Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis

Task Force of the American College of Critical Care Medicine

Society of Critical Care Medicine

Základní součásti terapie

• Udržení hodnoty krevního tlaku (MAP)

• Identifikace a eliminace infekce

• Přerušení dějů vedoucích k rozvoji a progresi septického šoku

Obecné principy

• Nemocný se septickým šokem by měl být léčen na ICU

• Invazivní monitorace arteriálního krevního tlaku je doporučena u nemocných v septickém šoku

• Resuscitace nemocných by měla být titrována s cílem dosažení (pro daný aktuální stav nemocného) individuálně definovaných hodnot a klinických ukazatelů (krevní tlak, srdeční frekvence, diuréza, periferní prokrvení, mentální stav, laktát, SvO₂)

Doporučení

Tekutiny

• Tekutiny musí být první krok hemodynamicképodpory u nemocných v septickém šoku

• Úvodní resuscitace tekutinami by měla být titrována k dosažení definovaných klinických cílů (klinické cíle jsou stejně efektivní jako definované číselné cíle hemodynamické podpory)

• Invazivní hemodynamická monitorace by měla být zvážena u nemocných, kteří promptně nereagují na tekutiny (PCWP 12-15)

• Hemoglobin by měl být udržován v pásmu 8-10 g/L

Terapie vasoaktivními látkami

• U nemocných s klinickými příznaky šoku a současnou hypotenzí je látkou první linie dopamin

• Dopamin i noradrenalin jsou stejně efektivní pro zvýšení krevního tlaku, nezbytný je předpoklad dostatečné volemie

• Noradrenalin je u některých nemocných výhodnější z hlediska rychlosti obnovení (zvýšení) krevního tlaku

• Adrenalin by měl být zvážen u refrakterní hypotenze

• Rutinní aplikace tzv. low dose dopaminu s k udržení renálních funkcí není doporučeno

• Přidání tzv. low dose dopaminu k nordarenalinu u některých nemocných může zvýšit renální krevní průtok

Terapie inotropiky

• Dobutamin je látkou volby u stavů s nízkým srdečním výdejem (CI  2,5 L)

• U nemocných se známkami orgánové hypoperfuze je dobutamin doporučen, nicméně strategie s cílem dosažení supranormálních hodnot dodávky kyslíku není spojena se zlepšením klinického výsledku

• Ke zvýšení srdečního výdeje může být použit adrenalin i dopamin, nicméně mesenterická perfuze může být snížena po adrenalinu a perfuze střevní sliznice může být snížena po dopaminu

Současný pohled na použití katecholaminů v léčbě septického šoku

Léčba septického šoku = principy terapie kritického stavu jakékoliv etiologie

• nepodcenit úvodní resuscitaci

• časná a aktivní detekce orgánové hypoperfuze

• agresivní korekce známek hypoperfuze

Kdy začít s terapií ?

• MAP pod 70 mm Hg

• pokles diurézy pod 1 ml/kg/hod

• CI pod 4 L či klinické známky nízkého srdečního výdeje

• laktát nad 2 mmol

Cíle terapie ?

• MAP nad 75 mm Hg

• diuréza nad 1 ml/kg/hod

• CI nad 4 L

• laktát pod 2 mmol

Co máme v léčbě oběhové nestability u septického šoku k dispozici ?

1. Tekutiny

2. Vasoaktivní látky a inotropika

3. Ventilační podpora

• Noardrenalin

• Dobutamin

• Dopamin

• Adenalin

• PDEI (amrinon, milrinon)

Hypotenze u septického šoku, jak postupovat ?

Pacient s “teplou hypotenzí”

• CI nad 4 L (nebo známky vysokého srdečního výdeje)

• MAP pod 75 mm Hg

1. Noradrenalin

2. pokud selže, pak (+ dopamin, adrenalin, inhibice iNOS Dexona 4-8 mg?)