Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Операции на голове. Первичная хирургическая обработка ран головы. Трепанация черепа

Основу области головы составляет череп. Границы обла­сти. Граница между областью головы и шеи проводится по ниж­нему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

На голове выделяют два отдела: мозговой и лицевой. Гра­ницей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю птазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного от­ростка, затем граница идет по верхней выйной линии. В мозговом отделе различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобно-теменно-затылочную, височную (парную) и сосцевидную (парную) (табл. 9, рис. 72).

Таблица 9

Отделы и области головы

Мозговой отдел			Лицевой отдел
Область свода	Ямки основа­ния черепа	Поверхностная боковая область		Глубокая боковая область
Лобно-теменно- затылочная область Височная о. Сосцевидная о.	Передняя Средняя Задняя	Щечная область Околоушно- жевательная о.		Межчелюстное пространство Подвисочная ямка Крылонёбная ямка

Лобно-теменно-затылочная область ограничена спереди верхними краями глазницы, с боков — верхними височными ли­ниями теменной кости, сзади — верхней выйной линией затылоч­ной кости. Височная область ограничена сверху верхней височной линией теменной кости, спереди —- лобным отростком скуловой кости, снизу — скуловой дугой, переходящей на основание сосце­видного отростка.

Рис. 72. Области головы: 1 — г. occipitalis;2— г. parietalis;3 — г. frontalis; 4— г. temporalis; 5— г. parotideomasseterica;6 — г. zygomatica; 7— г. infraorbitalis;8 — г. buccalis; 9— г. mentalis; 10— г. oralis;11 — г. nasalis;12 — г. orbitalis

Слои. Послойная анатомия мозгового отдела головы при­звана обеспечивать постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды, в том числе пере­падов температуры и атмосферного давления, механических воз­действий (табл. 10).

Таблица 10

Слои мозгового отдела головы

Лобно-теменно-затылочная область	Височная область
Кожа Подкожная жировая клетчатка Мышечно-апоневротический шлем Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка	Кожа Подкожная жировая клетчатка Поверхностная фасция Собственная фасция — височ­ный апоневроз
Надкостница Рыхлая (поднадкостничная) клет­чатка Кость Твердая мозговая оболочка	Межапоневротическая клетчатка Подапоневротическая клетчатка Височная мышца Надкостница Кость Твердая мозговая оболочка

В лобно-теменно-затылочной области первые три слоя плотно сращены и образуют как бы единый слой — скальп, легко отделяемый из-за наличия подапоневротической клетчатки. Поэ­тому раны на своде головы зияют, края их отслаиваются. Такие раны называют скальпированными. Раны покровов обычно ши­роко зияют вследствие того, что m. frontalis и т. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica.

Костную основу области свода составляет чешуя трех ко­стей: лобной, парных теменных, височных и затылочной. Струк­тура костей одинакова и имеет трехслойное строение: наружную кортикальную пластинку, губчатое вещество (диплоэ), внутрен­нюю кортикальную пластинку. Наружная кортикальная пластин­ка— наиболее прочная часть кости. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости и при переломах сильно кро­воточит, так как костные стенки не спадаются. Внутренняя корти­кальная пластинка называется также стекловидной. Это связано с тем, что она очень хрупка и легко ломается с образованием мелких отломков.

Оболочки головного мозга. Выделяют три мозговые оболоч­ки: твердую (пахименингс), паутинную и сосудистую. Последние две достаточно прочно сращены между собой рыхлой ячеистой тканью, поэтому их объединяют в одну — мягкую мозговую обо­лочку (лептоменингс).

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая обо­лочка. Ее можно отнести к покровным тканям головы. По своей структуре твердая мозговая оболочка имеет фиброзный характер и состоит из двух листков, между которыми — слой рыхлой клет­чатки. Паутинная оболочка — это тонкий соединительно-тканный листок, отделяющий субарахноидальное пространство от субду- рального, натянутый между извилинами и не заходящий в бороз­ды. Сосудистая оболочка лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в борозды головного мозга. Между оболочками головного мозга образуются межоболочечные про­странства: эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное.

Так как твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется эпидуральное простран­ство, содержащее небольшое количество эпидуральной жидкости. Изнутри твердая мозговая оболочка прилежит к паутинной оболоч-

Практическое занятие 9

ке, между ними имеется субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки обладает всасывательной способностью, особенно вдоль сагиттального шва (рис. 73).

Рис. 73. Слои лобно-теменно-затылочной области на фрон­тальном распиле: 1 — кожа, подкожная жировая клетчатка; 2— мышечно-апоневротический шлем и подапоневротическая клетчатка; 3— надкостница и поднадкостничная клетчатка; 4— кость и диплоэтические вены; 5— пахиновы грануляции; 6 — венозный эмиссарий; 7 — верхний сагиттальный синус; 8 — подпаутинное пространство; 9— эпидуральное пространство; 10— кора головного мозга; 11— белое вещество; 12— серп; 13 — нижний сагиттальный синус, твердая мозговая оболочка

Субарахноидальное пространство лежит между паутин­ной и сосудистой оболочками, содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической си­стемы головного и спинного мозга. Это пространство не являет­ся сплошной щелью, а заполнено рыхлой тканью, в которой вы­деляют: ликвороносные каналы (JTK) и субарахноидальные ячеи (СЯ). JIK — это сеть трубок диаметром от 2 мм до 200 мкм, они главное русло движения ликвора. СЯ — это место, где проис­ходит обмен между веществом мозга и ликвором. В определен­ных местах между паутинной и сосудистой оболочками образу­ются более широкие щели, или цистерны: цистерна мозжечка; средняя цистерна; межножковые цистерны; боковые цистерны; цистерна перекреста зрительных нервов. Выросты паутинной оболочки, врастающие в венозные синусы и диплоэ, называют пахионовыми грануляциями, по ним идет отток ликвора в ве­нозное русло.

Таким образом, система ликворообращения состоит из трех звеньев: 1) продукция ликвора— сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга (СС); 2) циркуляция лик­вора — СЯ, JIK, цистерны; 3) резорбция ликвора — пахионовы грануляции.

Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают:

1. вены головного мозга и пахионовы грануляции — сверху;

2. черепно-мозговые нервы — снизу;

3. оболочки головного мозга;

4. внутричерепное давление.

