12

Лекция

Хирургические заболевания ободочной кишки

Профессор А.А.Овчинников

Кафедра факультетской хирургии № 2 ММА имени И.М.Сеченова

Заболевания толстой кишки находятся на третьем по частоте месте после заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Почему? Тому есть несколько причин:

1. Стресс (толстая кишка - стрессовый орган;

2. Малоподвижный образ жизни (дискинезия толстой кишки)

3. Неправильное питание (недостаток растительной клетчатки в рационе);

4. Бесконтрольное применение антибиотиков (дисбактериоз толстой кишки).

Патология толстой кишки долгое время была относительно мало изучена, так как кроме рентгеновского исследования (ирригографии) не было ни одного прямого метода исследования ободочной кишки. Положение изменилось после изобретения колонофиброскопа и внедрения в широкую клиническую практику нового современного метода исследования – колоноскопии.

Задача этой лекции – дать краткий обзор заболеваний ободочной кишки, требующих на каком то этапе хирургических методов диагностики или лечения.

Аномалии развития толстой кишки.

1. Незавершенный поворот кишечника (malrotatio) -атипичное расположение купола слепой кишки. Может иметь значение при поисках червеобразного отростка во время аппендэктомии;

2. Общая брыжейка толстой и тонкой кишок - заворот кишечника. Может потребовать срочного оперативного вмешательства в первые дни жизни ребёнка;

3. Удвоения толстой кишки: Формы удвоения: дивертикулярная, кистозная, трубчатая.

4. Мегаколон (гигантизм ободочной кишки). Вариант – мега-долихо-колон. Может быть врожденным и приобретенным (классификация института проктологии)

Врожденный

а. Первичный (идиопатический): мегадолихосигма, мегадолихоколон,

долихосигма, мегаректум;

б. Вторичный: Болезнь Гирсшпрунга, мегаколон при свищевых формах атрезии

заднего прохода и прямой кишки, врожденных стенозах прямой кишки;

Приобретенный

а. Первичный: Поражение узлов парасимпатического нервного сплетения при авитаминозе В1 и болезни Шагаса (американском трипаносомозе), расширение кишки при психогенном запоре, поражении ЦНС, эндокринных нарушениях, под влиянием медикаментов (при длительном приеме ганглиоблокаторов);

б. Вторичный: Расширение кишки при механическом препятствии её опорожнению в результате рубцов (воспаление или травма) или опухоли в дистальном отделе толстой кишки.

Болезнь Гирсшпрунга - врожденный вторичный мегаколон. Встречается один раз на 5 тысяч родов. В среднем по статистике в Москве каждые десять дней рождается один ребёнок с болезнью Гирсшпрунга. Гирсшпрунг - датский педиатр, описавший эту форму заболевания у детей. В основе болезни – наличие аганглионарной зоны (лишенной нервных ганглиев) в дистальных отделах ободочной кишки, обычно в области ректо-сигмоидной зоны (работы Свенсона, сороковые годы ХХ века). Лишенная нервных элементов толстая кишка теряет свою пропульсивную способность (способность к перистальтике) и скопляющееся в вышележащих отделах кишки кишечное содержимое растягивает кишку, превращая её в раздутый каловым содержимым мешок.

Основные признаки болезни Гирсшпрунга- хронические запоры, увеличение живота, каловая интоксинация и связанная с ней задержка роста. По степени клинических проявлений различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную клинические формы. Клиническая форма заболевания во многом зависит от протяженности аганглионарной зоны.

Основной метод лечения болезни Гирсшпрунга - хирургическая операция, показания к которой определяют на основании выраженности симптомов, т. е степени непроходимости толстой кишки. Цель предоперационной подготовки – нормализация электролитного баланса и др.параметров гомеостаза и очищение кишки сифонными клизмами. Важное правило – для клизмы нужно использовать слабо гипертонический раствор (1-2%) поваренной соли во избежание токсического шока, вызванного всасыванием изотонического раствора – обычной водопроводной воды. Принцип операции - резекция аганглионарной зоны и наложение анастомоза между выше- и нижележащими отрезками кишки. Брюшно-промежностная проктопластика по Свенсону или Дюамелю. Две хирургических бригады – со стороны брюшной полости (резекция и низведение оставшейся кишки) и со стороны промежности – наложение анастомоза, адекватного по размерам взрослому человеку (на вырост).

Дивертикулярная болезнь. Дивертикулы толстой кишки - частые находки при колоноскопии и ирригографии у пожилых людей, особенно, ведущих сидячий образ жизни. Основная причина дивертикулеза - дискоординация моторики толстой кишки и преобладание тонуса циркулярной мускулатуры. Это приводит к образованию в просвете кишке замкнутых полостей с повышенным внутрикишечным давлением, которое способствует образованию выпячиваний стенки в местах, потерявших упругость на фоне склеротического процесса.

Формы дивертикулов: полные (выпячиваются все слои кишечной стенки) и неполные (внутристеночные). Скопление каловых масс и развитие инфекции в просвете дивертикула приводит к появлению воспалительных осложнений - дивертикулиту, перидивертикулиту, периколиту. Образование выпячиваний в местах aa. perforance и аррозия сосуда в результате воспалительного процесса приводит к развитию кровотечения. Таким образом, непроходимость, абсцесс, свищ, перфорация, перитонит, кишечное кровотечение - основные осложнения дивертикулита, требующие хирургического лечения. Частота дивертикулеза и его осложнений увеличивается с возрастом пациентов.