Варианты гипербилирубинемии новорожденных

и принципы их лечения (цит. по 16)

Варианты гипербилирубинемии	Принципы терапии
Физиологическая желтуха	Терапия не требуется, соблюдение питьевого режима
Желтуха недоношенных	Фототерапия, соблюдение питьевого режима, энтеросорбенты
Конъюгационная гипербилирубинемия при других заболеваниях	Лечение основного заболевания, фототерапия, соблюдение питьевого режима, энтеросорбенты
Наследственные ферментопатии, ответственные за конъюгацию НБ	Фототерапия, холестирамин, фенобарбитал
Коньюгационные желтухи при гипотиреозе, галактоземии, пилоростенозе	Соблюдение питьевого режима, холестирамин, фенобарбитал, энтеросорбенты
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного	Замекное переливание крови, фототерапия, энтеросорбенты, соблюдение питьевого режима
Гемолитическая анемия плода и новорожденного другой этиологии (талассемия, серповидно -клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и др.)	Соблюдение питьевого режима, по показаниям — фототерапия, лечение анемического синдрома, при серповидно-клеточной анемии — инфузионная терапия и гепарин
Врожденный гепатит	Гепатопротекторы (эссенциале), желчегонные препараты, в некоторых случаях преднизолон (внутрь в дозе 1 —5 мг/кг/сут), специфическая терапия
Наследственные ферментопатии, ответственные за процессы глюкоронизации (синдромы Дубина — Джонсона и Ротора)	Холестирамин
Атрезия желчных ходов и другие врожденные пороки развития	Хирургическое лечение
Холестаз	Желчегонные препараты

Задержка внутриутробного развития

Физическое развитие является одним из основных критериев здоровья плода и новорожденного, т.к. отражает его основную биологическую функцию, причём рост является количественной характеристикой, а развитие - качественной, заключающейся в изменении функциональной активности организма, его биологическом созревании. Масса тела новорожденного используется в качестве доступной, объективной, воспроизводимой и сопоставимой характеристики, отражающей итог внутриутробного развития плода, а также ближайший и отдаленный прогноз для ребенка. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, о малой массе тела при рождении говорят при ее значении менее 2500г. Следует отметить, что указанный критерий носит условный характер и призван привлечь внимание к той части новорожденных, которые относятся к группе высокого риска развития патологических состояний, связанных с нарушением естественных процессов внутриутробного развития.

Доношенные дети, родившиеся с патологически обусловленной малой массой тела (ММТ), представляют собой гетерогенную группу, объединенными общими проявлениями задержки внутриутробного развития и связанными с ней признаками морфофункциональной незрелости.

В качестве условной популяционной нормы массы тела чаще всего предлагают диапазон от 10 до 90 перцентиля, следовательно, констатация ЗВУР возможна при значении массы тела - менее 10% перцентиля для соответствующего срока гестации и (или) отставании морфологического индекса зрелости (Дж. Боллард с соавт., 1979) на 2 и более недели от истинного срока гестации.

Выделяют три степени тяжести ЗУВР:

I степень (легкая) - снижение массы тела на 2 и более сигмы по

сравнению с соответствующей гестауионному возрасту при нормальной или умеренно сниженной длине, размеры головы не выходят за пределы m-2s (сигмы).

II степень (средняя) - диагностируется на основании снижения и

массы и длины тела на 2-3 сигмы по сравнению с гестационным возрастом. У 75% этих пациентов отмечается уменьшение размеров головы.

III степень (тяжелая) - значительное уменьшение всех параметров физического развития, особенно длины тела (более 3 сигм).

Выделяют несколько вариантов ЗВУР (в зависимости от значения массы тела и массо-ростового, пондерального индекса) - диспропорциональный (асимметричный), пропорциональный (симметричный) и смешанный (2), а также - гипотрофический (при значении массы тела менее 10 перцентиля, а длины тела более 10 перцентиля для срока гестации), гипопластический (когда значения и массы и длины тела менее 10 перцентиля) и диспластический, сопряженный с врожденными аномалиями и пороками развития.

