IPVZ 2009

Acute respiratory distress syndrome ards

1. ARDS

• Definice

• Incidence, mortalita

• Etiologie, patofyziologie

• Klasifikace

• Klinický obraz

• Komplikace

• Terapie – základní a tzv. rescue postupy

2. ARDS v roce 2009

3. Diskuze

ARDS

1967 Asbaugh, Bigelow, Petty and Levine 12 nemocných se vznikem plicního selhání bez předchozí plicní patologie

Definice

Akutní respirační distress syndrom (ARDS) je definován jako difuzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná  faktory, které jsou součástí celkové zánětlivé reakce organismu na přímé či nepřímé poškození (inzult). Vlastní syndrom je pak charakterizován abnormálním nálezem v hodnotách krevních plynù a typickým RTG obrazem plic. Na základě kvantifikace tìchto abnormálních nálezů jsou dnes definovány dvě základní klinické jednotky - acute lung injury (ALI) a acute respiratory distress syndrome (ARDS).

DAD = diffuse alveolar damage

Incidence, mortalita

incidence 1-75/100 000 obyvatel (USA)

incidence u vybraných klinických stavů

septický šok 38%

aspirace 30%

DIC 22%

plicní kontuze 17%

pneumonie 12%

zlomeniny dlouhých kostí 5-8%

CPB 1-2%

Fowler 1983, Pepe 1982

mortalita 30-75%

klinické skupiny ARDS (Meduri 1988)

Skupina
Kontrola inzultu	ne	ano	ano	ano	ano
Procento pacientů	5-15%	10%	20-40%	40-60%	5-10%
Doba trvání (dny)	1-3	3-7	7-28	7-28	1-7
Průběh	rapidly fatal	rapid recovery	pomalé zlepšování	pomalé zhoršování	rapidly fatal
Přežití	ne	ano	ano	ne	ne
Příčina smrti	MOF			hypoxemie 10-40% MOF 60-90%	hypoxemie
Histologie	exsudativní fáze		fibroza	fibroza, pneumonie	těžká fibroza

Etiologie, patologie, patofyziologie

• insult (obtížná identifikace jednoho „určitého“ inzultu)

šokové stavy

trauma

aspirace

inhalace toxických látek

systémová intoxikace

DIC, transfuze masivní

jiné - pankreatitis, malignity, eklampsie

• časový průběh ARDS

1. časná fáze (fáze akutní zánětlivé reakce)

doba trvání: hodiny, dny

• stimulace makrofágù k produkci TNF a interleukinů

• agregace neutrofilů v plicních kapilárách, stimulace produkce proteáz

• edém, zvýšení plicní permeability, vznik plicní hypertenze

2. subakutní fáze

doba trvání: dny až dva týdny

• stimulace fibroblastů

• kapilární obstrukce v dùsledku poškození epitelu a porušené rovnováhy mezi koagulací a fibrinolýzou poškození plicního parenchymu mechanickou ventilací

• snížení produkce surfaktantu

3. chronická fáze

doba trvání: dva týdny až měsíce

• proliferativní změny

• fibrotická  transformace plic

• depozita hyalinních membrán

• remodelace plicního parenchymu

• mediátory

1. Metabolity kyseliny arachidonové

• Tromboxan (zvyšuje agregaci trombocytù, vasokonstrikce, bronchokonstrikce)

• Prostacyklin (vasodilatace, antiagregaèní úèinek)

• Prostaglandin E₂ (plicní vasokonstrikce)

• Leukotrieny (plicní vasokonstrikce, bronchokonstrikce, leukotaxe LTB₄)

• 5-HETE (kyselina hydroxyeicosatetraenová)

• 12-HETE

2. PAF platelet agreggating factor (aktivace destiček neutrofilů, bronchokonstrikce)

3. Peptidy (zvýšená permeabilita cévní stěny, aktivace komplementu, chemotaxe)

• Bradykinin

• Fibrinové peptidy (FDP)

• Ostatní peptidy (MDF)

4. Anafylatoxiny (zvýšená cévní permeabilita, aktivace neutrofilù)

• C3a, C4a, C5a

5. Cytokiny (aktivace endotelu)

• Tumor necrosis factor TNF

• Interleukiny IL-1, IL-6,.IL 8.

• Interferony

6. Adhesivní molekuly (adhese neutrofilù k endotelu)

• Integriny

• Selectiny (L selectin, P-selectin, E-selectin)

• tzv. „immunoglobuline gene superfamily“ (ICAM-1, ICAM-2)

7. Proteolytické enzymy

• Elastáza (destrukce elastinu)

• Kolagenáza (destrukce kolagenu)

• Kallikrein, aktivovaný Hagemanùv faktor, trombin, plasmin (aktivace koagulace a fibrinolýzy)

• Trypsin (destrukce proteinové složky tkání)

8. Volné kyslíkové radikály (lipoperoxidace vedoucí ke tkáňové destrukci)

• Superoxid anion

• Hydroxyl radikál

• Hydrogen peroxid

9. Biogenní aminy

• Serotonin (vasokonstrikce)

• Histamin (agregace destiček, vasodilatace, zvýšená cévní permeabilita)

10. Endotoxin

11. Transkripční regulační proteiny

• Nuclear factor - B

• Nuclear factor IL-6

• Cyclic adenosine monophosphate responsive element binding protein

• Serum protein -1

• Activating protein - 1

12. matrix matalloproteinase family MMP

• tenká extracelulární hmota ECM (spojením basálních membrán endotelu kapiláry a plicní alveolární epiteliální buňky) má význam v modulaci permeability alveolokapilární mebrány

• MMP - degradace ECM molekul

• MMP jsou vylučovány makrofágy, PMN, endotelie, fibroblasty

• inhibice MMP efektu - kontrola destrukce alveolokapilární bariéry při ARDS ?