Кровоизлияние в межоболочечные пространства при черепно-мозговых травмах приводит к образованию межо- болочечных гематом. Название гематомы соответствует тому пространству, в которое излилась кровь. Гематомы могут быть эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными. Ско­пление крови, т. е. образование дополнительного объема в замкнутом пространстве полости черепа, значительно наруша­ет ликвороциркуляцию и, кроме того, приводит к смещению вещества головного мозга (дислокация) и его сдавлению (ком­прессия). Это состояние получило название дислокации голов­ного мозга. При значительной дислокации вещество головно­го мозга может ущемляться в отверстии палатки мозжечка, а ствол — в большом затылочном отверстии (табл. 11).

Эпидуралъные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, здесь в эпидуральном пространстве близко к поверхности кости лежит средняя оболочечная арте­рия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие в основании черепа (foramen spinosum). При травмах могут повреждаться ствол или ветви средней оболочеч- ной артерии. Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяется по схеме краниоцеребральной топографии Крён- лейна. Лечение гематом — оперативное. Производят декомпрес- сивную трепанацию черепа и остановку кровотечения.

Таблица 11

Место и источники образования межоболочечных гематом

Пространство	Источник
Эпидуральное	Средняя оболочечная артерия (a. meningea media), диплоэ, вены-синусы
Субдуральное	Вены сосудистой оболочки, вены-синусы
Субарахноидальное	Сосуды мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга

Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы бы­стро наступают компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима ши­рокая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга.

На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями. Здесь эпидуральное пространство отсутству­ет, что при переломах костей основания черепа в области передней или средней черепных ямок объясняет разрыв оболочки и появле­ние ликвореи из носа или наружного слухового прохода. Таким образом, субарахноидальное пространство оказывается связан­ным с внешней средой, что опасно проникновением инфекции в полость черепа и осложнением воспалением оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть переломов основания черепа усугубля­ется также повреждением кавернозного синуса, расположенного в твердой мозговой оболочке на основании черепа, и повреждением черепно-мозговых нервов.

Кровоснабжение мозгового отдела головы. К особенно­стям артериального кровоснабжения покровов мозгового отдела головы можно отнести следующие:

1. Наружные покровы головы в основном кровоснабжают ветви наружной сонной артерии: поверхностная височная ар­терия, затылочные артерии, ветви верхней челюстной артерии. Однако лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, выходящие на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Благодаря этому в мягких тканях на границе лобной и височной областей образуется межбассейновый анастомоз, который может обеспечивать при патологии коллатеральное кровоснабжение го­ловного мозга.

2. Многочисленные анастомозы в подкожной клетчатке го­ловы играют регулирующую роль. Кроме того, они обеспечивает хорошее заживление ран головы.

3. Сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апонев- ротическом шлеме и связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами, что объясняет сильное кровотечение при ранах головы. Это связано с тем, что артерии и вены покровов головы как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их ад­вентицией.

4. Ход сосудов на своде имеет радиарное направление, т. е. сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при оперативных доступах. Основание подковообразного досту­па должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды.

Венозный отток в мозговом отделе

Особенности венозного оттока в мозговом отделе головы определяются наличием трех слоев вен (три этажа вен) в покров­ных тканях головы (рис. 74).

На своде выделяют:

а) вены мягких тканей головы, в основном это вены, рас­положенные в подкожной клетчатке;

б) вены губчатого вещества кости (venae diploicae);

в) вены-синусы твердой мозговой оболочки, которые при­нимают в себя вены головного мозга.

Рис. 74. Вены-синусы твердой мозговой оболочки и эмиссарии: 1 — внутренняя яремная вена; 2 — сигмовидный синус; 3 — по­перечный синус; 4 — венозный сток; 5 — верхний сагиттальный синус; 6— нижний сагиттальный синус; 7— основно-теменной синус; 8— прямой синус; 9— пещеристый синус; 10— веноз­ное сплетение на скате; 11 — позвоночное сплетение; 12 — за­тылочный синус; 13 — верхняя глазничная вена; 14 — теменной выпускник; 15— сосцевидный выпускник; 16— лобный вы­пускник; 17 — затылочный выпускник

Вены губчатого вещества костей свода черепа (диштои- ческие вены (w. diploieae)) залегают в каналах diploe, соединя­ются между собой и направляются преимущественно в сторону основания черепа. Одна часть w. diploieae, пройдя через отвер­стия во внутренней пластинке костей черепа, вливается в синусы твердой мозговой оболочки, другая часть вен через эмиссарные вены, w. emissariae, соединяется с венами наружных покровов го­ловы. Таким образом, все три этажа, w. diploieae и вены наруж­ных покровов головы, а также синусы твердой мозговой оболочки соединяются между собой посредством вен-выпускников (вен- эмиссариев).

Различают следующие крупные диплоические вены: а) лобная диплоическая вена (v. diploica frontalis) залегает в толще чешуи лобной кости, вблизи средней линии и несет веноз­ную кровь частично в верхний сагиттальный синус и частично — в надглазничную вену (v. supraorbital);

б) передняя височная диплоическая вена черепа (v. diploica temporalis anterior) впадает в крылотеменной синус и глубокую ви­сочную вену (v. temporalis profunda);

в) задняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis posterior) собирает венозную кровь из теменной и височной костей и в области сосцевидной эмиссарной вены (v. emissaria mastoidea), впадает в поперечный синус, sinus transversus, и в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior);

г) затылочная диплоическая вена (v. diploica occipitalis) вли­вается в поперечный синус или через затылочную эмиссарную вену (v. emissaria occipitalis), в затылочную вену (v. occipitalis).

Вены твердой мозговой оболочки (vv. meningeae) сопрово­ждают соответствующие артерии, анастомозируют между собой и вливаются в близлежащие синусы твердой мозговой оболочки. Самая крупная вена твердой оболочки головного мозга — средняя менингеальная вена (v. meningea media) — сопровождает однои­менную артерию, соединяется по пути с крылотеменным синусом и, выйдя из полости черепа через foramen spinosum, вливается в крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus), глубокой боковой области лица.