Считают, что антенатальный стресс, лежащий в основе рождения ребенка с ММТ, не может не отразится на морфологической и функциональной характеристике органов и систем, претерпевающих интенсивный рост и ремоделирование на всех этапах онтогенеза. Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменить структуру тела, нарушить метаболическую стабильность, снизить уровень адаптационных возможностей организма, опосредуемых главным образом, через деятельность нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой систем организма.

У детей, родившихся с ММТ и ЗВУР, в 2 раза чаще, чем у здоровых, встречаются хромосомные аберрации, врожденные пороки развития, у них наблюдается отставание в физическом развитии в течение последующих периодов детства, достоверно чаще отмечались эндокринопатии. Доказана связь ММТ при рождении и ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже у взрослых артериальной гипертензией, ИБС, сахарного диабета.

По данным литературы у 2 из 3 новорожденных со ЗВУР имеется пренатальная гипотрофия. Перинатальная смертность в группе детей с ММТ в 3-5 раз выше, чем средняя региональная.

Альтерации постнаталъного периода, особенно периода адаптации, могут накладываться и суммироваться с альтерациями внутриутробного генеза. Быстрорастущий организм новорожденного более всего чувствителен к алиментарному дефициту, который ведет к перманентным эффектам расстройства питания, в том числе снижению общего числа клеток, нарушению структуры клеток и изменению гормональных соотношений. Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость проблемы детей с ММТ при рождении, особый интерес представляет изыскание эффективных и безопасных методов медикаментозной коррекции метаболических нарушений и расстройств питания на фоне ММТ.

Исследования последних лет показали хороший анаболический эффект препарата левокарнитина («Элькара») в педиатрической практике. Патогенетическим основанием назначения препарата является развитие «функциональной» карнитиновой недостаточности в отдельные периоды онтогенеза, в том числе у новорожденных с ММТ.

Под нашим наблюдением находились 27 новорожденных в возрасте от 4 до 29 дней жизни, родившихся на сроках гестации 38—40 недель с малой массой тела (пренатальной гипотрофией и ЗВУР), находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных Городского перинатального центра г.Волгограда (рук. В.П.Петренко). Средний возраст матерей составил 24,7±4,9 лет.

У большинства матерей беременность наступала на фоне социально-биологической, экстрагенитальной, акушерско-гинекологической патологии и протекала с различными осложнениями, что повышало риск развития ЗВУР плода, особенно при сочетании нескольких факторов. У 89% женщин беременность протекала на фоне анемии, у 74% матерей отмечались хронические гинекологические заболевания (эрозии шейки матки, кольпиты, эндометриты, сальпингоофориты), у 52% - неблагоприятный исход предшествующих беременностей (выкидыши, мертворождения, неразвивающаяся беременность). Нередко во время беременности отмечались угроза прерывания, затянувшиеся гестозы, мало- и многоводие, обострение хронической урогенитальной патологии, преждевременная отслойка плаценты, в послеродовом периоде -инфекционные осложнения. Половина матерей имели низкий социально-экономический и образовательный уровень, 37% курили во время беременности, у 1/3 отмечалась гипогалактия.

Подавляющее число детей родились в состоянии интранатальной асфиксии. Все обследованные новорожденные имели клинические и неврологические симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии с преобладанием синдрома угнетения, вялым сосательным рефлексом, мышечной гипотонией и гипорефлексией. У 1/3 новорожденных отмечен синдром срыгивания и рвоты в первые недели жизни.

Диагноз ЗВУР устанавливался на основании совокупности массо-ростовых, морфологических критериев и оценки нейромышечной зрелости при рождении. Гипотрофический тип ЗВУР выявлен у 56% новорожденных, гипопластический у 41%, диспластический у 3,7%. Все дети наряду со ЗВУР имели клинику пренатальной гипотрофии.

Установлен факт частичного голодания на фоне гипогалактии матери у 6 детей (22%), 1/3 детей имели показания к переводу на смешанное или искусственное вскармливание. У 2 детей (7,4%) имели место вторичная гипогликемия.

