Ход сосудов и нервов на кисти

Сосуды и нервы	Ход и глубина залегания
Поверхност­ная ладонная дуга	Образована за счет локтевой артерии, лежит в средин­ном фасциальном ложе под ладонным апоневрозом на сухожилиях поверхностного сгибателя. От выпуклой части дуги отходят общие пальцевые артерии
Глубокая ладонная дуга	Образована за счет лучевой артерии, лежит в средин­ном фасциальном ложе под сухожилиями глубокого сгибателя на межкостных мышцах, ее сопровождает глубокая ветвь локтевого нерва
Срединный нерв	Лежит в срединном фасциальном ложе между си­новиальными влагалищами сгибателя 1-го пальца и сухожилиями сгибателя пальцев, у основания thenar делится на наружную и внутреннюю ветви, от наруж­ной отходят двигательные ветви thenar («запретная зона» Канавела)
Локтевой нерв	Лежит в медиальном ложе, между локтевой артерией и гороховидной костью, дистальнее гороховидной кости делится на глубокую ветвь и поверхностные ветви
Поверхност­ная ветвь лу­чевого нерва	Лежит в подкожной клетчатке тыльной поверхности кисти, иннервирует кожу 1, 2 и 3-го пальцев

Клетчаточные пространства кисти. На ладонной поверх­ности кисти в срединном фасциальном ложе жировая клетчатка расположена в двух клетчаточных щелях. Выделяют поверхност­ную (подапоневротическую) щель срединного фасциального ложа. Она расположена между ладонным апоневрозом и сухожи­лиями поверхностного сгибателя. В ней лежат поверхностная ла­донная дута и ветви срединного нерва. Под сухожилиями глубо­ких сгибателей находится глубокая (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа. Обе клетчаточные щели по ходу сухожилий сгибателей пальцев через карпальный канал связаны с клетчаткой предплечья. Если флегмона начинается, то затем она переходит в клетчаточные пространства предплечья. Кроме того,

выделяют клетчаточное субфасдиальное пространство ложа тена- ра, гипотенара и заднего ложа кисти.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей паль­цев кисти. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти для обеспечения скольжения при движении окру­жены тонкими синовиальными оболочками. Строение синовиаль­ных влагалищ 1, 2, 3, 4 и 5-го пальцев различно. Сухожильные влагалища средних пальцев начинаются от основания ногтевой фаланги и оканчиваются у головок 2, 3, 4-й пястных костей. Этот отдел синовиального влагалища называется слепым мешком. На уровне основной и средней фаланг пальцев синовиальные влага­лища расположены внутри костно-фиброзных каналов, которые образованы за счет утолщений собственной фасции в виде круго­вых и крестовидных волокон, фиксированных к боковым поверх- _ ностям фаланг. Таким

образом, сухожилия на пальцах скользят в своеобразных плотных фиброзных трубках, ко­торые изнутри выстла­ны синовиальной обо­лочкой (рис. 33, 34).

При этом синови­альная оболочка перехо­дит на сухожилия с об­разованием двух лист­ков: париетального — перитенон и висцера­льного — эпитенон, покрывающего сухожи­лие, а в месте их пере­хода— брыжеечек су­хожилий в виде тонких нитей — мезотенон, или

Рис.33. Синовиальные влагалища вишсуля тендинеи, по

кисти: 1 — vagina synovialis communis которым от надкоетни-

mm. flexorum: 2— vaginae synovialis _{цы к} сухожилию идут tendinum digitomm: 3 — vagina tendi- ,, "

nis m. flexoris hallucis lonai ^сос>'^{ды и He}P^Bbi- ^еосУ"

ды эти тонки, поэтому скопления гноя или экссудата в замкнутых костно-фиброзных каналах при воспатении быстро приводят к на­рушению кровоснабжения из-за сдавления и тромбоза идущих в них сосудов, что служит причиной некроза сухожилий. Поэтому при гнойных тендовагинитах трубки широко рассекают для преду­преждения некроза сухожилия.

