Septický šok – standard terapie

European Society of Intensive Care Medicine

Society of Critical Care Medicine

Cirkulace

Jaká je optimální „tekutinová strategie“ v septickém šoku ?

V současné době trvá nadále diskuse který typ tekutin je výhodnější, shoda je v názoru na 5% glukózu, která by neměla být používána jako součást objemové resuscitace při šoku (důvodem je rychlá distribuce extracelulárně). Základním rozdílem mezi krystaloidy a koloidy je jejich vliv na koloidně osmotický tlak (COP), krystaloidy vždy snižují COP, kdežto koloidy COP udrží nebo dokonce zvýší. Iniciální plasma expanding efekt je při použití krystaloidů menší, koloidy se kromě toho udrží déle v oběhu. Nízký COP je predisponujícím faktorem u nemocných s rizikem plicního edému, nicméně hydrostatický tlak je určující v transmikrovaskulárním transportu tekutin. Žádná studie zatím neprokazuje jednoznačnou výhodu jedné nebo druhé skupiny náhradních roztoků a dosažení hemodynamických cílů je možné dosáhnout oběma skupinami náhrad, nicméně krystaloidů je nutno dvakrát až třikrát více než koloidů a je zde vyšší riziko vzniku otoků. Experimentální studie prokazují rovněž možnost zhoršené tkáňové oxygenace při terapii krystaloidy. Adverzní efekt krystaloidů na vznik plicního edému nebyl jednoznačně prokázán, meta analýzy neprokazují rozdíly v mortalitě mezi nemocnými podle typu objemové resuscitace. Klinické studie naznačují rychlejší obnovení hemodynamické stability po aplikaci koloidů. Koloidy jsou nákladnější. Nebyl prokázán rozdíl v kardiorespiračních ukazatelích u jednotlivých typů koloidů, experimentálně je předpoklad lepšího vlivu na mikrocirkulaci syntetických koloidů než derivátů plazmy (antiadhezivní terapie ?).

Doporučení

• Je-li indikována resuscitace oběhu tekutinami, začni s jakýmikoliv tekutinami, které jsou momentálně k dispozici

• Koloidy mohou být preferovány pro iniciální resuscitaci oběhu pro jejich promptnější efekt na korekci hemodynamických ukazatelů

• Při pokračování tekutinové léčby lze používat krystaloidy a/nebo koloidy

Existují optimální rychlosti aplikace krystaloidů či koloidů ?

Jaké jsou optimální hodnoty cílové hodnoty resuscitace oběhu ?

Neexistují univerzálně použitelné cílové hodnoty hemodynamiky (TK, TF, CO atd.), jejich stanovení a s tím související doporučená rychlost podávání náhradních roztoků vyplývá z konkrétní klinické situace, typu použitého roztoku, stávajících hodnotách hemodynamiky, reakci organismu na resuscitaci a na ukazatelích orgánové hypoperfuze.

Doporučení

• Na začátku objemové resuscitace podat 1000 ml krystaloidního roztoku nebo 500 ml koloidů během 20-30 minut. Následující terapie tekutinami je dána klinickou, hemodynamickou a oxygenační odpovědí na úvodní dávku tekutin. Snaha o dosažení minimálně hodnoty STK 90 mm Hg a současně došlo ke klinickému zlepšení orgánové hypoperfuze. Nemocní s koronární nebo cerebrovaskulární insuficiencí by měli dosáhnout minimálně hodnoty STK 100 mm Hg.

• Zavedení centrální žilního katetru jako vodítko při terapii tekutinami a katecholaminy je doporučeno. Zavedení centrálního katetru nesmí zdržet aplikaci tekutin. I když je CVT k dispozici, terapie tekutinami by se měla řídit primárně klinikou a ne hodnotou CVP, nicméně pokud nejsou dosaženy klinické cíle resuscitace objemu, hodnota 12-15 mm Hg je považována za hodnotou, nad kterou stoupá riziko plicního edému. Ve speciálních situacích je namístě zvážení zavedení PA katetru.

Jaká hodnota hemoglobinu nebo hematokritu je doporučena ?