Известно, что нутртивный и гормональный статус матери, равно как иные факторы микросоциальной среды, могут оказывать стойкое воздействие на потомство, особенно в критические периоды развития.

Состояние большинства новорожденных на момент поступления в отделение расценивалось как среднетяжелое за счет симптомов поражения нервной системы и (или) интоксикации. Основным клиническим диагнозом были «перинатальное поражения нервной системы» с синдромами угнетения (44%), миотоническим (19%), вегетативно-висци-ральных нарушений (30%), двигательных расстройств (7%) и «гипербилирубинемии новорожденных»; а в качестве сопутствующей патологии - ЗВУР и пренатальная гипотрофия.

Все дети получали комплексную терапию основного заболевания, включавшую парентеральное введение растворов 10% глюкозы, рибоксина, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, пирацетама; энтерального приема витаминов В2, В6, Е, липоевой кислоты, метионина, пищеварительных ферментов, эубиотиков, а также - курсы общего массажа и ЛФК.

У новорожденных, получавших «Элькар» в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг в 2-3 приема курсом от 21 до 28 дней в составе комплексной терапии, отмечен отчетливый анаболический эффект препарата. Так среднесуточная прибавка массы тела у этих детей была достоверно выше соответствующих значений в группе контроля уже на второй неделе от начала лечения «Элькаром». Удовлетворительная прибавка массы тела за первый месяц жизни у новорожденных, получавших «Элькар», позволила большинству из них выйти из состояния гипотрофии, в то время как в группе контроля только 3 (30%) детей вышли из состояния гипотрофии к моменту окончания курса лечения.

Корреляционный анализ показал отсутствие зависимости анаболического эффекта препарата (среднесуточных прибавок массы тела, КУБ) от пола, возраста ребенка, возраста матери, массы и длины тела ребенка при рождении.

В результате проведенного исследования нами получен эффект повышения коэффициента усвоения белка (КУБ) на фоне лечения «Элькаром». Эти данные соответствуют литературным, отмечающим хороший анаболический эффект карнитина и улучшение усвоения белка у детей с различной патологией.

Уровень общего белка сыворотки крови у детей, получавших «Элькар» достоверно повышался уже на 2-й неделе от начала терапии, по сравнению с группой контроля. Убедительных данных за модулирующий эффект препарата в отношении показателей протеинограммы в процессе нашего исследования не получено. У большинства детей выявлялась диспротеинемия в виде гипоальбуминемии, повышении а2 и b фракций глобулинов.

Исходные показатели гемоглобина в обеих исследуемых группах были ниже возрастных региональных и достоверно не отличались у детей 1-й и 2-й групп. На фоне лечения «Элькаром» у детей 1-й группы на 3-й неделе терапии уровень гемоглобина примерно соответствовал регионарным показателя для соответствующего возраста, в то время как, в группе контроля уровень гемоглобина был значительно ниже их. У 4 (40%) детей контрольной группы выявлена ранняя анемия новорожденных, а у детей, получавших «Элькар», анемия не обнаружена ни у одного ребенка.

Достоверных изменений величин гликемии, холестерина сыворотки крови у обследуемых новорожденных не выявлено.

Необходимо отметить хорошую переносимость препарата у всех пациентов, включенных в исследование, полное отсутствие побочных эффектов и нежелательных реакций Препарат удобен для использования в неонатологической практике.

Таким образом, препарат «Элькар» способствует повышению суточных прибавок массы тела, улучшению усвоения пищевого белка и повышению уровня сывороточного белка. На фоне лечения препаратом «Элькар» ни у одного ребенка не развилась ранняя анемия новорожденных, а уровень гемоглобина был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Клинические исследования, проведенные для оценки эффективности и безопасности препарата Элькар в неонатологической практике, показали положительные результаты и отсутствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать препарат для применения у новорожденных с ММТ при рождении.

Схема 1.

ПЕРВЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЕННОГО

Фамилия, имя ребенка Мальчик/девочка

Возраст______дней.

Дата рождения.

Дата выписки из родильного дома (если выписка задержана, указать причину).

Дата выполнения патронажа.

Возраст матери, отца.

Брак первый/повторный; регистрирован/не регистрирован.

Социально-бытовая характеристика семьи - хорошая, удовлетворительная, ребенок: желанный/нет.

Отметить, были ли нарушения режима жизни и питания во время беременности.

Профессиональные вредности отца, матери; вредные привычки матери, отца (курение, прием алкоголя, наркотиков).

Хроническая соматическая патология матери (диагностированная до беременности) - пороки сердца, ревматизм, гипертоническая болезнь, заболевания легких, хронический бронхит, пневмония, болезни почек, хронический нефрит и пиелонефрит, хронический цистит, хронический гастрит, гас гродуоденит, хронический холецистит, колит, энтероколит, ожирение, патология щитовидной железы, сахарный диабет, воспалительные заболевания носоглотки - хронический синусит, тонзилит, множественный несанированный кариес и пр.

Соматическая патология (выявленная в течение настоящей беременности). Хроническая патология гениталий.

Акушерский анамнез (срок взятия на учет, порядковый номер настоящей беременности, исходы предыдущих беременностей, сведения о детях)

Течение настоящей беременности (угроза выкидыша, на каком сроке, токсикоз I/II половины беременности, в чем проявлялся, иммунологический конфликт по АВО и резус-фактору, болела ли гриппом, ОРЗ, бактериальными инфекциями, герпесом во время беременности, на каком сроке, контакты с краснухой, на каком сроке, прием лекарств во время беременности, каких и на каком сроке; обследование на токсопламоз, кандидоз, многоводие, прочая патология).

Масса тела женщины (до беременности и перед радами - прибавка за беременность).

Срок беременности, на котором произошли роды (в неделях).

Характеристика родового акта (общая продолжительность родов, длительность безводного периода, длительность потужного периода, течение послеродового периода, размеры кровопотери, стимуляция родового акта, наркоз, медикаментозный сон, оказывались ли пособия в родах, оперативное вмешательство и т. д.).

Течение послеродового периода.

Характеристика новорожденного (оценка по Апгар сразу при рождении и через 5 минут, проявления родовой травмы и асфиксии; реанимационные мероприятия, антропометрия при рождении - длина, масса, о. груди, о. головы, соответствие массы длине; максимальная убыль массы - на какой день жизни, на какой день жизни восстановил массу тела, с какой массой выписан из роддома; на какой день отпал пуповинный остаток, состояние пуповичной ранки при выписке из родильного дома)

Вскармливание новорожденного (когда первый раз приложен к груди, как взял грудь, если не прикладывался или приложен поздно - указать причину, сколько высасывал из груди за раз и за сутки к моменту выписки, чем и в каком объеме докармливался, достаточна ли лактация у матери).

Состояние ребенка в детском отделении родильного дома. Заключение неонатолога при выписке из роддома. Группа крови матери и ребенка. Вакцинация против туберкулеза (дата, доза, серия вакцины).

Объективный статус новорожденного (общее состояние, стигмы дизэмбрио-генеза, рефлексы новорожденного, состояние мышечного тонуса, дыхательной активности, ее равномерность, характеристика черепных нервов, состояние зрения и слуха, питание - клинически, кожа, состояние пупочной ранки, слизистые, лимфатическая система, костная система - состояние черепных швов, родничков, разведение бедер, мышечная система, сердечно-сосудистая система, ЧСС, дыхательная система, ЧД, органы брюшной полости - печень, селезенка, состояние наружных гениталий, физиологические отправления - стул и мочеиспускание)

Состояние здоровья матери (осмотр молочных желез, характера лохий).

Готовность к приему новорожденного (чистота комнаты/квартиры, выделен ли уголок для ребенка, есть ли кроватка, приготовлены ли пеленки, одежда, предметы ухода, литература по уходу и воспитанию ребенка)