Рис. 34. Срезы пальца на разных уровнях:1 — п., a. digitalis dorsalis;2 — п., a. digitalis palmaris propria

Сухожилия 1-го и 5-го пальцев также располагаются в сино­виальных влагалищах, но они переходят на ладонь. Лучевая сумка идет до карпального канала, в ней лежит одно сухожилие длин­ного сгибателя 1-го пальца. Локтевая сумка на уровне пястно- фалангового сочленения поворачивает кнаружи и охватывает су­хожилия 2-4-го пальцев и тоже переходит в карпальный канал. Синовиальные сумки наполнены синовиальной жидкостью, кото­рая служит смазкой и помогает скользить сухожилию, но при по­падании гноеродной микрофлоры в нее, что происходит при глу­боких колотых ранах, может стать хорошей питательной средой.

В синовиальных влагалищах сухожилий сгибателей пальцев мо­гут развиваться гнойно-воспалительные процессы. При развитии гнойного воспаления в области фиброзных влагалищ сухожилий сгибателей 2, 3, 4-го пальцев мы говорим о сухожильном пана­риции, так как синовиальные сумки 2-4-го пальцев замкнуты и гнойное воспаление, как правило, не переходит на кисть. При раз­витии гнойного воспаления в области 1-й и 5-й синовиальных су­мок мы говорим о гнойном тендовагините, гак как процесс сразу распространяется с пальца на ладонную поверхность кисти. При запущенных процессах гной из 1-й сумки может проникать в 5-ю сумку, тогда мы говорим об У-образной флегмоне кисти.

Анатомические особенности кисти, определяюющие свое­образие течения гнойно-воспалительных процессов:

1. клетчаточное пространство на ногтевой фаланге;

2. комиссуральная клетчатка;

3. отсутствие поверхностной фасции на ладонной поверх­ности;

4. синовиальные влагалища сухожилий сгибателей;

5. клетчаточные пространства и щели кисти;

6. физиологическая особенность: кисть как рабочий орган часто бывает подвержена травматизациям.

Венозная система верхней конечности

Вены верхней конечности делятся на поверхностные и глу­бокие. Глубокие вены руки входят в состав сосудисто-нервных пучков и идут рядом с артерией. Поверхностные (подкожные) вены расположены в подкожной жировой клетчатке и артерии не сопровождают. Выделяют две крупные поверхностные вены на руке: латеральная подкожная вена (v. cephalica) и медиальная под­кожная вена (v. basilica).

V. cephalica формируется из вен тыльной стороны кисти по лучевому краю. В анатомической табакерке уже определя­ется крупный венозный ствол в подкожной клетчатке. Далее на предплечье вена идет по передней поверхности у лучевого края, переходит на плечо через локтевую ямку. На плече вена идет по передне-наружному краю, ложится в sulcus deltoideapectoralis, прободает собственную фасцию в области подключичной ямки и вливается в подключичную вену.

V. basilica формируется из вен кисти по локтевому краю. На предплечье вена лежит в подкожной клетчатке по передне- внутреннему локтевому' краю. В локтевой ямке вена образует анастомозы с v. cephalica, самый большой из которых v. mediana cubiti. В нижней трети плеча вена уходит под собственную фас­цию и впадает в плечевую вену. Реже вена доходит до подмышеч­ной ямки, где сливается с подмышечной веной.

Подкожные вены руки практически в любом участке могут использоваться для венепункции и венесекции.

Локтевой сустав

Локтевой сустав — пример сложного сустава, он состоит из трех суставов, входящих в одну фиброзную капсулу и имеющих общую суставную полость. Его составляют плечелоктевой, плече- лучевой и лучелоктевой суставы.

Суставная поверхность дистального эпифиза плеча имеет сложную конфигурацию и представлена блоком для сочленения с локтевой костью и головчатым возвышением для луча. Суставные поверхности высококонгруэнтны. Благодаря суставным поверх­ностям форма сустава имеет вид блока, в который включаются плечелоктевой и плечелучевой (шаровидный) суставы. Лучелок­тевой сустав по форме циллиндрический. Фиброзная капсула сустава тонкая и довольно слабо натянута. Передний и задний отделы капсулы лишены связок. По боковым поверхностям кап­сулы находятся крепкие боковые связки, вокруг головки лучевой кости — кольцевидная связка (lig. annulare radii). Из-за наличия крепких боковых связок, высокой конгруэнтности суставных по­верхностей основное движение в суставе — сгибание, а боковые движения полностью отсутствуют. Анатомическая сложность локтевого сустава объясняет многообразие вывихов в области локтевого сустава. Чаще встречаются передние вывихи предпле­чья. реже — задние вывихи предплечья и изолированные вывихи головки лучевой кости у детей.