Transfuze s cílem dosáhnout hodnoty hemoglobinu 100 g/L nevede podle dosavadních studií k jednoznačnému zvýšení spotřeby kyslíku u nemocných v septickém šoku po adekvátní náhradě objemu. Resuscitace objemu krystaloidy a koloidy vede k hemodiluci a k „poklesu“ koncentrace hemoglobinu. Zvýšení koncentrace hemoglobinu vede k poklesu deformability erytrocytů, zvyšuje jejich agregaci a může se přes ovlivnění viskozity negativně podílet na prohloubení poruch mikrocirkulace. Vyšší hladina hemoglobinu by měla být udržována u nemocných se sníženou kardiální rezervou a poruchou oxygenace. Vždy myslet na potenciální rizika transfuze (infekce a transfúzní reakce, imunosuprese !!!).

Doporučení

• Transfuze by měla být zvažována u nemocných s poklesem Hb pod 80 g/L a hodnota Hb by měla být udržována v rozmezí 80-100 g/L

• Dosažení hodnot Hb nad 100 g/L je oprávněno u vybraných skupin nemocných a je určováno klinickým stavem, monitorací srdečního výdeje, saturací smíšené žilní krve a hodnotou laktátu.

Jaká je optimální terapie vasoaktivními látkami a inotropiky ?

Kdy začít s vasoaktivní terapií ?

Infúzní terapie je první prioritou léčby v septickém šoku, někdy je ale součástí postupu i současná aplikace vasoaktivních látek, v situacích hypotenze a známek orgánové dysfunkce. Centrální žilní katetr je doporučován pro aplikaci těchto látek. Invazivní sledování arteriálního tlaku je doporučeno, nicméně jeho zavedení nesmí zdržet terapii. Nízké CVP je předpokladem hypovolemie, je-li CVP normální nebo vysoké, pak hodnota CVP není použitelná pro vedení léčby tekutinami.

Jaká farmaka jsou doporučena pro zahájení terapie ?

Výchozí terapie by měla být zahájena látkami s inotropním a vasopresorickým efektem (noradrenalin nebo dopamin). Při hypotenzi je noradrenalin akceptovatelnou volbou, nicméně za předpokladu závažné myokardiální dysfunkce by inotropikum (dobutamin) mělo být součástí podávání noradrenalinu. Užití nízkých dávek dopaminu s cílem prevence renální insuficience u nemocných v septickém šoku není podloženo. Dobutamin ani adrenalin jako lék první linie není doporučen (zvýšení spotřeby kyslíku, produkce laktátu).

Jaký je cílový stav léčby vasoaktivními látkami ?

Zvrat hypotenze a orgánové dysfunkce jsou prioritami úvodní fáze resuscitace oběhu u nemocných v septickém šoku. Korekce hypotenze vede k přechodnému zlepšení perfuze na úrovni CNS a ledvin, nicméně nemusí zlepšit tkáňovou hypoxii. Kombinace (empirická) vasoaktivních látek je oprávněná, selže li monoterapie, nicméně neexistuje univerzální doporučení pro tyto kombinace. Základní monitorací při léčbě katecholaminy je klinický stav, arteriální tlak a laktát, další informace lze získat využitím saturace smíšené žilní krve a hodnot srdečního výdeje. Není evidence, že PA katetr vede ke zlepšení outcome u nemocných v septickém šoku, nicméně může rychle a efektivně napomoci při určování tekutinové strategie a použití vasoaktivních látek.

Supranormální hodnoty dodávky kyslíku u nemocných v septickém šoku ?

Po dosažení optimální hodnoty TK s korekcí stavu vědomí a diurézy je optimalizace srdečního výdeje prioritou. Zvýšení CO a dodávky kyslíku nad normální hodnoty může být oprávněno v určitých situacích a je určováno klinickým stavem pacienta a metabolickou odpovědí na terapii. Nemocní v sepsi mají P i L dysfunkci myokardu a jsou ohroženi jejím zhoršením při poruše rovnováhy mezi dodávkou a spotřebou kyslíku na úrovni myokardu (výsledná ischemie myokardu s další poruchou jeho funkce). Jako univerzální postup není supranormální zvýšení dodávky obecně doporučeno.

Orgánová dysfunkce

V současnosti není evidence o přínosu speciální strategie cílené na jednotlivý orgán z hlediska zlepšení orgánové dysfunkce. Komplexní orgánové interakce v septickém šoku

nedovolují formulovat jednoznačně žádný orgán nebo systém, který by měl mít prioritu v komplexní terapii orgánové dysfunkce.