Эмиссарные вены(v. emissariae) проходят через ряд отвер­стий черепа и соединяют между собой вены наружных покровов головы с венами полости черепа. К w. emissariae относятся:

а) теменная эмиссарная вена(v. emissaria parietalis) прохо­дит через foramen parietale теменной кости. Она соединяет между собой sinus sagittalis superior и v. temporalis superficialis;

б) затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis) располагается в окружности наружного затылочного выступа и соединяет между собой sinus transversus и confluens sinuum с vv. occipitales;

в) мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) за­легает в canalis condyloideus затылочной кости. Она соединяет сигмовидный синус (sinus sigmoideus), с глубокой шейной веной (v. cervicalis profunda) и наружным позвоночным венозным спле­тением (plexus venosus vertebralis externus);

г) сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) идет через foramen mastoideum височной кости и связывает sinus sigmoideus с v. occipitalis или v. auricularis posterior.

К эмиссарным венам относят также венозные сплетения, сопровождающие сосуды и нервы в отверстиях черепа:

а) венозное сплетение сонного канала (plexus venosus canalis caroticus) по ходу a. carotis interna соединяет sinus cavernosus с sinus pterygoideus;

б) вены рваного отверстия в области этого отверстия; ве­нозное сплетение овального отверстия (plexus venosus foraminis oval is) проходит через овальное отверстие;

в) венозное сплетение подъязычного канала (plexus venosus canalis hypoglossi) окружает подъязычный нерв (п. hypoglossus) в одноименном канале (canalis hypoglossi) и соединяет верхнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis superior) с передним позвоночным венозным сплетением (plexus vertebralis anterior).

Вены-эмиссарии относятся к бесклапанному типу вен и кровоток по ним может идти в двух направлениях в зависимости от условий гемодинамики.

Такое своеобразие строения вен на поверхности головы обеспечивает регуляцию кровоснабжения головного мозга. Одна­ко возможность обратного тока крови — из мягких тканей головы в полость черепа — может иметь отрицательные последствия. На­пример, занос инфицированных эмболов из мягких тканей голо­вы при наличии фурункулов, карбункулов, гнойных ран в вены- синусы твердой мозговой оболочки и возникновение гнойного тромбофлебита вен-синусов.

Вены-синусы твердой мозговой оболочки представляют собой сосуды призматической формы (см. рис. 74). Положение вен-синусов одинаково у всех людей. Наиболее крупные из них: верхний и нижний сагиттальные, парные поперечные синусы, сиг­мовидные синусы и кавернозные синусы (по бокам от турецкого седла). Относительно медленный кровоток в венах-синусах, кро­ме того, отличается наличием турбулентных потоков, что способ­ствует развитию воспалительного процесса в таких венах. Система венозных синусов обеспечивает отвод венозной крови за пределы полости черепа по системе парных внутренних яремных вен.

Большинство венозных синусов— это пазухи, образован­ные дупликатурой твердой мозговой оболочки. Стенка синусов укреплена фиброзными нитями, что позволяет сохранять посто­янство просвета независимо от уровня внутрисинусового давле­ния. В просвет синусов впадают поверхностные мозговые вены, причем на уровне впадения выпячивающаяся в просвет синуса за­дняя стенка вен образует некое подобие заслонки. В просвете са­гиттального и латеральных синусов находится внутрисинусовый аппарат: перегородки, трабекулы, мысы, регулирующие потоки венозной крови. С полостью верхнего сагиттального синуса сое­диняются такие парасинусовые образования, как боковые лакуны. Они служат демпфером и предохраняют мозг от венозного полно­кровия при повышении давления в венозной системе. Лакуны свя­заны с ликворной системой головного мозга. В стенках синусов находится большое количество нервных окончаний, в связи с чем их считают своеобразной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции мозгового кровообращения.

Среди венозных синусов твердой мозговой оболочки осо­бый интерес представляет пещеристый венозный синус. В поло­сти синуса проходит внутренняя сонная артерия с окружающими ее периартериальными нервными сплетениями, в стенках заклю­чены 3, 4, 6, 1 и 2-я ветви 5-й пары черепно-мозговых нервов; к внутренней стенке прилегают гипофиз и наружные стенки основ­ной пазухи.

Кровоснабжение головного мозга. Головной мозг снабжа­ется кровью из четырех артерий: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга артерии образуют артери­альный круг основания головного мозга, так называемый Вилли- зиев круг (рис. 75), который призван демпфировать (компенсиро­вать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, это коллатеральный круг кровоо­бращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных про­цессов при травмах, инсультах, опухолях. Обычно Виллизиев круг замкнут. В 20 % случаев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. В 3 % случаев отсутствует задняя коммуни- кантная артерия. Обычно коммуникантные артерии отсутствуют у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по a. vertebralis (a. basillaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга.

Рис. 75. Артериальный круг основания головного мозга: 1—8— артерии (1— внутренняя сонная; 2— передняя мозговая; 3 — передняя коммуникантная; 4— средняя мозговая; 5— задняя коммуникантная; 6— задняя мозговая; 7— основная; 8— по­звоночная)

Венозная система головного мозга условно подразделяется на глубокую и поверхностную венозные сети, которые связаны с дуральными синусами. К глубокой венозной системе относят крупные вены (Галена, Розенталя, внутренние, таламостриарные и др.), отводящие кровь от образований средней линии мозга в направлении прямого синуса. Система поверхностных вен, от­личающаяся весьма изменчивой анатомией, обеспечивает дре­нирование в системы сагиттального, поперечных, сигмовидных и кавернозных синусов. К наиболее постоянным относят вены Тролляра, Ляббе и боковой щели мозга (Сильвиеву).

Проекционные взаимоотношения в мозговом отделе го­ловы. Схема черепно-мозговой топографии Крёнлейна - Брю- совой. Сосуды твердой мозговой оболочки, головного мозга, круп­ные борозды коры можно спроецировать на поверхность головы с помощью схемы черепно-мозговой топографии Крёнлейна - Брю- совой (рис. 76). Это важно при планировании оперативных досту­пов к внутричерепным структурам.

!

