Клиническая картина:

Проявления симптомов миомы матки зависит от многих факторов: возраста больной, локализации, величины, морфологических особенностей узлов.

Миома матки продолжительное время протекает без выраженных клинических проявлений. Может проявляться такими симптомами, как:

• обильные и длительные менструации (меноррагии). Нередко бывают ациклические кровотечения , не связанные с менструацией- метроррагии. Обильные менструации могут приводить к железодефицитной анемии.

• боли внизу живота и в пояснице., чаще ноющего характера.

• нарушение функции соседних органов- мочевыводящих и органов желудочно-кишечного тракта. В результате сдавливания органов может возникнуть затруднение мочеиспускания, запоры.

• бесплодие (связано с подслизистой миомой матки, оказывающей препятствие движению сперматозоидов и имплантации)

Диагностика миомы матки:

Диагностику миомы матки начинают с гинекологического осмотра, в частности бимануальное исследование, при котором можно определить размеры матки, локализацию миоматозных узлов.

Среди инструментальных методов диагностики большое внимание уделяется следующим методам:

Ультразвуковой метод исследования с использованием влагалищного датчика. Патогномоничным УЗИ-признаками миомы матки являются увеличение её размеров, деформация внешних контуров и появление в стенках матки (или в её полости) округлой или овальной формы структур с меньшим волновым сопротивлением, чем у миометрия.

Гистероскопия- наиболее информативный инструментальный метод диагностики под- слизистой миомы матки. Она позволяет с высокой точностью не только определить величину, локализацию, количество, анатомические особенности (ширина основания, цвет, поверхность и др.) миоматозных узлов, но и прицельно произвести их биопсию, а, при необходимости, приступить к оперативному вмешательству (гистерорезектоскопия).

К дополнительным методам диагностики миомы матки относятся магнитно-резонансную томографию , компьютерную томографию, диагностическую лапароскопию, которую проводят с целью дифференциальной диагностики солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

Лечение миомы матки.

Лечение больных миомой матки многокомпонентное и определяется рядом факторов: возрастом пациентки, состоянием её преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, формой, темпом роста и локализацией миоматозных узлов, от- сутствием или наличием детей у женщины и др. Очевидным является необходимость сугубо индивидуального (персонифицированного) подхода к выбору метода лечения каждой больной.

В настоящее время лечение миомы матки осуществляется как консервативным, так и оперативным путями.

Консервативная (медикаментозная, гормональная) терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли и купирования симптомов заболевания (метроррагия, боли, анемия и др.). Однако эффект от гормонального лечения носит временный характер, а при отмене медикаментозной поддержки рост опухоли возобновляется, то есть наблюдается ее рецидив.

Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых:

- размеры миоматозной матки менее 12 недель беременности;

- миома с субсерозным и интерстициальным расположением узлов;

- отсутствуют выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями и если нет болевого синдрома;

- если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания).

При подтвержденном диагнозе миомы матки применяюся следующие группы препаратов:

1. Производные андрогенов: даназол, гестринон. Действие данной группы основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. В результате размеры опухоли уменьшаются. Применяют до 8 месяцев в непрерывном режиме.

2. Гестагены: дюфастон, утрожестан, норколут- нормализуют рост эндометрия при наличии гиперпластических процессов (разрастания эндометрия), которые часто развиваются на фоне миомы. В идеальном варианте гестагены назначают при небольших размерах миомы матки и сопутствующей гиперплазии эндометрия. Назначают курсами до 8 месяцев.

3. Комбинированные оральные контрацептивы: жанин, регулон, ярина. Останавливают рост опухоли, если размеры узлов не более 2 см. Назначают минимум на 3 месяца.

4. Антогонисты гонадтропин рилизнг- гормона (бусерелин, золадекс). При непрерывном применении эти препараты вызываю гипоэстрогению. Назначают на 3-6 месяцев, но не более, в противном случае эти препараты могут вызвать менопаузу.

Несмотря на совершенствование консервативной терапии миомы матки, хирургическое её лечение остается ведущим. Оперативные вмешательства по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии и могут быть радикальными или органосохраняющими, причём доля радикальных операций во многих клиниках достигает 80%

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки:

• большие размеры (свыше 12 недель беременности) или быстрый рост (более 4 недель беременности за один год) миомы;

• субмукозное или шеечное расположение миоматозного узла;

• нарушение питания и некроз миоматозного узла;

• миома матки с менометроррагиями, анемизирующими больную;

• нарушение функции соседних органов;

• бесплодие и привычное невынашивание беременности.

Виды операций:

1. Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию.

В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ММ свыше 14–16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку. Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11–12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16–18 нед беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. При выборе операционного доступа необходимо учитывать сопутствующую патологию яичников или шейки матки, наличие и выраженность спаечного процесса, соматические заболевания. У 30–55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием изза снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники–миометрий–эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (фемостон , дивина , климонорм , цикло-прогинова и др.) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ливиал). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом предусматривает контроль за состоянием молочных желёз (УЗИ и маммография до 2 раз в год), контроль за свёртывающей системой крови и липидным спектром крови.

2. Консервативно-пластическое: оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы матки считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом. Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата Гн- РГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35–40% в сравнении с исходными размерами.

Такое оперативное вмешательство позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию женщины. Однако энуклеация миоматозных узлов не всегда устраняет причину заболевания, и, следовательно, возможно развитие рецидивов миомы матки, частота которых может достигать 6%.

3. Гистерорезектоскопия - во время гистероскопии с внутренней поверхности матки удаляют миоматозные узлы. Проводится женщинам с субмукозным расположением узлов.

4. Эмболизация маточной артерии – подразумевает введение в маточную артерию специального вещества, которое останавливает ток крови по этой артерии, что прекращает питание миомы матки и приводит к отмиранию опухоли. Недостатками данного метода лечения миомы матки являются возможность инфекционных осложнений, а также выраженные боли в первые несколько дней после операции.

5. ФУЗ-абляция (ФУЗ-аблация) миомы матки – сравнительно новый метод лечения миомы матки, который заключается в применении фокусированных ультразвуковых волн. С помощью ФУЗ-абляции миомы матки удается добиться уменьшения размеров миомы без хирургического вмешательства. Противопоказаниями к ФУЗ-аблации миомы матки являются: желание женщины в будущем забеременеть, более 5 миоматозных узлов на матке.