Острый промиелоцитарный лейкоз.

Эта форма лейкоза выделена как самостоятельная в 1957 г.. из-за внешнего сходства опухолевых клеток с промиелоцитами. Осо­бенность острого промиелоцитарного лейкоза - выраженность ге­моррагического синдрома, который может несколько месяцев пред­шествовать клинической картине лейкоза; симптомы интоксикации, слабость, потливость нарастают медленно. Бластных клеток в кост­ном мозге 75-85%, инфильтрация трубчатых костей бластами неред­ко отсутствует, увеличения лимфоузлов не бывает, редки увеличива­ется печень и селезенка, картина крови характеризуется полимор­физмом бластных клеток.

Течение злокачественное. Благодаря применению рубомицина средняя продолжительность жизни больных, достигших ремиссии, удлинилась до 26 месяцев, а иногда до 3-х и более лет. 

Острый монобластный лейкоз.

Острый монобластный лейкоз встречается у взрослых в 6,3%, а у детей - в 2,6% случаев. Клиника сходна с миелобластным лейкозом чаще встречаются некрозы в полости рта, связанные с нейтропенией. Процесс локализуется в костном мозге, нередко развивается инфильтрация кожи, десен, в поздних стадиях - во всех внутренних ор­ганах.

Картина крови при монобластном лейкозе характеризуется осо­бенностью бластных клеток: бластные клетки - крупные с бобовид­ным ядром и несколькими нуклеолами, цитоплазма меньше, чем у моноцита, но больше, чем у миелоцита, цвет ее от серо-голубого до синего.

Течение острого монобластного лейкоза злокачественное, сред­няя продолжительность жизни составляет 5-12 месяцев.

Острый эритромиелоз.

Острый эритромиелоз впервые описан в 1917 г., встречается у больных с указанием в анамнезе на лучевую или химиотерапию, ча­ще у лиц больных лимфогрануломатозом, миеломной болезнью и эритремией. При остром эритромиелозе с самого начала характерна анемия (умеренно гиперхромная), иногда они появляются позже.

Картина крови и костного мозга характеризуется резким увели­чением клеток красного ростка, она сходна с картиной крови при гемолитических анемиях и пернициозной анемии. В отличие от других лейкозов нередко дифференциация красных клеток происходит до нормоцита или эритроцита. Наряду с клетками красного ростка в дальнешем в крови появляются бластные клетки. До установления точного диагноза нельзя проводить лечение цитостатиками и преднизолоном. Средняя продолжительность жизни около 6 месяцев, а 20% случаев больные живут 12 месяцев. 

Острый лимфоцитарный лейкоз.

Острый лимфоцитарный лейкоз преобладает в детском возрасте (2-4 года), у взрослых встречается у 10-15% больных.

Особенность клинической картины - увеличение лимфоузлов (54%), селезенки (71%). боли в голенях (оссалгии). Картина крови характерна для острого лейкоза. Внекостномозговые метастазы при остром лимфобластном лейкозе имеют лучший прогноз, чем при миелобластном .

Частота ремиссий у детей составляет 94%, у лиц старше 15 лет - 50%. Частота выздоровлений у детей - более 50%.

 Острый плазмобластный лейкоз.

Особенностью этой формы является способность образующих его клеток продуцировать патологические иммуноглобулины. Плаз­матический острый лейкоз представлен в костном мозге и крови преимущественно плазмобластами. Протекает этот лейкоз с подавле­нием нормальных ростков гемопоэза, иногда с внекостномозговыми очагами лейкемического роста. По клиническому течению не отли­чается от других форм лейкоза. 

Острый мегакариобласгный лейкоз.

Встречается редко, диагностируется морфологически. Харак­терным для острого мегакариобластного лейкоза является присутст­вие в крови и костном мозге, наряду с бластными клетками, мегакариобластов. Часто встречаются уродливые мегакариоциты, осколки ядер мегакариоцитов, скопления тромбоцитов. Клиническая картина не имеет характерных особенностей. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

При дифференциальной диагностике острого лейкоза с апластической анемией следует указать на то, что апластическая анемия характеризуется нормохромной анемией, снижением или отсутстви­ем ретикулоцитов в периферической крови, лейкопенией, грануло- и тромбоцитопенией. Диагноз последней достоверен при исследовании костного мозга трепанобиопсией крыла подвздошной кости; значи­тельное увеличение жира, уменьшение клеточного состава, исчезно­вение мега- и эритрокариоцитов. Для острого лейкоза характерно выявление бластных опухолевых клеток в крови и костном мозге.