Рис. 76. Схема черепно-мозговой топографии Крёнлейна - Брюсо- вой: ab — немецкая горизонталь, основание черепа;cd— ствол средней оболочечной артерии; се — центральная борозда голов­ного мозга;dg— задняя ветвь средней оболочечной артерии; cf— боковая борозда головного мозга, средняя мозговая артерия; fg— задняя мозговая артерия; fh— линия Брюсовой, передняя мозговая артерия;cdik— трепа- национный четырехугольник Бер­гмана

Внутреннее основа­ние черепа проецируется на первую горизонтальную линию, которая проводится через нижний край глазни­цы, по скуловой дуге к верх­нему краю слухового прохо­да — немецкая горизонталь (ab).Вторая горизонтальная линия проводится парал­лельно первой через верх­ний край глазницы. Затем строятся три вертикальные линии. Первая вертикаль — через середину скуловой дуги (cd), на нее проециру­ется главный ствол средней оболочечной артерии, точка пересечения этой вертикали со второй горизонталью (с) соответствует примерно ме­сту деления средней оболо­чечной артерии на свои две главные ветви: переднюю и заднюю. Вторая вертикаль проводится через сустав нижней челюсти(ik).Третья вертикаль идет через задний край со­сцевидного отростка до пересечения с сагиттальным швом(eg). Теперь проводятся две косые линии. Первая косая линия идет из точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью в точку пересечения третьей вертикали с сагиттальным швом (се). На эту линию проецируется передняя ветвь средней оболочечнрй артерии и центральная борозда головного мозга. Задняя ветвь средней оболочечной артерии проецируется на вторую горизон­таль. Вторая косая линия проводится по биссектрисе угла между первой косой и второй горизонталью(cf),на эту линию проециру­ется боковая борозда головного мозга. Таким образом, при нали­чии соответствующей клиники при эпидуральной гематоме мож­

но рассчитать места поисковой трепанации черепа для перевязки ветвей средней оболочечной артерии.

Брюсова установила, что на схему Крёнлейна можно спро­ецировать мозговые артерии. Средняя мозговая артерия проеци­руется на вторую косую линию (с/), так как она лежит в глубине боковой борозды. Задняя мозговая артерия соответствует точке пересечения второй горизонтали и третьей вертикали. Для про­екции передней мозговой артерии Брюсова предложила третью горизонтальную линию, которая проводится из точки пересече­ния третьей вертикали и второй косой линии параллельно вто­рой горизонтали (Jh).

Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью. Передний рог проецируется с отступом кнаружи от сагит­тального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см, венеч­ный шов обычно прощупывается на 10-11 см выше надбровных дуг. Задний рог бокового желудочка проецируется на 2,5 см кна­ружи от сагиттального шва и на 3-4 см выше затылочного бугра.

Внутреннее основание черепа, с отверстиями и проходя­щими в них черепно-мозговыми нервами представлены на рис. 77.

В основании черепа имеются следующие отверстия:

Передняя черепная ямка

1. слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий);

2. продырявленная пластинка решетчатой кости: I пара черепно-мозговых нервов — обонятельный нерв (п. olfactory), a. ethmoidale;

Средняя черепная ямка

3. верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior): III, IV, V(l), VI пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательный, бло­ковый, глазничная ветвь тройничного нерва, отводящий) и v. ор- htalmica sup.;

4. круглое отверстие (foramen rotundum) — верхнечелюст­ная ветвь тройничного нерва (nervus maxillaris);

5. canalis opticus: II пара черепно-мозговых нервов — зри­тельный нерв (п. opticus), a. ophtalmica);

6. овальное отверстие (foramen ovale) — нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis), ramus accessorius arteriae meningeae mediae, pi. ven. foraminis ovalis;

Рис. 77. Внутреннее основание черепа, черепные ямки (обозначения в тексте)

7. остистое отверстие (foramen spinosum) — средняя оболо- чечная артерия (arteria meningea media), venae meningeae mediae, ramus meningealis n. Mandibularis;

8. рваное отверстие (foramen lacerum) — внутренняя сонная артерия и nervi petrosi majoris и hiatus canalis nervi petrosi minoris.

Задняя черепная ямка

9. внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus)— VII, VIII черепно-мозговые нервы (п. facialis, п. vestibulocochlearis, a. labirinti). Выход лицевого нерва— foramen stylomastoideum на наружном основании черепа;

10. яремное отверстие (foramen jugulare) — внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) и IX, X, XI черепно-мозговые нервы (языкоглоточный, блуждающий, добавочный);

11. canalis hypoglossus (XII — п. hypoglossus);

12) большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum) — ствол мозга, аа. и v.v. vertebrales.

Кроме того, в задней черепной ямке имеется сигмовидная борозда, в которой расположен сигмовидный синус и видно от­верстие сосцевидного эмиссария.

Особенности мозгового отдела головы в детском возрас­те:

1. мягкие ткани свода тонкие;

2. апоневроз выражен слабо;

3. надкостница легко отслаивается (кефалогематомы ново­рожденных);

4. кости черепа тонкие, эластичные, диплоэ не выражено до 3-4 лет;

5. соединение костей за счет соединительно-тканных про­слоек. Наличие родничков: переднего — лобного, заднего — за­тылочного. У 25 % недоношенных новорожденных боковые, основной и сосцевидный роднички могут сохраняться;

6. диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсут­ствуют до 3-4 лет. Венозный отток идет раздельно от покровов и головного мозга;

7. внутренняя поверхность кости гладкая, твердая мозговая оболочка плотно предлежит и рыхло сращена с ней, эпидуральное пространство практически отсутствует;

8. вены-синусы более узкие. Верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок;

9. субарахноидальное пространство широкое (гипертензи- онный синдром протекает длительно бессимптомно);

10. до 9 лет проекционные взаимоотношения борозд голов­ного мозга не соответствуют схеме Кренлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым);

11. масса мозга новорожденного составляет 1/8 массы тела, у взрослого— 1/40 (у слона 1/400!). Вещество мозга содержит больше жидкости.

Операции на мозговом отделе головы

Инструментарий. Общехирургические инструменты и спе­циальные инструменты для трепанации черепа и операций на го­ловном мозге: распатор Фарабефа, краниотом Дальгрена, кусачки Люэра и Янсена, долото ушное, молоток, ручной трепан (колово­рот) с фрезами, пила Джигли с проводником Поленова, мозговые шпатели, острая ложечка Фолькмана и Брунса, иглодержатели с набором атравматических игл, резиновая спринцовка, мозговые ложки (рис. 78а, б).

