Пропедевтика в терапии.
Наталья Степановна Панфилова.
Пропедевтика – это методика обследования.
Терапия=внутренние болезни.
Знаменитые терапевты: Пирогов, Зимницкий, Боткин, Тареев, Курлов, Нечипоренко, Виноградов, Строжевский, Лесников, Пастернацкий, Мудров.
Тема 1. Методика обследования пациента с заболеваниями системы дыхания.
Жалобы.
Главные:
«Что Вас беспокоит?»
Кашель
Лихорадка
Одышка
Боли в грудной клетке (обусловлены воспалением плевральной оболочки, т.е. она богата нервными окончаниями, а так же при травмах)
Дополнительные: слабость, нарушение сна, аппетита
Анамнез морби (анамнез заболевания)
Главное – хронологическая последовательность развития симптомов. Симптомы постепенно появляются и развиваются.
Провоцирующие факторы:
Основной – переохлаждение, снижается общий (это комплекс факторов, которые обеспечивают генерализованную защиту внутренней среды организма от чужеродных антигенов) и местный иммунитет (местный - бактерицидные свойства эпителия трахеи и бронхов)
Курение – смолы проникают в альвеолы. ХОБЛ. Обструкция – закупорка.
Проф. вредности.
Аллергические реакции.
Анамнез вите (анамнез жизни)
Какие болезни, операции и травмы перенесены. Генетика.
Общий осмотр – объективное обследование.
Параметры:
Состояние сознания
Положение
Цвет кожных покровов
Рост, вес
Отёки
Деформация опорно-двигательного аппарата (суставы)
Пальпация лимфатических узлов.
Осмотр грудной клетки
Астеник, нормостеник, гиперстеник
Межрёберные промежутки
Участие в акте дыхания, симметричность участия
Пальпация.
Голосовое дрожание – звук, который образовался при прохождении воздуха через голосовую щель и проводится по просвету бронхов на поверхность грудной клетки. Туберкулёзная каверна усиливает дрожание, плеврит ослабляет.
Определение зоны кожной гиперестезии по Захарьину-Геду (определенные области кожи, в которых при заболевании внутренних органов появляются отраженные боли и повышенная чувствительность (гиперестезия))
Перкуссия
Топографическая и сравнительная (см учебник)
При перкуссии различают три основных вида получаемого звука: 1) легочный звук (ясный) — громкий, длительный, низкий; 2) бедренный (тупой, печеночный) —тихий, короткий, высокий; 3) тимпанический' (барабанный, желудочно-кишечный) — громкий, длительный, может быть низким и высоким.
Коробочный звук — это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.
Аускультация.
Везикулярное дыхание – колебания стенок альвеол, как «ф», соотношение вдоха и выдоха 3:1. Выслушивается на вдохе.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания – у лиц с толстой грудной клеткой, за счёт подкожно-жировой клетчатки (полные) или развитых мышц (спортсмены).
Физиологическое усиление везикулярного дыхания – у лиц с тонкой грудной клеткой
У грудных детей – пуэрильное.
Жёсткое дыхание – вдох=выдоху. У курильщиков, заболевания органов дыхания, у стариков.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания – это пневмония. Внутри альвеол экссудат (плазма пропотевает в просвет сосудов).
Бронхиальное дыхание – дыхание в просвете бронхов. Физиологически выслушивается как «х» в ярёмной ямки и сзади на уровне 3-4 грудных позвонков, в месте бифуркации трахеи.
Чем крупнее калибр бронхов – тем выраженнее бронхиальное дыхание
Патологическое бронхиальное дыхание – это каверна, абсцесс в стадии опорожнения. При аускультации над каверной или абсцессе в стадии опорожнения - бронхиальное дыхание.
Ателектаз –спадение лёгкого.
Сухие хрипы – образуются в бронхах как ощущение свиста. В стадии вдоха и выдоха, преимущественно на выдохе (обструкция бронхов)
Влажные хрипы – образуются в бронхах при прохождении воздуха через жидкий секрет по типу чайных пузырьков (лопание), в фазу вдоха и выдоха, преимущественно на вдохе. Крупные, средние и мелкопузырчатые.
Крепитация – образуется в альвеолах (разлипание стенок альвеол на высоте вдоха). Стенки альвеол не раскрываются, а разлипаются. Звук – «шуршание волос над ухом»
Отличие влажных хрипов от крепитации:
- место образования
- после покашливания влажные хрипы уменьшаются, а крепитация не изменяются
Шум, трение плевры – это трение листков плевры друг об друга – «хруст снега под ногами», выслушивается в фазы вдоха и выдоха, усиливается при надавливается фонендоскопа на грудную клетку.
Инструментальные и лабораторные методы.
