Choledocholithiasa a cholecystektomie:

Obvykle je anestezie i operace nekomplikovaná.Pozornost anesteziologa si zaslouží:

• Extrahepatání cholestáza , trvající delší dobu vede na základě omezené rezorbce vitamínu K k deplece koagulačních faktorů II, VII, IX, X s poklesem Quickova testu.

• Vhodná je hluboká anestezie za použití prchavých inhalačních anestetik

• Opioidy zvyšují tonus žlučových cest, působí spazmus Oddiho svěrače. Lze antagonizovat aminofylinem. V premedikaci je morfin kontraindikován. Opioidy mohou ovlivnit výsledek peroperační cholangiografie, mohou imitovat stenozu papily.

Resekce jater:

nebezpečí masivního krvácení, akutní hypoglykémie, pokles tvorby koagulačních faktorů (protrombinový komplex), trombocytopenie, hypoalbuminémie

monitorace jako u jiných velkých operací, invazivní TK

Shunt při portální hypertenzi:

1. portokavální zkrat: levý bok, technicky jednoduché, vysoké riziko pooperační jaterní encefalopatie a jaterního selhání.

2. Splenorenální zkrat:

   1. Lintonova operace: pravý bok, děti, riziko viz výše, spojení proximální části v. lienalis s levostrannou v. renalis

   2. Warrenova operace: spojuje distální konec v. lienalis a v. renalis – technicky náročné

Laparoskopické výkony:

Laparoskopické výkony se řadí do mininvazivní chirurgie s menší pooperační bolestí, s nižší zátěží životních funkcí.

Patofyziologické aspekty jsou dány především založením kapnoperitonea s intraabdominálním přetlakem 10 – 15 mm Hg

Zavedení trokaru – Veressova jehla, insuflace CO2, nebezpečí poškození cév či orgánů při zavádění

Založení kapnoperitonea – v Trendeleburgovi 15-20°, nitrobřišní tlak se automaticky drží ba hodnotě 12-15 mmHg, kopliakce při zakládání = extraperitoneální insuflace CO2…subkutánní emfyzém či retroperitoneální emfyzém …. hyperkapnie…zvýšení ETCO2, dále vznik pneumothoraxu či pneumomediastina

Kardiovaskulár - ↑ TF, ↑ MAP, ↑ odpor periferní cév, ↑ afterload, ↑ CVP, ↑ PCWP, zkrácení diastoly

Mechanické působení kapnoperitonea:

• komprese arteriálních odporových cév a kapacitních žil vzestupem nitrobřišního tlaku

• TK roste zpočátku vlivem zvýšeného odporu periferních cév a afterloadem LK

• CO klesá úměrně výši insuflačního tlaku

Endokrinní působení – zvýšení hladiny vasopresinu…vazokonstrikce, zvýšení TK, pokles CO

Poloha pacienta: poloha horní částí těla nahoru – pokles žilního návratu

• poloha hlavou dolů – dechové fce

Respirační fce:

Difuze CO2. CO2 insuflovaný do břicha difunduje transperitoneálně do krve a je vydechován plicemi

Vliv na ventilaci – vzrůstem nitrobřišního tlaku se bránice posunuje kraniálně, snížena plicní compliance a FRC

Vedení anestézie:

• CA-ETI, UPV, doplňovaná anestézie…remifentanil, propofol, inhalační anestetikum, N2O lze použít –u dlouhotrvajících výkonů difunduje do kapnoperitonea, relaxace ano – dle délky (mivacron, rocuronium), vždy by měla být zavedena NGS, močová cévka – dle délky

• monitorace: EKG, TK, SpO2, kapnometrie, teplotní sonda, NGS, i.v. kanyla, arteriální plyny při kardiorespiračních onemocněních

• hyperkapnie, acidoza, pokles SaO2 musí vést ke konverzi na laparotomii

Pooperační bolest – epi- či hypogastriun, zádech, ramenou…nesteroidní antiflogistika.