Острый лейкоз следует дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, основными симптомами которого являются лихорадка, ангина и лимфоденопатия; иногда наблюдается геморрагиче­ский диатез. В крови лейкоцитоз (10000-30000) нейтрофильный. По мере прогрессирования заболевания нарастает преобладание лимфо­цитов (60-70%), моноцитов (15-30%). Характерным для мононуклеоза является наличие своеобразных клеток лимфомоноцитов, атипич­ных моноцитарных клеток и плазматических клеток (5-15%), красная кровь, число тромбоцитов нормальное, в пунктате костного мозга отклонений от нормы нет. Для острого лейкоза характерна прогресси­рующая анемия, тромбоцитопения. Наличие в периферической крови бластных форм и отсутствие промежуточных элементов между ними и зрелыми лейкоцитами - "лейкемическое зияние" - являются досто­верным для острого лейкоза.

Острый промиелоцитарный лейкоз, характеризующийся выра­женностью геморрагического синдрома, следует дифференцировать с болезнью Верльгофа, основными симптомами которой являются геморрагии на коже, слизистых и кровотечения. Со стороны крови характерным для болезни Верльгофа является тромбоцитопения с резким уменьшением числа тромбоцитов и увеличением мегакарио­цитов в костном мозге, нарушение ретракции кровяного сгустка, уд­линение продолжительности кровотечения (до 10-30 мин. и больше), положительные симптомы «щипка» и «жгута». Для исключения ост­рого лейкоза решающим являются исследования крови и пунктата костного мозга.

Иногда острый миелобластный лейкоз начинается с появления в крови не только самых молодых (бластных) клеток, но и промежу­точных и зрелых форм. Для дифференциальной диагностики с хро­ническим миелолейкозом проводится цитогенетическое исследова­ние крови или костного мозга. В терминальной стадии хронического миелолейкоза сохраняется типичный хромосомный дефект - так называемая филадельфийская хромосома, которая не встречается при острых лейкозах.

В отношении дифференциации острого лейкоза с лейкомоидными реакциями имеет значение наличие в организме септических, воспалительных процессов, туберкулеза легких. Реакции миелоидного типа - гранулоцитарные - наблюдаются при септических состоя­ниях. протекают с омоложением клеток, но всегда выражены при­знаки инфекции (повышение температуры, СОЭ и т.д.) Лейкемоидными реакции при остром иммунном гемолизе сходны с острым эритромиелозом, гемолиз может осложнить эритромиелоз; наличие ати­пичных зритрокариоцитов и высокий процент бластных клеток по­зволяют исключить лейкемоидные реакции и поставить диагноз острый эритромиелоз. Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются при туберкулезе, саркомах, ревматизме, хроническом пиелонефрите, где картина заболевания ярко выражена, в сомнительных случаях показана трепанобиопсия костного мозга.

Острая тромбоцитопения потребления (при крупозной пневмонии) иногда ошибочно расценивается  как алейкемическая стадия острого лейкоза, отсутствие бластов в пунктах костного мозга явля­ется решающим для исключения острого лейкоза.

 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА.

Основная задача лечения острых лейкозов сводится к искоре­нению лейкозных клеток и получению длительной непрерывной ре­миссии, граничащей с выздоровлением. Если же достичь ремиссии не удается, то терапевтическая тактика принципиально меняется и начинается терапия сдерживания опухолевого роста.

Терапия острых лейкозов строится на нескольких принципах.

Во-первых, используется дифференцированный подход к лече­нию разных форм острого лейкоза, выделяемых в зависимости от принадлежности лейкозных клеток к определенному ростку крове­творения.

Во-вторых, лечение острых лейкозов проводится по програм­мам, включающим не только этап достижения ремиссии, но и лече­ние в ремиссии, направленное на уничтожение остатков опухолевых клеток. При этом программа лечения острых лимфобластных и недифференцируемых форм лейкозов детей основана на эффективности непрерывного применения цитостатиков, малотоксичных для нормальных тканей. Однако, уже программа течения острых лимфоб­ластных и недифференцируемых лейкозов взрослых требует интен­сификации на этапе лечения в период ремиссии, которая поддержи­вается сложными комбинациями цитостатических препаратов, сме­няющими друг друга, иначе наступает рецидив. В лечении нелимфобластных лейкозов, начиная с периода индукции ремиссии, при­меняется интенсивная курсовая цитостатическая терапия, достаточно токсичная для нормального кроветворения, она определяет и частоту достижения ремиссии и ее длительность.

Дифференцировка форм острых лейкозов является, прежде все­го, цитохимической и лишь отчасти морфологической. Для точной идентификации форм нужно использовать весь спектр цитохимиче­ских реакций. Проверка только активности пероксидазы в бластных клетках не позволяет выделить острые нелимфобластные лейкозы с отрицательной реакцией на пероксидазу.

