Anesteziologická péče v břišní chirurgii

Operace V dutině břišní se provádějí obvykle V celkové nebo kombinované anestezii, jen výjimečně jen V anestezii svodné.

Zvláštní aspekty:

• V důsledku onemocnění trávicího traktu je často zvýšené riziko aspirace – příčinou je prodloužené vyprazdňování žaludku – hlavně u obstrukce GIT

• Předoperační chorobné stavy zvyšují riziko peroperačních komplikací

• K dosažení optimálních operačních podmínek je většinou nutná dobrá svalová relaxace

• Viscerální dráždění může způsobit nežádoucí reflektorické reakce

• V průběhu operace může dojít k významným přesunům tekutin a k tepelným ztrátám s poklesem tělesné teploty

• Poruchy dýchání po operaci nejsou zvláštností

Předoperační funkční poruchy:

Nejdůležitější specifické poruchy u pacientů indikovaných k břišním výkonům jsou:

Hypovolemie-ztráty tekutin vznikají především jejich sekvestrací do „třetího prostoru“ při ileu, ascitu, masivních průjmech zvracení, krvácení do trávicí trubice, ale i při opakovaných očistných klyzmatech. Vede k výrazným peroperačním poklesům TK

Poruchy složení elektrolytů-nejčastěji je snížená hodnota sérového kalia / ileus/ , která působí poruchy srdečního rytmu, potencuje toxický účinek digitalisových přípravků.

Velké krevní ztráty – resekce jater, operace sleziny, slinivky

Reflexní vlivy:

Tah za peritoneum působí nezřídka reflexní vagovou bradykardii, kterou lze zpravidla odstranit podáním atropinu a prohloubením anestezie. Prohloubení anestezie se také doporučuje při zvýšeném krevním tlaku v důsledku silné viscerální stimulace. Podání fentanylu či sufentanylu není vždy dostačující, doporučuje se zvýšený přívod inhalačního anestetika. Při kontraindikaci těchto látek je vhodné použít rychle účinkující vazodilatans – nitroglycerin či nitroprusid sodný.

Škytavka-je poměrně častou komplikací, neexistuje však spolehlivý návod na její odstranění. Doporučuje se: prohloubit anestezii, podráždit farynx odsávací kanylou, infiltrace bloudivého nervu lokálním anestetikem, i.v. podání lidokainu, krátkodobé zadržení dechu v inspiriu, podání prometazinu, droperidolu atd…..

Tepelné ztráty:

Otevřenou peritoneální dutinou dochází k výrazným tepelný ztrátám, což je nutné mít na zřeteli a snažit se je minimalizovat vyšší teplotou na operačním sále, vyhřívanými podložkami, ohřátými roztoky apod.

Eventrační syndrom:

po odstranění velké části střeva, může dojít k reakce KS=pokles TK prudký+ často tachykardie

Volba anesteziologického postupu:

epigastrium – CA+ETI -doplňovaná, hypogastrium – často neuroaxiální blokáda, často CEA – krátce před začátkem anestézie

úvod – běžně, pozor u nelačného pacienta

monitorace – dle charakteru výkonu

Umělá plicní ventilace:

Poruchy dýchání jsou po břišních operacích časté.

• Pokles compliance v důsledku zvýšeného obsahu břišní dutiny, zvýšený nitrobřišní tlak, vyšší poloha bránice.

• Poruchy poměru ventilace perfůze při umělé plicní ventilaci ztrátou aktivních kontrakcí bránice, čímž se snižuje ventilace závislých oblastí plic

• Pokles funkční reziduální kapacity plic při umělé plicní ventilaci v poloze na zádech, uzavírají se malé dýchací cesty a tvoří se atelektázy.

Aby byla zajištěna normální výměna plynů, má být pacient ventilován většími dechovými objemy a případně zařazen PEEP a kontrola arteriálních krevních plynů.

Náhrada tekutin:

V důsledku peroperačních ztrát a ztrát do třetího prostoru je u břišních operací nutný zvýšený přísun tekutin / 5 – 15 ml roztoku elektrolytů /kg / hod. /

Extubace:

Pacient je extubován buď v hluboké anestezii nebo při vědomí.

Extubace v hluboké anestezii: je vhodná po malých operacích jako op. ing. hernie, kdy je vhodná hladká extubace aby nebyla ohrožena sutura operační rány.

Extubace při vědomí: se provádí v případech kdy hrozí aspirace.