Проведите общий осмотр больного:

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ: ясное, ступор, сопор, кома. Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний (прогрессирующая анемия, лейкозы)

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ, ВЕС, РОСТ. При некоторых заболеваниях крови отмечается снижение веса, похудание.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА повышается при анемиях, лейкозах.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК. окраска:

- бледная вследствие снижения числа эритроцитов и гемоглобина при синдроме анемии;

- бледная с зеленоватым оттенком при раннем хлорозе;

- бледная с желтушным оттенком (восковидная) при B12 - дефицитной анемии;

- желтушная (лимонно-желтая) при гемолитических анемиях, вследствие распада гемоглобина и повышения уровня непрямого билирубина;

- землисто-серый оттенок при хроническом лейкозе;

- вишнево-красный при истинной полицитемии (эритремии) вследствие увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

влажность кожи при железодефицитных анемиях вследствие трофических нарушений снижается (наблюдается сухость и шелушение кожных покровов).

Кровоизлияния При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы - от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый, пока они постепенно не исчезнут. Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют.

ОСМОТР ПРИДАТКОВ КОЖИ. При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность, ломкость, позже они становятся вогнутыми (койлонихии).

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА. Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно, для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при В12 -дефицитной анемии.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. При осмотре иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже в других местах. Это может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома) туберкулезе, метастазах в лимфатические узлы злокачественных опухолей.

При пальпации лимфоузлов следует соблюдать следующую последовательность: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом следует обратить внимание на величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями:

- при лимфолейкозе наблюдается системное, множественное поражение лимфатических узлов. Они эластически-тестоватой консистенции, расплывчаты, так что создается впечатление отечности вокруг них, безболезненны, не спаяны между собой и кожей;

- при большинстве других заболеваний: гематосаркомах (лимфосаркоме, лимфогранулематозе), туберкулезном лимфадените лимфоузлы всегда плотные, а при воспалении еще и болезненные;

- для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре;

- при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами;

- при лимфадените, местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока, наблюдаются гладкие, эластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление в них;

- при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов, например, "Вирховская" железа выявляется в левой надключичной области при метастазах рака желудка, увеличение подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы и др.

КОСТНАЯ СИСТЕМА. Пальпация плоских костей и эпифизов трубчатых костей, а также постукивание по ним может быть болезненно при лейкозе, эритремии, синдроме анемии (В12-дефицитной анемии, гемолитических анемиях), вследствие гиперплазии костного мозга.

Проведите исследование органов дыхания:

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

- конфигурация грудной клетки;

- тип, ритм, глубина, частота дыхательных движений;

- окружность грудной клетки.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

- болезненность;

- резистентность;

- голосовое дрожание.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ:

- сравнительная;

- топографическая:

> высота стояния верхушек;

> нижняя граница легких по 3-ем топографическим линиям (срединно-ключичная, средняя подмышечная, лопаточная);

> подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ:

Органы дыхания в патологический процесс вовлекаются вследствие возникновения лимфоидной или миелоидной инфильтрации в легких и плевре при хронических лейкозах, а также вследствие развития острой пневмонии на фоне сниженной резистентности при многих заболеваниях крови.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

- верхушечный толчок;

- сердечный толчок;

- пульсация в области шеи;

- симптом "кошачьего мурлыканья".

Вследствие развития анемии может наблюдаться смешение верхушечного толчка кнаружи (дилятация левого желудочка). Появляется резкая пульсация сонных артерий.

ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

- границы относительной сердечной тупости;

- границы абсолютной сердечной тупости;

- поперечник сердца;

- ширина сосудистого пучка;

- конфигурация сердца.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ:

- при синдроме анемии, вследствие компенсаторной тахикардии и уменьшения кровенаполнения желудочков, тоны сердца становятся усиленными и только при развитии выраженных дистрофических изменений в сердечной мышце тоны могут стать глухими;

- появляется функциональный систолический шум во всех точках аускультации, который объясняется снижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока;

- при тяжелой анемии может выслушиваться "шум волчка" на яремных венах, возникновение которого связано с теми же причинами. Он лучше слышен на правой яремной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА:

Пульс частый, малый.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ:

Может быть несколько снижено.

Проведите исследование органов пищеварения:

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ:

Осмотр ротовой полости играет важную роль в диагностике заболеваний крови:

- ярко-красный, блестящий, гладкий (из-за резкой атрофии сосочков), "лакированный" с участками воспаления по краям и на кончике языка, нередко с афтозными высыпаниями и трещинами. Такой язык можно выявить у больных с B12-дефицитной анемией. Этот признак называется "хантеровский" глоссит;

- быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) - частый признак, встречающийся у больных железодефицитной анемией;

- некротически-язвенные поражения слизистой оболочки полоста рта, зева, миндалин выявляются при остром лейкозе и агранулоцитозе.

ОСМОТР ЖИВОТА:

Позволяет выявить выбухание в левом и в правом подреберьях, особенно характерное для больных хроническим миелолейкозом, и объясняемое значительным увеличением селезенки и печени.

ПРОВЕДИТЕ ПЕРКУССИЮ И ПАЛЬПАЦИЮ ПЕЧЕНИ:

- определите границы и размеры печени по Курлову;

- проведите пальпацию печени и дайте характеристику пальпируемому

органу.

Увеличение печени наблюдается при лейкозах и связано с разрастанием в ней миелоидной и лимфоидной ткани. При B12 - дефицитной анемии и гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией ретикулоэндотелия и с разрушением эритроцитов.

ПРОВЕДИТЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря при

гемолитических анемиях.

ПРОВЕДИТЕ ПЕРКУССИЮ И ПАЛЬПАЦИЮ СЕЛЕЗЕНКИ Наличие увеличенной селезенки наблюдается:

- при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, В12-дефицитная анемия, тромбоцитопеническая пурпура). Значительное увеличение селезенки называется спленомегалия. Наиболее выраженная спленомегалия наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, при котором селезенка нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз;

- при острых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, сепсис и др.);

- при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, малярия);

- при циррозе печени;

- при тромбозе и сдавлении селезеночной вены.