Ориентация на клинические симптомы, например, на увеличе­ние лимфоузлов и. селезенки в определении формы острого лейкоза может привести к ошибочному отнесению процесса монобластной или миеломонобластной природы к лимфобластному (и там, и там могут быть увеличены лимфоузлы и селезенка), что, в свою очередь, приведет к ошибочному выбору терапии.

Чтобы выполнить современную эффективную программу лече­ния, необходимо с первого дня терапии поместить больного, нахо­дящегося в лейкемической нейтропении или агранулоцитозе, в асеп­тические условия, как минимум, изолировать больного и использо­вать в палате ультрафиолетовые лампы, экранированные от него. Для профилактики некротической энтеропатии такому больному должны быть назначены неабсорбируемые антибиотики, такие как бисептол (до 6 таблеток в день) с нистатином (по 4-6 млн. ЕД в день).

После проведенного курса цитостатической терапии когда в связи с усилением клеточного распада нарастает интоксикация, не­редко возникает ДВС-синдром и дыхательная недостаточность, целе­сообразно вливать больному большое количество жидкости: солевые растворы, реополиглюкин, свежезамороженную плазму. В этот пери­од с профилактической целью может проводиться плазмаферез. При развитии подобных осложнений плазмаферез становится необходимым способом их ликвидации.

В случае исходной цитопении: при уровне лейкоцитов менее 2000, тромбоцитов менее 30000 - дозы цитостатических препаратов должны быть уменьшены вдвое.

Общепринятой установки по продолжительности программного лечения при разных формах острых лейкозов пока нет.

Однако считается, что в среднем больной.должен активно ле­читься не менее 5 лет.

Для лечения острых лейкозов применяют различные комбина­ции (схемы) цитостатиков.

Наиболее эффективны следующие комбинации цитостатиче­ских препаратов:

1.   ВАМП

•  В-винкристин, 2 мг/м² на 2-й день курса внутривенно (1 раз в неделю).

•  А-метотрексат (аметоптерин), 20 мг/м² в 1-й и 4-й день курса внутривенно.

•  М-6 меркаптопурин 60 мг/м² ежедневно в течение 8 дней.

•  П-преднизолон,  40  мг/м"  ежедневно  в  течение   8   дней (преднизолон отменять сразу).

 2.    ЦОАП

•   П-циклофосфан, 50 мг/м² 3 раза в день, внутривенно 4 дня под­ряд.

-   О-винкристин (онковин), 2 мг 1 раз за курс лечения внутривен­но.

-  А-цитозин  - арабинозид, 50 мг/м² 3 раза в день внутривенно капельно в течение 2 часов.

-  П-преднизолон, 60-200 мг внутрь 4 дня подряд.

 

3.    Цитозар + рубомицин,

а)   комбинация "7+3": цитозар - 100 мг/м², 7 дней внутривенно; рубомицин, 45 мг/м² внутривенно 3 первых дня курса.

б)  "5+2": цитозар, 100 мг/м² 5 дней внутривенно, рубомицин, 100 мг/м² 2 дня (одновременно с цитозаром или после него на 6-7 дни).

  Лечение проводят курсами 4-8 дней с интервалом 9-14 дней. Соблюдение интервалов снижает токсичность и позволяет применять полные курсы терапии. При наличии цитопении проводится мини­мальная терапия, разработана профилактика и лечение инфекцион­ных геморрагических осложнений гемобластозов: изоляция больных и создание им асептических условий (боксы, ультрафиолетовая стерлизация воздуха, применение бактериальных растворов для персона­ла). Применяют симптоматические средства, гемотрансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы 1-2 раза в неделю. При лечении острого лейкоза у пожилых (малопроцентная форма) рекомендуется щадящая тактика терапии, по показаниям назначают эритроцитарную массу, умеренные дозы стероидных и анаболических гормонов При лечении: острого промиелоцитарного лейкоза применяют рубомицин и цитозар, для купирования геморрагического синдрома на­значают:

1. Гепарин, 1 мг/кг 24 ч. (вместе с переливанием тромбоцитов);

2. Эпсилон-аминокапроновую кислоту;

3. Контрикал или трасилол, 50 000-100 000 ЕД в сутки;

4. Переливание тромобоцитарной массы;

Для поддержания ремиссии при всех формах лейкоза используют те же комбинации (ВАМП, ЦОАП или "7+3"), с помощью ко­торых достигнута ремиссия. Интервалы 9-19 дней, контрольные пункции костного мозга – 1 раз в 1-3 месяца.

Лечение рецидивов проводится с помощью новых цитостатиков и их комбинаций

Физио-, электро- и тепловые процедуры противопоказаны.

Санаторно-курортное лечение - в привычном для больного климате (вне периода цитопении) не противопоказано.