Диагностике вывихов и переломов помогают элементы ори- ентирной анатомии. Костные выступы в области локтевого суста­ва: надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток образуют правильный равносторонний треугольник вершиной вниз (треу­гольник Гютера). Если предплечье разогнуть, то надмыщелки и

локтевой отросток (olecranon) расположатся на одной линии линии Тильо (рис. 35).

Рис. 35. Костные ориентиры в области локтевого сустава при сгибании и разгибании — Линия Тильо (а) и треугольник Гю- тера (б): 1 — epicondylus medialis humeri;2 — olecranon ulnae; 3 — epicondylus lateralis humeri

При вывихах предплечья возникает опасность ущемления нервов, так как на капсуле сустава лежат нервы: лучевой, огибаю­щий головку луча, и локтевой в области локтевой борозды.

Практическое занятие

Пункция плечевого и локтевого суставов. Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях верхней конечности. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту - Лукашевичу. Вскрытие панарициев и флегмон кисти, вскрытие клетчаточного пространства Пирогова, ампутация пальца, экзартикуляция фаланг пальцев

Инструментарий. Скальпели, пинцеты, зонд желобова­тый, пила Оливекрона, кусачки Люэра, Ли стона, тупые и острые крючки, иглодержатели с хирургическими иглами, шприц (20 мл) с иглами. Резиновая дренажная трубка, шовный материал, марле­вые салфетки, шарики, турунды, полоски перчаточной резины. Шовный материал.

Пункция сустава — хирургическая манипуляция, при ко­торой производится чрезкожный прокол капсулы сустава с диа­гностической или лечебной целью.

Пункция плечевого сустава

Показания. Травматический гемартроз, экссудативный ар­трит.

Доступы. Пункцию плечевого сустава производят из трех точек (рис. 36, а, б). Спереди иглу вкалывают между акромиаль- ным и клювовидным отростками лопатки, снаружи — между наружным краем акромиального отростка и головкой плечевой кости. Сзади точка пункции находится книзу от основания акро­миального отростка, у заднего края дельтовидной мышцы.

Рис. 36. Пункция плечевого(а, б) и локтевого (в) суставов;

/ — наружная; 2 — передняя; 3 — задняя; 4 — наружная точка

локтевого сустава

Обезболевание. 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Техника. Пункцию плечевого сустава больному производят в положении сидя. Для проведения занятия на трупе его кладут на живот или на бок. Нащупывают сзади верхушку акромиально- го отростка, она служит ориентиром при любой выбранной точ­ке пункции сустава. Спереди ориентиром служит клювовидный отросток, сзади — дельтовидная мышца. Иглу вкалывают в вы­бранной точке, раствором 0,5—1 % новокаина производят местную анестезию кожи, капсулы сустава, иглу продвигают до проникно­вения в полость сустава, при этом жидкость из шприца легко по­ступает в полость сустава и обратно.

Пункция локтевого сустава

Доступы. Пункцию локтевого сустава производят из двух точек: из наружной, между наружным надмыщелком и головкой лучевой кости, и из задней, над верхушкой локтевого отростка (рис. 36, в).

Техника. Конечность сгибают в локтевом суставе под пря­мым углом. Нащупывают наружный надмыщелок плечевой ко­

сти и производят попеременно пронацию и супинацию. При этом определяется головка лучевой кости. Иглу вкалывают тотчас над головкой лучевой кости и проходят в полость сустава.

Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти

Показания. Гнойное воспаление тканей пальца — панари­ций.

Положение конечности. Оперируемую конечность отво­дят и укрепляют в положении крайней супинации на столике или доске, подложенной под конечность и верхнюю часть спины трупа.

Обезболивание. Проводниковая анестезия пальца по Обер- сту - Лукашевичу (рис. 37). В боковые поверхности основной фаланги пальца вводят 1 % раствор новокаина (лидокаина) и на основание пальца накладывают жгут. Жгут задерживает анесте­тик в тканях пальца и обеспечивает временный гемостаз в ходе операции. Подождав 5-8 мин, приступают к операции вскрытия панариция.

Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги.