Рентген – на 90% имеет решающее значение. Томография, бронхоскопия, ЯМР. ОАК, ОАМ.
Синдромы.
Синдром очаговой инфильтрации (уплотнения), экссудат в альвеолах. Воспаление одного или двух сегментов.
http://tuberkulez-forever.com/?page_id=994
На примере пневмонии.
Жалобы: кашель, температура, одышка.
Общий осмотр: симптомы интоксикации (потливость, блеск глаз, гиперемия щёк, бледность носогубного треугольника)
Осмотр грудной клетки: поражённая сторона отстаёт в акте дыхания
Пальпация: голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупление звука.
Аускультация: дыхание везикулярное или жёсткое ослабленное.
Rn – участок затемнения с нечёткими контурами.
Синдром массивной инфильтрации (воспаление долей или всего лёгкого).
Жалобы: то же самое, в бОльшей степени
Общий осмотр : то же самое, в бОльшей степени.
Осмотр грудной клетки : поражённая сторона отстаёт в акте дыхания
Пальпация : голосовое дрожание усилено
Перкуссия: перкуторный звук тупой
Аускультация:
1.В начальной стадии (экссудат только начал поступать/пропотевать в просвет альвеол) – дыхание везикулярное или жёсткое ослабленное, крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы.
2. Стадия разгара (альвеолы полностью заполнены экссудатом, не дышат) – дыхание бронхиальное.
3. Стадия разрешения (выздоровления) – экссудат начинает рассасываться – альвеолы частично имеют воздушность. Аналогично 1 стадии.
Rn : участок затемнения с чёткими контурами (доля имеет чёткие границы)
Синдром жидкости в плевральной полости. Экссудат в плевральной полости.
Жалобы: одышка, лихорадка.
Общий осмотр: симптомы интоксикации
Осмотр грудной клетки: поражённая сторона отстаёт в акте дыхания
Пальпация: голосовое дрожание резко ослаблено.
Перкуссия: звук тупой (косая линия, по которой имеется притупление перкуторного звука, называется Дамуазо.)
Линия Дамуазо:
Аускультация: в зоне поражения дыхание отсутствует.
Перкуссия: над ателектазом дыхание бронхиальное
Rn: затемнение над косой границей (междолевые борозды косые).
Общая информация (много рентгенограмм) : http://www.radiomed.ru/publications/ogk-plievrit-porazhieniie-plievry-pri-tubierkuliezie-orghanov-dykhaniia
выпот небольшого объёма в правую
плевральную полость
Синдром бронхоспазма, или обструкции.
Причины: отёк слизистого слоя бронха, вязкая мокрота, спазм гладкомышечных клеток.
Жалобы: экспираторная одышка.
Общий осмотр: положение ортопноэ (сидя, наклонясь вперёд)
Осмотр грудной клетки: грудная клетка расширяется в размере (т.к. в этот момент закупорка - воздух не выходит - альвеолы раздуваются=острая эмфизема)
Эмфизема - альвеолы, из которых состоит легочная ткань, перерастягиваются и теряют способность к достаточному сокращению, вследствие чего нарушается поступление кислорода в кровь и выведение из нее углекислого газа. Это приводит к дыхательной недостаточности.
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено (из-за эмфиземы)
Перкуссия-коробочно-тимпанический.
Аускультация: дыхание жёсткое, сухие хрипы по всем полям.
Rn: повышенная воздушность, опущение диафрагмы, увеличение верхушек лёгких.
Синдром пневмоторакса. Наличие воздуха в плевральной полости.
Жалобы: одышка. Воздух механически давит на лёгкое, оно спадается.
Общий осмотр: положение ортопноэ, одышка видна на глаз
Осмотр грудной клетки: поражённая сторона отстаёт в акте дыхания
Пальпация: голосовое дрожание отсутствует
Перкуссия: звук тимпанический
Аускультация: отсутствует дыхание
Rn: тень спавшегося лёгкого
Синдром полости в лёгком.
На примере абсцесса.
Жалобы: выраженный синдром интоксикации, одышка, кашель с гнойной мокротой.
Об осмотр: как при синдроме массивной инфильтрации
Осмотр грудной клетки: поражённая сторона отстаёт в акте дыхания
Пальпация: если полость заполнена – голосовое дрожание ослаблено, если опорожнена (в просвет бронхов) – усилено.
Перкуссия: звук тупой, если полость заполнена, темпонический – если опорожнена.
Аускультация: если полость заполнена – жёсткое, ослабленное, если опорожнена – бронхиальное
Если полость >6 см в диаметре, то бронхиальное дыхание называется амфорическое.
Rn: полость с горизонтальным уровнем жидкости (на рентгенограмме несколько)
