Pacient se “studenou hypotenzí”

• CI pod 4 L (nebo známky nízkého srdečního výdeje)

• MAP pod 75 mm Hg

1. Doplnění objemu

2. Dobutamin (Dopamin u nízkého CI a současné nutnosti zvýšení diurézy)

Proč noradrenalin a ne dopamin ?

… NA lékem volby u septických nemocných a renální dysfunkcí

… hlavní indikace dopaminu dnes je kardiální selhání s retencí tekutin

(ESICM 1998)

Proč noradrenalin a ne dopamin ?

• noradrenalin (NA) - přetrvávající obavy z jeho efektu na ledviny (renální insuficience - výsledek studií v 70.letech, vysoké dávky, hypovolemičtí psi, nelze extrapolovat na nemocné v septickém šoku)

• exogenní NA = pokles renal plasma flow (RPF), nicméně malý až 0 vliv na GF, zvýšení filtrační frakce

• NA zvyšuje intraglomerulární tlak

• NA rychle zvrátí oligurii u septických nemocných !!! (obnovení intraglomerulárního tlaku, což je hlavní determinanta GF)

• renální vasokonstrikce po NA zvyšuje perfuzní tlak a zlepšuje renální funkce (za předpokladu normovolemie)

Dopamin

• betahydroxyláza konvertuje na noradrenalin (snížená aktivita při septickém šoku)

• 50% aktivity dopaminu na oběh je cestou metabolizace na NA !

• dávky nad 10 ucg arytmie, tachykardie

Efekt dopaminu u kriticky nemocných

• zvýšení intracelulární koncentrce kalcia (arytmogennicita, ischemie M, IM)

• při periferním podání možnost ischemie a nekrozy

Dopamin a ledviny

• zvýšená tvorba moči

• není ale prevencí RI

• možnost exacerbace renální ischemie ?

Dopamin a endokrinní a imunitní systém

• suprese prolaktinu (receptory prolaktinu na lymfocytech B i T)

• zhoršení proliferace T Ly po dopaminu u kriticky nemocných

• GH a IGF-1 (suprese po dopaminu)

• dehydroepinadrosteron (suprese po dopaminu)

• snížení TSH a konverze T4 na T3

• Není důvod k pokračování praxe low dopamin na ICU

• Léčba oligurického nebo neoligurického selhání je lepší s NA a/nebo diuretiky

• Použití dopaminu není podpořeno kvalitními studiemi

• Dopamin nemá renální protektivní vliv

• NA lépe obnoví TK u septických nemocných po doplnění objemu než dopamin

• NA lék volby u septických nemocných s hypotenzí a renální dysfunkcí

Potenciální výhody noradrenalinu V septickém šoku (Groenveld, 1999, ccm 2022-2023)

• příznivé ovlivnění nežádoucí vasodilatace a nízké extrakce kyslíku

• snížení kardiodeprese a zvýšení koronárního průtoku

• zlepšení renálního perfuzního tlaku a tím i GF

• zmenšení hypoperfuze splanchniku

Dopamin

Dopamin je přirozeně se vyskytující katecholamin produkovaný dření nadledvin a v organismu je konvertován na noradrenalin účinkem enzymu betahydroxylázy (jejiž aktivita je výrazně snížena v septickém šoku) a na řadě pracovišť patří nadále k nejpoužívanějším katecholaminům. I přes prokázaný vasodilatační a natriuretický efekt však jeho preventivní vliv na rozvoj renální insuficience u nemocných v kritickém stavu nebyl nikdy jednoznačně prokázán, tj. dopamin nemá renální protektivní účinek, jeho použití v této indikaci nemůže být doporučeno a existují dokonce práce, označující podávání dopaminu za možný faktor exacerbace renální ischemie. U kriticky nemocných byl prokázán dále účinek zvyšující intracelulární koncentraci kalcia, který byl spojen s výraznou pro-arytmogenní a pro-ischemickou aktivitou. Z klinického hlediska je rovněž významný jeho prokázaný imunosupresivní efekt při dlouhodobém (dny) podávání. Stupňovitá titrace dávkování dopaminu s předpokladem vyvolání jen určitého efektu podle výše podávané dávky se ukázala být u nemocných v kritickém stavu jako zcela iluzorní a nezaručuje dosažení stejného koncentračního rozmezí v cílových orgánech a tkáních. Na pracovišti autora je dopamin podáván jen vyjímečně v iniciální fázi oběhové nestability do doby identifikace hemodynamického modelu a do doby zahájení cíleného podávání katecholaminů s požadovaným profilem účinku.

Evropská společnost intenzivní medicíny uvádí za hlavní indikaci dopaminu srdeční selhání s retencí tekutin, kde je využíván pro svou kombinaci inotropního a diuretického účinku. Podávání dopaminu v tzv. renoprotektivní dávce nemá oporu v klinických studiích a podle současných názorů je u nemocných s hypotenzí, přítomnou renální dysfunkcí a absencí hypovolemie preferován noradrenalin. Nicméně pokud je dopamin již podáván, jeho podávání by mělo být časově limitováno vzhledem k výše uvedenému možnému imunosupresivnímu účinku. Dávkování se odvíjí od požadovaného efektu, dávka zvyšující diurézu je 0,5-3 ucg/kg/min, k dosažení inotropního efektu je doporučeno dávkování 3-10 ucg/kg/min, vasokonstrikční účinek lze očekávat od dávky nad 10 ucg/kg/min.