Принципы операций на головном мозге по Н. Н. Бурденко:

1. анатомическая доступность;

2. физиологическая дозволенность;

3. бережное обращение с тканями головного мозга;

4. тщательный гемостаз;

5. техническая возможность.

Трепанация черепа (резекционная и костно-пластичес- кая). Трепанацией черепа называется оперативный доступ в по­лость черепа для выполнения оперативного приема, в том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга. По технике выполнения трепанация бывает резекционной и костно­пластической. Резекционная трепанация выполняется при откры­тых и закрытых травмах головы.

Выбор доступа при подозрении на эпидуральную гемато­му производят с учетом проекции средней оболочечной артерии (a. meningea media) и ее ветвей по схеме Крёнлейна (рис. 79).

Методические указания по хирургической обработке раны черепа

Показания. Травматическая рана мозгового отдела головы.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5 % раствором новокаина, при обширных ранах — наркоз.

Техника. Волосы вокруг раны сбривают на расстоянии не менее 3-4 см от краев раны. Первый момент операции состоит в экономном иссечении краев раны (оперативный доступ). Скаль­пелем проводят два дугообразных разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см вместе с подкож­ной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и надкост­ницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения тканей, должен быть расположен по ходу магистральных крове­носных сосудов и нервов, т. е. радиально. Затем по окружности раны отслаивают надкостницу к периферии на 0,5-1 см от места перелома.

Рис. 78а. Специальные инструменты для трепанации черепа: а — дрель с фрезой; б — трепан; в — копьевидные фрезы; г — кони­ческие фрезы; д — молотки; е — краниотом Дальгрена; ж — до­лото плоское; з — долото желобоватое; и — костные ложки (дву­сторонняя Фолькмана и Брунса); к — проволочная пила Джигли с ручками

Рис. 786. Специальные инструменты для трепанации черепа: а, б — костные кусачки (а — Люэра, б — Стилле-Люэра); в — мозговые шпатели Кушинга и Оливекрона; г — ранорасширители для головы Эдсона и Янсена

Рис. 79. Места локализации эпидураль- ных гематом и поисковой трепанации черепа при повреждении a. meningea media и ее ветвей

Костные осколки, лежа­щие свободно, удаляют пинце­том. Крупные отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи элеватора. Далее необходимо выровнять края костного де­фекта и несколько расширить (резекционная трепанация) костную рану. Кусачками Люэ- ра скусывают (не отламывать!) зазубренные, неровные края костного дефекта. Дефект ко­сти требует в последующем пластического закрытия. Про­изводят осмотр эпидурально- го пространства (оперативный прием), устраняют поврежде­ния менингеальных сосудов и эпидуральные гематомы (рис. 80). При целости твердой мозговой оболочки рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами, захватывая в шов все слои мягких покровов черепа.

Рис. 80. Хирургическая обработка раны головы: а— иссечение краев раны; б — резекционная трепанация черепа

Если повреждена твердая мозговая оболочка, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга мозговой детрит осторожно отмывают струей жидкости из маленькой спринцовки. На рану накладывают долгосрочную по­вязку Микулича.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу

Показания. Большие неудалимые опухоли головного мозга. Операция относится к паллиативным операциям, снижает внутри­черепное давление и уменьшает головные боли.

Техника. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута кость вы­пиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости размером 6 х 6 см (резекционная трепанация). Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуоваль­ным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкож­ную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показа­на при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.

Методические указания по выполнению костно-пласти- ческой трепанации черепа по Оливекрону с перевязкой сред­ней оболочечиой артерии

Показания. Закрытые травмы головы с образованием вну­тричерепных гематом, абсцессы головного мозга, аневризмы со­судов головного мозга, опухоли оболочек и головного мозга.

Обезболивание. Наркоз.

Техника. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке. Это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема.

Больног кладут на спину, голову поворачивают набок. Опе­рация состоит из трех главных этапов. Первый— выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Производят подковообразный разрез мягких тканей, начинающийся у основания лобного от­ростка скуловой кости и заканчивающийся позади верхнего края ушной раковины. Ширина основания лоскута около 5-6 см.

Мягкие ткани рассекают до кости. Рассекают кожу, подкож- ножировую клетчатку и апоневротический шлем. Кожно-апоневро- тический лоскут откидывают вниз. Ассистент, прижимая пальцами края раны, обеспечивает временный гемостаз. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Отступив несколько кнутри от края кожного разреза, рассекают волокна височной мышцы.

Рис. 81. Костно-пластическая трепанация черепа. Этап соединения фрезевых отвер­стий при помощи пилы Джигли по прово­днику Поленова

Второй этап — выкраивание костно-надкостничного ло­скута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии пред­полагаемого распила кости. Распатором Фарабефа сдвигают над­костницу к периферии на 0,5 см. Коловоротом с большой фрезой делают 4-5 отверстий в кости по линии кожного разреза: два из них располагаются у основания лоскута. Перед сверлением в на­меченных местах целесообразно сделать желобоватым долотом небольшие углубления, зарубки. При сверлении кости вначале допустимо энергичное вращение коловорота, но после попадания фрезы в диплоэтический слой хирург должен соблюдать осто­рожность и следить за моментом проникновения фрезы через кость. Когда все отверстия просверлены, кость между ними про­пиливают проволочной пилой Джигли. Для этого вначале прово­дят под кость между соседними отверстиями плоский проводник Поленова, пуговчатый конец которого должен быть слегка загнут кверху. Проводник проводят между костью и твердой мозговой оболочкой. Надев ушко про­волочной пилы на крючок проводника, пилу проводят из одного отверстия в дру­гое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, посте­пенно пропиливают кость изнутри кнаружи, скаши­вая пропил под углом 45°. Скос пропила делают для того, чтобы предотвратить проваливание костного ло­скута при его укладывании на место в конце операции (рис. 81).

