Етіопатогенез

Пухлини щитовидної залози слід розглядати як дисгормональні. Вони виникають на фоні гальмування функції щитовидної залози, зумовленого йодною недостатністю, антитереоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Проліферацію епітелію щитовидної залози стимулюють тиреотропні гормони гіпофізу, ріст пухлини прискорюється деякими канцерогенами.

За останні два десятиріччя отримано принципово нові дані про будову щитовидної залози, які потребують перегляду багатьох важливих аспектів в проблемі раку цієї локалізації. Щитовидна залоза розглядається як орган, в якому багатограна функціональна діяльність структурно поділена між різними групами клітин. Це фолікулярні, або А-клітини, які мають пряме відношення до продукції тироксину; це клітини Гюртля-Ашкіназі, або В-клітини, не є дистрофічними, як вважалось раніше, а характеризуються високою метаболічною активністю: їх фунція пов’язана з накопиченням біогенних моноамінів, зокрема серотоніну; це парафолікулярні, або С-клітини, які забезпечують синтез кальцитоніна-гормона, регулюючого рівень кальцію в крові і клітинах.

Класифікація

Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини щитовидної залози. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляється аденома: фолікулярна, папілярна, трабекулярна, солідна. Клінічно аденома проявляє себе поодиноким вузлом різної щільності, з гладкою поверхнею, чіткими контурами і достатньою рухомістю. Перебіг пухлини частіше безсимптомний, ріст повільний, інколи спостерігаються ознаки тиреотоксикозу.

До неепітеліальних доброякісних пухлин щитовидної залози відносяться фіброма, гемангіома, лейоміома, тератома, хомодектома та інші.

До злоякісних пухлин щитовидної залози належить рак і саркома.

Розрізняють диференційовані і недиференційовані раки. До перших належать фолікулярна та папілярна аденокарцинома, до других – недиференційований рак. Перелічені пухлини можуть розвиватись як з А-клітин (фолікулярні клітини), так і з В-клітин (клітини Гюртля-Ашкіназі). Медулярний рак займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими раками щитовидної залози і розвивається з С-клітин. Ця пухлина гормонально активна, здатна виробляти кальцитонін, має тенденцію до прогресуючого росту і швидкого регіонарного метастазування.

Класифікація раку щитовидної залози за стадіями тnm

Т₀ – первинна пухлина не визначається

Т₁ – пухлина до 1 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитовидної залози

Т₂ – пухлина до 4 см у найбільшому вимірі, обмежена тканиною щитовидної залози

Т₃ – пухлина понад 4 см, обмежена тканиною щитовидної залози

Т₄ – пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитовидної залози

N₀ – регіонарні лімфатичні вузли не уражені

N₁ – рухомі метастази в гомолатеральні лімфатичні вузли шиї

N₂ – рухомі метастази в протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї

N₃ – нерухомі метастази в лімфатичні вузли

М₀ – немає віддалених метастазів

М₁ – наявні віддалені метастази

І стадія – Т₁N₀М₀;

ІІ стадія – Т₂N₀М₀;

ІІІ стадія – Т_3-4N_0-1М₀;

ІV стадія – будь-яке Т і N при М₁.

Клініка. Клінічний перебіг раку щитовидної залози в значній мірі залежить від диференціації пухлини. Високодиференційований рак, який виникає з А- і В-клітин щитовидної залози, включає в себе, як вже було сказано, два гістологічні типи: фолікулярний та папілярний. Він складає до 80 % всіх злоякісних пухлин щитовидної залози, характеризується торпідним перебігом і порівняно сприятливим прогнозом. Найчастіше трапляється папілярна адено-карцинома (у 70 % хворих на диференційований рак щитовидної залози). Для папілярного раку характерне місцеве поширення процесу і метастазування в регіонарні лімфатичні вузли на шиї і передньоверхньому середостінні.

Фолікулярний рак зустрічається значно рідше, ніж папілярний, відзначається гематогенним метастазуванням у віддалені органи.

Недиференційований рак складає 8-12 % від усіх злоякісних пухлин щитовидної залози, характеризується активним метастазуванням, дуже швидким місцевим поширенням і несприятливим прогнозом: хворі помирають протягом року з моменту захворювання.

Клінічна картина раку щитовидної залози в початкових стадіях бідна на симптоми. Основний місцевий симптом – збільшення залози або поява в ній ущільнення чи вузла. Однією з основних ознак, що відображають біологічний потенціал агресивності пухлини, є характер її росту. Одні вузли мають пальпаторно чіткі межі, гладеньку поверхню, що свідчить про обмежений, повільний ріст, другі – неправильну форму. Нечіткі контури, які характерні для інфільтративного росту. При бурному темпі росту пухлини хворі, як правило, гинуть незалежно від методу лікування. Для клініцистів важливим залишається питання про можливість переходу різних форм зобу та аденоми в рак. За даними різних авторів, переродження вузлового зобу спостерігається у 3-22 % випадків, вірогідність переродження множинних вузлів складає 3-8 %, виникнення раку на фоні токсичного зобу можливе у 0,4-2,5 % випадків. До клінічних ознак, що вказують на можливість злоякісної трансформації в щитовидній залозі, відносять прискорений ріст вузла впродовж останніх 6 міс і ущільнення його консистенції.

Для раку щитовидної залози характерне існування так званої прихованої або аберантної форми. За даними А.І.Пачеса (1983), прихований рак щитовидної залози складає 24,6 % від усіх випадків раку цього органу. До прихованого раку відносяться пухлини від мікроскопічних розмірів до 1,5 см в діаметрі, які клінічно не визначаються. Першим видимим проявом захворювання є метастатичне ураження лімфатичних вузлів шиї, рідше – наявність віддалених метастазів. Інколи прихований рак виявляється випадково при видаленні зобу в результаті пошарового мікроскопічного дослідження видаленої залози. Особливістю даної пухлини є тривале існування метастазів в лімфатичних вузлах шиї, які нерідко досягають великих розмірів, в той час як первинна пухлина клінічно не визначається.

За літературними данними, додаткові щитовидні залози виявляються по середній лінії шиї, в ділянці кореня язика, в середостінні і дуже рідко – на боковій поверхні шиї. Розвиток раку в дистопованих бокових щитовидних залозах спостерігається рідко, а невеликий прихований рак щитовидної залози зустрічається досить часто. Тому практично всі пухлинні вузли на боковій поверхні шиї, що мають структуру щитовидної залози, слід розглядати як метастатичні. Це має суттєве значення при визначенні лікувальної тактики. Внаслідок помилкового трактування суті хвороби допускається невірний підхід в лікуванні: видалення вузлів на шиї, спостереження за щитовидною залозою і т.п.