Dobutamin

Syntetický katecholamin s převažujícím ₁ účinkem (zvýšená kontraktilita) a mírným ₂ účinkem (vasodilatace). Nemá dopaminergní efekt, jak je mu někdy přisuzováno. Zvýšení srdečního výdeje je provázeno proporcionálním snížením systémové vaskulární rezistence a poklesem krevního Nepůsobí koronární vasokonstrikci, nicméně zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem a může vést k progresi myokardiální ischemie nebo ji indukovat. Je účinný u selhání levé i pravé komory, ale jeho pozitivní inotropní a chronotropní efekt může být u nemocných v kritickém stavu velmi variabilní. Hlavní indikace dobutaminu v intenzivní péči představují stavy s nedostatečným srdečním výdejem (srdeční výdej jako hlavní determinanta systémové dodávky kyslíku) a většinou bývá používán v kombinaci s noradrenalinem. Výchozí dávkou je 1-2 ucg/kg/min s titrací podle efektu, většinou nepřekračujeme dávku nad 20 ucg/kg/min.

Noradrenalin

Názory na použití noradrenalinu u nemocných v intenzivní péči prošly v posledních desetiletích výraznou změnou a noradrenalin představuje jeden z nejpoužívanějších katecholaminů v současné době. V 70. letech bylo použití noradrenalinu spojováno s rozvojem oligurického renálního selhání a bylo příčinou „tabuizace“ podávání noradrenalinu, které na některých pracovištích trvá dodnes. Retrospektivní analýza dřívějších studií ukázala, že rozvoj renálního selhání v souvislosti s podáváním noradrenalinu byl spojen vždy s hypovolemií a výsledky současných prací naopak prokazují, že za předpokladu normovolemie noradrenalin zvrátí oligurické selhání účinněji než dopamin. Za hlavní mechanismus tohoto příznivého účinku je považováno zvýšení intraglomerulárního tlaku (jako hlavní determinanty glomerulární filtrace) vyvolané vasokonstrikčním účinkem noradrenalinu. U nemocných v septickém šoku je noradrenalin dále považován za nejvhodnější vasopresor z následujících důvodů:

• příznivé ovlivnění excesivní vasodilatace jako příčiny hypotenze

• zlepšení myokardiální dysfunkce a zvýšení koronárního průtoku

• zvýšení renálního perfuzního tlaku a zvýšení glomerulární filtrace

• příznivé ovlivnění perfuze splanchnické oblasti

Souhrně lze uzavřít, že noradrenalin může být označen za vasopresor volby u všech nemocných, kde je indikováno zvýšení perfuzního tlaku a/nebo potlačení nadměrného stupně vasodilatace vedoucí k nepřijatelnému stupni hypotenze. Je však nutno znovu zopakovat, že korekce hypovolemie je nezbytným předpokladem podávání všech vasoaktivních látek, a tedy i noradrenalinu. Ideální dávku nelze doporučit, výchozí dávka je 0,01 ucg/kg/min s titrací do dosažení cílového efektu, maximální dávka není omezena !

Praktická doporučení pro podporu oběhu u nemocných v septickém šoku

Vybraná doporučení z „Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis“ (Task Force of the American College of Critical Care Medicine and Society of Critical Care Medicine, 1999)

1. Tekutiny musí být první krok hemodynamické podpory u nemocných v septickém šoku.

2. Úvodní resuscitace tekutinami by měla být titrována k dosažení definovaných klinických cílů (klinické cíle jsou stejně efektivní jako definované číselné cíle hemodynamické podpory).

3. Invazivní hemodynamická monitorace by měla být zvážena u nemocných, kteří promptně nereagují na tekutiny (500 ml koloidního nebo 1000 ml krystaloidního rozku během 20-30 minut).

4. Dopamin i noradrenalin jsou stejně efektivní pro zvýšení krevního tlaku, nezbytný je předpoklad normovolemie.

5. Noradrenalin je u některých nemocných výhodnější z hlediska rychlosti obnovení požadované výše krevního tlaku

6. Adrenalin by měl být zvážen u refrakterní hypotenze.

7. Rutinní aplikace nízkých tzv. renálních dávek dopaminu k udržení renálních funkcí není doporučena.

8. Přidání dopaminu k noradrenalinu u některých nemocných může zvýšit renální krevní průtok.

9. Dobutamin je látkou volby u stavů s nízkým srdečním výdejem (CI  2,5 L)

10. U nemocných se známkami orgánové hypoperfuze při absenci hypovolemie je dobutamin doporučen, nicméně jeho indikace s cílem dosažení supranormálních hodnot dodávky kyslíku není spojena se zlepšením klinického výsledku.

11. Ke zvýšení srdečního výdeje může být použit adrenalin i dopamin, nicméně mesenterická perfuze může být snížena po adrenalinu a perfuze střevní sliznice může být snížena po dopaminu.