Většína nemocných umírá na následnou rekurentní embolizaci!!!
Předpoklady
Nnucená immobilizace, četné intravenosní vstupy, hyperkoagulační stav/ deficit AT III, proteinu C, proteinu S/ , epidemiologické faktory- obezita, malignita, předchozí trombembolie, operace.
Zpomalení krevního proudu při srdeční insufficienci
Kritičtí nemocní mají výrazně zvýšené riziko, málo se myslí při hypoxemii, plicních infiltrátech na tuto možnost
Výměna plynů:
hypoxemie a hyperkapnie, u osob, které nemohou zvýšit ventilaci v důsledku zvětšení mrtvého prostoru. po plicní embolizaci bude klesat ET CO2 proporcionálně s velikostí mrtvého prostoru. Osoby, které mohou zvýšit ventilaci mohou mít vlivem hyperventilace snížené pa CO2.
Diference mezi paCO2 a ETCO2 je však zvýšena u všech.
Hypoxemie, a zvýšený alveolo arteriálí gradient je pravidelným nálezem, je způsoben především nepoměrem ventilace a perfůze, dalšími faktory mohou být otevření foramen ovale, vznik atelektáz a při sníženém srdečním výdeji i vyšší desaturace smíšené venosní krve.
Cirkulace
Dojde k mechanickému uzavření části plicního cévního řečiště, snad spoluúčast i humorálních faktorů.
V případě vzestupu středního tlaku v plicnici nad 40 mm Hg /5,2 kPa/ tak selhává pravá komora. Toto zvednutí TK je provázenou výrazným vzestupem mortality. Výrazné zvýšení může být rovněž následkem opakované embolizace.
Zvýší se afterload pravé komory, dilatuje PK, spolu s tachykardii vzestup spotřeby O2. V situaci ,kdy pravá komora potřebuje dobré zásobení kyslíkem, levá komora dostává jen málo krve a není schopna dostatečně zásobit pravou komoru.
Možným důsledkem je vzestup tlaků v pr. síni a zkratu přes foramen ovale.
Změna tvaru PK s vyklenutím komorového septa , poklesne compliance LK a následná porucha diastolické funkce a zhoršením koronární eprfůze.
Nejtěžší forma vede k náhlé smrti. Cca 10 % úpacientů. Náhlá smrt je nenásilná neočekávaná smrt do 6 hod od začátku symptomů u zdánlivě zdravých nebo stabilizovaných osob.
Klinický obraz plicní embolie:
náhlá dušnost, úzkost , nebo zhoršená dušnost bývá v 95 % případů
bolest na hrudi /charakteru pleurální bolesti nebo bolesti ICHS/ vcca 50%
zvýšená náplň krčních žil, event. s pulsací
tachypnoe a tachykaride často
Cvalový rytmus může být.
Zvětšení jater.
synkopa na základě vag. bradykardie je vzácná
hemoptýza rovněž vzácná
EKG:
sklon elektrické osy doprava a obraz úplné nebo neúplné bolády PRT
obraz S I, Q III, negativní T III,
hrudní svody - negativní T ve V1,2,3
změny ST úseků
Méně často P pulmonale v II a III svodu
RTG:vyjímečně zastínění trojúhelníkového tvaru s vrcholem v oblasti hilu je výjimečné
jinak chudost plicní kresby na postižené straně, prominence hilů,
elevace stínu poloviny bránice na postižené straně, zastřený kostofrenický úhel,
atelektázy
Tlaky v art pulmonalis
střední tlak cca 40 mm Hg odpovídá přibl 50% obstrukci a je asi hranici, kterou pravé srdce snese
často , zváště u nepřeživších je snížený CI. U chronicky nemocných pacientů menší stupeň způsobí větší hemodynamickou odezvu, avšak chronicky zatěžovaná pravá komora je schopna tolerovat vyšší afterload
Zvýšení tlaku v arteria pulmonalis není provázeno vzestupem tlaku v zaklínění u embolizace do art. pulmonalis, naopak u IM se selhávajícím levým srdcem a přenesením na plicní řečiště je elevován i TK pulmonální arterii i v zaklínění.
Pravá komora - může být zvýšený enddiastolický tlak
Echokardiografie: neinvazivní přínosná
Plicní scintigrafie: nejlepší screeningovou metodou. často může být falešně pozitivní / atelektáza, hypoxická plicní vasokonstrikce, emfyzém, pneumonie/,
Při kombinaci s ventilačním scanem je možné rozlišení , oblasti se zachovalou ventilaci a porušenou perfůzí svědčí pro ambolizaci.
Plicní arteriografie: suverénní diagnostická metoda v poznámí plicní embolie, provádí se před chir. léčením, při opakované embolizaci, v případě, že se musí potvrdit nebo vyloučit PE.
Therapie:
Podpůrná:
oxygenoterapie s dobrým efekteem, i když je podkladem V/Q nepoměr.
klid na lůžku : k omezení spotřeby kyslíku a snížení možnosti odtržení dalšího trombu.
Optimalizace preloadu - někdy nutné dosáhnout CVP až15 -20mmHg