Рис. 82. Костно-пластическая трепанация: а — линия разреза на коже, откинут кожный лоскут, перепиливание кости; б — костный лоскут откинут на надкост­ничной ножке, выполняется прошивание средней оболочечной артерии

После этого пилу Джигли подводят под основание лоскута и слегка подпиливают кость изнутри. Если же это не удается, то кость частично надкусывают шипцами Дальгрена у основания лоскута. Далее лоскут приподнимают элеватором, введенным в щель у его вершины, надламывают его у основания и откиды­вают книзу. Острые края надлома выравнивают костными ку­сачками. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из сме­си воска с вазелином.

В ране становится видна твердая мозговая оболочка с ветвями a. meningea media. Ствол артерии или одну из ее вет­вей перевязывают. Для этого круглой, круто изогнутой иглой проводят нить под артерию, проходя через твердую мозговую оболочку. Нить завязывают над сосудом. Отступив на 0,5—1 см от первого обкалывающего шва, накладывают второй (рис. 82).

Третий этап трепанации— рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки.

После этого приступают к выполнению оперативного прие­ма — удаление гематомы или опухоли.

После операции костный лоскут укладывают на место. Что­бы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При любой локализации места трепанации черепа необхо­димо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план рас­положения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), с тем чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно- апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3—4 см в диаметре могут самопроиз­вольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Топографическая анатомия лица. Разрезы при гнойных паротитах

Границы области. Лицо занимает передне-нижний отдел головы, ограниченный сверху верхними краями орбит, скуловой дугой, верхними краями слухового прохода. Снизу граница об­ласти соответствует краю основания нижней челюсти. На лице выделяют непарные области: носовую, ротовую, надбровную и парные: глазничную, подглазничную, скуловую, боковую область лица, включающую щечную, околоушно-жевательную и глубо­кую боковую область лица.

Околоушно-жевательная область ограничена сверху ску­ловой дугой, спереди— передним краем жевательной мышцы, сзади и снизу— краем челюсти. Щечная область ограничена сверху нижним краем глазницы, сзади — передним краем жева­тельной мышцы, снизу— основанием нижней челюсти, спереди носогубной складкой. Глубокая боковая область лица (по Пирого- ву — межчелюстное пространство) находится позади околоушно- жевательной области и ограничена крыловидным отростком основной кости, бугром верхней челюсти, ветвью нижней челю­сти, в состав области входит крылонебная ямка.

Костную основу области лица составляют четырнадцать костей. Парные: верхнечелюстные кости, носовые, скуловые, слезные, небные, нижние носовые раковины; непарные: нижняя челюсть, сошник. Кроме того, выделяют пограничные отделы ко­стей мозгового черепа.

Фасции и клетчаточные пространства лица. Различают следующие фасции лица:

1. поверхностная;

2. собственная:

а) поверхностный листок — околоушно-жевательная;

б) глубокий листок — межкрыловидная;

3. висцеральная;

4. предпозвоночная.

В околоушно-жевательной области находится крупный ор­ган — околоушная слюнная железа. Капсула околоушной желе­зы образована поверхностным листком собственной фасции — околоушно-жевательной фасцией. Наружный листок капсулы плотный, от него отходят отроги, которые делят железу на ячейки. Внутренний листок капсулы околоушной железы менее плотный, истончен в области хряща наружного слухового прохода, это так называемое слабое место капсулы. Второе слабое место— гло­точный отросток, лишенный фасциального покрова. По ходу сте- нонова протока фасция утолщается, образуя тяж Рише.

Глубокий листок собственной фасции лица— межкрыло­видная фасция. Идет между крыловидными мышцами от угла че­люсти к крыловидному отростку основной кости.

Кроме того, выделяют висцеральную фасцию, покрываю­щую наружную поверхность глотки. Предпозвоночная фасция по­крывает глубокие мышцы головы и шеи.

Клетчаточные пространства лица включают следующее:

1. жировой комок Биша — жировое тело щечной области;

2. жевательное пространство (межчелюстное) в глубокой области лица:

а) жевательно-челюстная щель;

б) височно-крыловидная щель;

в) межкрыловидная щель.

3. клетчаточное пространство околоушной железы;

4. околоптоточное пространство:

а) боковое (переднее и заднее);

б) заглоточное.

5. клетчаточные пространства полости рта.

Жировой комок Биша заключен в фасциальный футляр, об­разованный поверхностным листком собственной фасции лица, переходящей с переднего края m. masseter. Жировой комок дает три отростка: подвисочный, глазничный и крылонёбный.

Жевательное пространство лица находится в глубокой обла­сти лица (межчелюстное пространство по Пирогову, или подвисоч­ная область). В жевательном пространстве различают жевательно- челюстную, височно-крыловидную и межкрыловидную щели.

Жевательно-челюстная щель ограничена задней поверх­ностью жевательной мышцы, восходящей ветвью нижней челю­сти. Снизу она замкнута, вверху переходит в подапоневртическое клетчаточное пространство. От глубже лежащих пространств от­делена ветвью нижней челюсти и мембраной между челюстным и венечным отростком в области insisura mandibulae (связь — через сосудисто-нервный пучок жевательной мышцы).

В височно-крыловидной щели располагаются сосуды и не­рвы глубокой области лица, верхняя челюстная артерия, венозное крыловидное сплетение, ветви тройничного нерва.

Межкрыловидная щель расположена между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Здесь проходит третья ветвь тройничного нерва и находится место его деления.

Клетчаточное пространство околоушной слюной железы образовано околоушно-жевательной фасцией. Ограничено капсу­лой железы. В толще капсулы железы находятся лицевой нерв, на­ружная сонная артерия и позадичелюстная вена.

Окологлоточное клетчаточное пространство ограничено висцеральной фасцией и делится на боковые окологлоточные про­странства (парафарингеальные) и заглоточное клетчаточное про­странство (позадиглоточное).

Парафарингеальное пространство ограничено стенкой глот­ки с расположенной в ней небной миндалиной, снаружи — око­лоушная железа, спереди — межкрыловидная фасция. Это про­странство принято делить на переднее и заднее фасциальным пучком, идущим от шиловидного отростка— шиловидной диа­фрагмы, или диафрагмы Жонеско. Переднее заполнено клетчат­кой и связано с околоушной слюнной железой. Сюда распростра­няются гнойные затеки из околоушной железы.

Заглоточное пространство ограничено висцеральной фас­цией глотки и отрогами, идущими к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция. Ниже пространство переходит непосредственно в заднее средостение вместе с пищеводом.

