот, отношения поверхности к объему конкрементов (поэтому мелкие камни растворяются быстрее) и от скорости опорожнения желчного пузыря.

Эффективной литолитическая терапия считается при полном растворении камней, что должно быть подтвержлено двумя последовательными УЗИ, проведенными с интервалом в один месяц.

При проведении данного вида лечения успех отмечается в 40-70% в сроки от 3 до 24 месяцев (в среднем 12 месяцев). Однако рецидивы возникают у 50% больных в течение 5-7 лет после растворения, у большинства – первые 2 года. Необходимо отметить длительность проводимого лечения и его высокую стоимость. Многие самостоятельно прекращают прием препаратов по разным причинам.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией с целью повышения эффективности последней.

Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передается на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. С целью повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется.

Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре.

Как и у любого другого метода, литотрипсия и лекарственное растворение камней имеют свои противопоказания (беременность во II и III триместре, различные коагулопатии и др.) и осложнения (острый холецистит, панкреатит и др.).

Достаточно узкие показания, наличие определенного числа осложнений и противопоказаний делают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии весьма ограниченным.

Нелишним будет подчеркнуть, что при нехирургическом лечении ЖКБ усилия специалистов оказываются направленными на устранение следствия заболевания, а не на его причину, к тому же успешное дробление не исключает повторного камнеобразования.

Хирургическое лечение ЖКБ заключается в удалении желчного пузыря – холецистэктомии.

Холецистэктомия является патогенетически обоснованным методом лечения при ЖКБ.

Показаниями к хирургическому лечению калькулезного холецистита считают безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, реальную вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

Оперативное вмешательство целесообразно выполнять на фоне профилактической антибактериальной терапии. Как правило, применяют однократное предоперационное введение антибиотика широкого спектра действия (абактал, амоксиклав, кефзол и т.д.).

В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1. традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;

2. видеолапароскопическая холецистэктомия;

3. «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых подреберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

К недостаткам метода относят:

- операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

- значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности – послеоперационных вентральных грыж;

- существенный косметический дефект;

- длительный период послеоперационной реабилитации.

К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

• малая травматичность;

• быстрая посленаркозная реабилитация больных;

• значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

• меньшая потребность в наркотических анальгетиках;

• сокращение периода восстановления трудоспособности;

• хороший косметический эффект;

• снижение числа послеоперационных осложнений и летальности.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ. Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости.

Реакция организма на пневмоперитонеум:

- тромботические осложнения – флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;

- ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;

- рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;

- нарушение портального кровотока.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа выполняется с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистеент» включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков-зеркал снабжен источником света. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного при помощи специального механизма, можно при длине разреза брюшной стенки 3-5 см., получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняют трансректально вертикально в правом подреберье отступя на 2-3 см от срединной линии. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружнюю и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы просто расслаивают.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и системы освещения – «открытая» лапароскопия. (Рис.4). При правильной установки операция технически не отличается от традиционной, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций и выполняется при любых формах ЖКБ и ее осложнений.