Hemodynamická podpora u nemocných V septickém šoku esicm 2001

Vybrané závěry pro praxi

• Tekutiny vždy první krok resuscitace oběhu

• Koloidy rychlejší v dosažení cílového efektu

• Minimální koncentrace hemoglobinu v těžké sepsi: 7-8 g/l, optimální 9-10 g/l

• Adrenergní podpora zlepšuje outcome

• Kombinace dobu + NA lepší než dopamin ? – není jisté

• Dopamin nebo noradrenalin – léky první line v septickém šoku

• Dopamin – potlačení inflamatorní reakce v septickém šoku ?

• Noradrenalin použít pouze k dosažení normálního TK

• Adrenalin ke zvýšení TK tam, kde selhaly ostatní vasopresory

• Dobutamin lék volby pro zvýšení srdečního výdeje

• Je hyperkinetická cirkulace spojena s lepším klinickým výsledkem u nemocných v septickém šoku ? ANO, ale nedělat rutinně

Kortikoidy v septickém šoku – současný pohled

Předpokládané příznivé účinky kortikosteroidů u nemocných v septickém šoku

• Pozitvně inotropní efekt

• Potenciace vasokonstrikčního efektu katecholaminů

• Zvýšení počtu receptorů sympatiku ( i )

• Suprese mediátorů zánětu (iNOS)

• Ovlivnění „relativní“ nadledvinkvé nedostatečnosti

Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock (Briegel 1999, Crit Care Med, 27, 723-731)

• 40 nemocných septický šok, placebo v. hydrokortison (HK) 100 mg bolus a dále 0,18 mg/kg/hod 6 dní

• snížení doby trvání vasopresorické podpory ve skupině s HK

• zkrácení doby orgánové dysfunkce ve skupině s HK

• mortalita bez rozdílu

Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone (Bollaert 1998, Crit Care Med, 26, 645-650)

• 41 nemocných se septickým šokem

• 100 mg hydrokortizon 3x denně (po dobu 5 dní) (22 pacientů) v. placebo (19 pacientů)

• rychlejší zvrat šoku ve skupině s HK

• mortalita 28.den 32% v. 63% v placebo skupině

Guidelines for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock European Society of Intensive Care Medicine (2001)

Mají být kortikoidy použity v léčbě septického šoku ve vysokých dávkách (30 mg/kg) po dobu 1-2 dní ? NE Mají být kortikoidy použity v léčbě septického šoku v nízkých dávkách a po delší dobu ? ANO Doporučení: Kortikoidy mohou být užity u nemocných se známkami „refrakterního“ septického šoku, ne však u nemocných s těžkou sepsí nebo „lehkým“ šokem. Doporučen je hydrokortizon 100 mg třikrát denně po dobu nejméně pět dní s následným postupným snižováním dávek podle stavu oběhu a dávky podávaných vasopresorů.

Kortikoidy V sepsi a septickém šoku – současný pohled

1. Kortikoidy – mechanismus účinku

2. Adrenokortikální funkce a receptory pro kortisol u nemocných v kritickém stavu

3. Kortikoidy a ARDS

4. Kortikoidy a septický šok

5. Kortikoidy v klinické praxi – kdy a jaké ?

1. Kortikoidy – mechanismus účinku

Kortikosteroidy jsou produkovány kůrou nadledvin a představují nedílnou součást reakce organismus na stres jakékoliv etiologie. V krvi jsou transportovány ve formě komplexu s transportinem (globulin vázající kortikoidy) a ve vazbě na albumin. Plazmatické buněčné membrány přestupují jen volné nevázané molekuly steroidů. V buněčné cytoplazmě jsou steroidy vázány na specifické receptory (GR). Aktivace GR vede k vyvolání specifické odpovědi.

Účinek kortikoidů