Клетчаточные пространства дна полости рта:

I) подъязычное:

а) срединное;

б) боковое (челюстно-язычный желобок);

2. подбородочное(медиальное);

3. подчелюстное (латеральное);

4. околочелюстное костно-фасциальное пространство.

Клетчаточное пространство дна полости рта разделено

челюстно-подъязычной мышцей на два этажа. Подъязычное про­странство вверху ограничено слизистой полости рта, снизу — мышцей. Здесь выделяют пять межмышечных щелей. Срединное клетчаточное пространство ограничено подбородочно-язычными мышцами. Боковые клетчаточные пространства разделены подъязычно-язычными мышцами. В подъязычном клетчаточном пространстве находится подъязычная слюнная железа. Кнаружи находится так называемое пространство челюстно-язычного же­лобка, ограниченное надкостницей нижней челюсти, снизу — т. mylohyoideus (челюстно-подъязычной мышцей), сверху — слизи­стой оболочкой, спереди — подъязычной железой. Здесь проходит язычный нерв, проток подчелюстной железы (вартонов). В этом пространстве чаще всего локализуются флегмоны одонтогенного происхождения (челюстно-язычный желобок).

Ниже челюстно-подъязычной мышцы располагаются ме­диальное подбородочное и латеральное подчелюстное простран­ства. Отрог фасции у нижней челюсти отделяет околочелюстное костно-фасциальное пространство. Оба пространства сообщают­ся между собой по ходу протока подчелюстной железы и отростка подчелюстной железы.

По ходу фасций и сосудисто-нервных пучков они широко связаны между собой и с клетчаточными пространствами сосед­них областей: прежде всего области шеи, а через шею — со сре­достением. Это может создать угрозу распространения гнойно- воспалительных процессов на соседние области.

К воспалительным процессам на лице могут приводить не­поладки в состоянии лимфатической системы головы и лица. Кро­ме того, лимфатическая система может быть поражена злокаче­ственными опухолями.

Лимфатические сосуды головы впадают в следующие узлы:

1) подбородочные лимфатические узлы (сосуды нижней губы и резцов, языка);

2. передние и задние подчелюстные в ложе подчелюстной железы (верхней и нижней губы, кожа лба, лица, десен, миндалин);

3. околоушные лимфатические узлы на поверхности и в глу­бине околоушной железы;

4. передние ушные;

5. позадиушные со свода черепа и затылочной области;

6. затылочные.

Воспалительные процессы различной этиологии чаще всего поражают околоушную железу. Большая часть железы занимает так называемую позадичелюстную ямку, которая ограничена спе­реди углом нижней челюсти, сзади— сосцевидным отростком, сверху — слуховым проходом.

Железа проецируется на кожу лица в виде треугольника, осно­вание треугольника — скуловая дуга, вершина — угол челюсти. Одна сторона соединяет угол челюсти с вершиной сосцевидного отростка, другая— угол челюсти с серединой скуловой дуги. Выводной проток проецируется в треугольник между крылом носа и углом рта на 2,5-3 см кзади от угла рта, или на линию, проведенную от основания мочки уха к углу рта. В толще железы проходят наружная сонная артерия, дающая здесь две конечные ветви, позадичелюстная вена, имеющая два корня: поверхност­ную височную и вену из крыловидного сплетения. В толще желе­зы образует сплетение лицевой нерв.

Топографическая анатомия сосудов и нервов лица

Сосуды лица Основным источником кровоснабжения лица является наружная сонная артерия. С области шеи на лицо прихо­дит лицевая артерия, которая проецируется на кожу от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза. Дает крупные вет­ви: артерии верхней и нижней губы и конечную ветвь — угловую артерию, анастомозирует с глазничной артерией через артерии носа.

Вторая крупная артерия — верхняя челюстная (а. ша- xillaris) — отходит от наружной сонной артерии в толще около­ушной железы на уровне шейки суставного отростка нижней че­люсти, уходит в глубокую область лица, ложится на наружную поверхность наружной крыловидной мышцы и лежит вначале в височно-крыловидном клетчаточном промежутке, затем — в меж­крыловидном промежутке.

A. maxillaris— наиболее крупная ветвь наружной сонной артерии, она отдает 19—20 ветвей и кровоснабжает всю глубокую область лица с жевательными мышцами и зубочелюстной аппарат. Артерия недоступна для перевязки, поэтому, в случае необходи­мости, прибегают к перевязке наружной сонной артерии на шее в сонном треугольнике. В глубокой области лица у артерии принято выделять три отдела:

1. Нижнечелюстной (pars mandibularis) — позади шейки су­ставного отростка. Наиболее крупная ветвь — нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior);

2. Крыловидный (pars pterygoidea)— между височной мышцей и наружной крыловидной. Ветви:

а) средняя оболочечная артерия (a. meningea media);

б) глубокая височная артерия;

в) жевательная артерия;

г) верхняя луночковая артерия;

д) щечные артерии;

е) крыловидные артерии.

3. Крылонебный (pars pterygopalatine) — в крылонебной ямке. Ветви: подглазничная, глоточные, небные и др.

Венозная система лица делится на два слоя. Первый слой вен образует система лицевой вены, v. facialis, истоками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены туб, носа, а также позадичелюстная вена, v. retromandibularis, рас­положенная в толще околоушной железы. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничны­ми венами и через них с венами-синусами твердой мозговой обо­лочки. В вены-синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус-тромбоз) и воспалением оболочек головного мозга.

Глубокая венозная сеть лица представлена крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Оно дренируется в по- задичелюстную вену. Таким образом, обе системы связаны между собой. Надо отметить, что крыловидное сплетение, лежащее в межчелюстном пространстве, связано с венами-синусами твердой мозговой оболочки. Позадичелюстная и лицевая вены сливаются кзади от угла нижней челюсти в общую вену лица, которая впада­ет во внутреннюю яремную вену.

Нервы лица. Иннервацию лица осуществляют лицевой, тройничный, языкоглоточный нервы, шейное сплетение.

Лицевой нерв (7-я пара черепно-мозговых нервов) осущест­вляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие и на I см ниже образует задний ушной нерв.

Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю и нижнюю ветви, от которых отходят пять групп ветвей. Ветви идут радиарно от точки на I см книзу от слухового прохода. При воспалительных процессах в железе мо­гут возникать параличи и парезы лицевого нерва. Разрезы на лице делаются только с учетом хода ветвей лицевого нерва. Нерв лежит относительно неглубоко, существует большая опасность повреж­дения его ветвей, что также приводит к параличу лицевого нерва или отдельных его ветвей.

Тройничный нерв (5-я пара черепно-мозговых нервов) по ха­рактеру строения и выполняемой функции — смешанный (чувст- вительно-двигательный). Отойдя от ствола головного мозга, нерв образует полулунный гассеров узел. Узел располагается на перд- ней поверхности у верхушки пирамиды височной кости, лежит в полости, образованной твердой мозговой оболочкой. От перед­него края узла отходит три основные ветви тройничного нерва: I) глазничный; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной.

По топографоанатомическому строению тройничный нерв относится к наиболее сложным. Ветви его проходят в труднодо­ступных анатомических областях, вступают в сложные взаимоот­ношения с сосудами. В то же время, поскольку нерв несет чув­ствительную болевую иннервацию для зубочелюстного аппарата, при операциях на лице необходима анестезия ветвей нерва. Поэто­му рассмотрим места выхода крупных ветвей нерва на лицо.

Необходимо сразу отметить, что кожа лица получает боле­вую иннервацию от тройничного нерва.

Первая ветвь иннервирует кожу лобной и глазничной обла­стей.

Вторая ветвь тройничного нерва дает болевую иннервацию для подглазничной области, носа, верхней губы, зубов, верхней че­люсти. Выходит из черепа через круглое отверстие в крылонебной ямке, дает основные ветви. Подглазничный нерв выходит через нижнюю глазничную щель, входит в глазницу, ложится в подглаз­ничную бороздку и выходит через подглазничное отверстие. Оно находится на 0,5 см ниже середины края глазницы, образует «гуси­ную лапку», от которой отходят губные, носовые ветви к нижнему веку. По пути нерв отдает верхние задние, средние и передние лу- ночковые нервы, они входят в верхнюю челюсть в области бугра. Названные нервы соединяются в канальцах альвеолярного отрост­ка верхней челюсти и образуют верхнее зубное сплетение.

Кроме того, в крылонебной ямке крылонебные ветви и вет­ви верхнечелюстного нерв (п. petrosus major и п. facialis) образуют вегетативный крылонебный ганглий, от которого отходят небные нервы: большой (выходит через большое небное отверстие), сред­ний и задний (входит через малое небное отверстие), иннервирую- щий десну, мягкое и твердое небо.

Задние носовые нервы, крупная ветвь которых — носонеб- ный нерв выходит через резцовое отверстие и иннервирует перед­ний отдел неба.

Нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. Смешанный нерв несет двигательную иннервацию для жеватель­ной мускулатуры: височной, жевательной, крыловидной мышц. Наиболее крупные его ветви: щечный, ушно-височный, нижний луночковый и язычный нервы. Нижний луночковый нерв направ­ляется вниз по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами входит в нижне­челюстное отверстие и выходит в нижнечелюстной канал вместе с артерией. Обеспечивает болевую иннервацию зубов нижней че­люсти, конечная его ветвь— п. mentales (подбородочный). Этот нерв выходит наружу через подбородочное отверстие. Язычный нерв направляется к языку снизу.

Подбородочный нерв иннервирует кожу нижней губы, дес­ну в области клыков и премоляров и кожу подбородка. Подборо­дочное отверстие расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком.

Проекционная анатомия сосудов и нервов лицевого от­дела головы:

1. Лицевая артерия (a. facialis) проецируется от места пере­сечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем ниж­ней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.

2. Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) прое­цируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челю­сти, на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края.

3. Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) прое­цируется на 0,5-0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.

4. Подбородочное отверстие (foramen mentalis) проециру­ется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренным зубами.

5. Ствол лицевого нерва (truncus n.facialls) соответствует го­ризонтальной линии, проведенной через основание мочки уха.

Разрезы при гнойных паротитах

Показания. Флегмона и абсцесс околоушной железы.

Техника. Больного укладывают на спину, голову поворачи­вают на бок. Проводят три радиальных разреза длиной 5-6 см. Разрезы начинаются у козелка уха: верхний — по нижнему краю скуловой дуги, средний — в направлении угла рта, доходящий до переднего края жевательной мышцы (m. masseter), нижний — по направлению с середины расстояния между углом нижней челюсти и подбородком, также достигающий до переднего края m. masseter.

Направление разрезов совпадает с ходом ветвей лицевого нерва (рис. 83).

Рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой. Крючка­ми расширяют рану. Скальпелем по желобоватому зонду рассе­кают околоушно-жевательную фасцию. Затем рассекают капсулу и поверхностный слой вещества околоушной слюнной железы. Главная опасность при разрезах заключается в повреждении вет­вей лицевого нерва, пронизывающих радиально толщу околоуш­ной слюнной железы.

Нервные ветви пересекать нельзя. Следует иметь в виду, что стенонов проток проецируется по линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с углом рта или крылом носа, в этих пределах разрез следует производить крайне осторожно во избежание ранения выводного протока околоушной слюнной же­лезы. В разрезы вводят марлевые полоски (тампоны).

При локализации гнойников в глубоких отделах железы (за- челюстная ямка) производят разрез по Войно-Ясенецкому. Разрез длиной 3 см проводят при запрокинутой назад голове, от мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челю­сти и передним краем грудно-ключично-сосковой мышцы. Разрез должен проходить на 1—1,5 см позади края нижней челюсти, что­бы не повредить нижней ветви лицевого нерва, которая остается впереди него.

Рис. 83. Схема разрезов на лице и их отношение к ветвям лице­вого нерва

Края раны растягивают острыми крючками и тупым инстру­ментом (корнцанг), проходят на глубину 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки, проникая через ткань околоушной железы (см. рис. 83).

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Поперечный синус соответствует анатомическому обра­зованию костей черепа:

   1. наружному затылочному бугру;

   2. сосцевидному отростку;

   3. верхней выйной линии;

   4. нижней выйной линии.

2. Артерии мягких тканей головы имеют следующие на­правление:

1) осевое;