Рис. 37. Проводниковая ане­стезия пальца но Оберегу - Лукашевичу

Производят два продольных разреза на переднебоковых поверх­ностях концевой фаланги. Разрезав ткани с одной стороны фаланги, рану тупо расширяют кровоостанавливаю­щим зажимом и проводят его в по­перечном направлении впереди кости, выпячивая кончиком инструмента кожу противоположной стороны. Вто­рой разрез делают по выпячиванию кожи. В рану вводят тонкую полоску от резиновой перчатки (дренаж). Мож­но применить также клюшкообразный разрез и подковообразный разрез в за­висимости от локализации очага вос­паления и степени деструктивного процесса (рис. 38, 39).

Рис. 38. Подкожный панариций: а — вид фаланги на поперечном распиле; б — кожный панариций; в - д — различные виды под­кожного панариция; е. ж — клюшковидные разрезы на ногтевой фаланге и линейные разрезы на средней фаланге; > — подковоо­бразный разрез на ногтевой фаланге, лоскут отпрепарирован

Рис. 39. Вскрытие подкожного панариция двумя параллельными разрезами

Разрезы при тендовагинитах 2, 3, 4-х пальцев. На перед- небоковой поверхности средней фаланги одного из пальцев про­изводят продольный разрез кожи с подкожной клетчаткой длиной 1,5-2 см и далее направляют скальпель на боковую поверхность

сухожилий сгибателей (рис. 40). Рану широко разводят тупыми двузубыми крючками и желобоватым зондом (или сложенным пинцетом), вскрывают сухожильное влагалище. Сделав второй аналогичный разрез на другой стороне пальца, тупо зондом прохо­дят из первого разреза во второй, держась над сухожилием (нельзя проходить под сухожилием во избежание повреждения питающих сосудов, проходящих в mesotenon. В рану вводят тонкую резино­вую полоску от перчатки.

1

Рис. 40. Разрезы при сухожильном панариции и гнойных тендо- вагинитах: 1 —разрез при локтевом тенобурсите; 2—разрез при лучевом тенобурсите; 3 — разрезы при сухожильном панариции

Разрезы при околоногтевом панариции (паронихии).

При околоногтевом панариции производят два продольных раз­реза на тыльной стороне пальца. Отпрепаровав кожный лоскут, обнажают корень ногтя. Если гной проник под ногтевую пластин­ку, то основание ногтевой пластинки иссекают. В рану вводят ре­зиновую полоску с целью дренажа. Лоскут укладывают на место. Сверху накладывают повязку с антисептиками (рис. 41).

Разрезы при подногтевом панариции (эпонихии). Нож­ищами отсекают отслоенную часть ногтевой пластинки. Костной ложкой выскабливают грануляции. На рану накладывают повязку с антисептиками (рис. 41,42).

Рис. 41. Различные варианты паронихии (а - г) и эпонихии(д) (верхний ряд). Вскрытие паронихии (средний ряд): е — параллельные разрезы; ж— отведение лоскута пинцетом и отсекание основания ногтевой пластинки; :> — вид после иссечения ногтевой пластинки; и — лоскут уложен на место. Вскрытие эпонихии (нижний ряд): к — иссечение ног­тевой пластинки; л — вид после иссечения; м — удаление грануляции ложечкой; и — вид в конце операции

Рис. 42. Операция при паронихии

Разрезы при тендовагините 1-го пальца и флегмоне пространства возвышения большого пальца. Отступив на два поперечных пальца от дистальной складки запястья, произ­

водят дугообразный разрез, проходящий по краю возвышения большого пальца. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и соб­ственную фасцию. Далее тупым крючком оттягивают латерально- поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца вместе с короткой отводящей мышцей. Проходя вглубь, в слое между поверхностной и длинной головками короткого сгибате­ля большого пальца отыскивают сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В верхнем (проксимальном) углу раны следует остерегаться ранения ветвей срединного нерва. В рану вводят мар­левую или резиновую полоску.

Разрез при комисссуральной флегмоне. Разрез кожи про­изводят вместе с подкожной клетчаткой по линии, от межпальце­вой складки до головки пястной кости. Затек на тыл кисти вскры­вают отдельным разрезом на тыле кисти. Если имеется затек в подапоневротическое пространство, разрез продолжают на ладонь.

Разрез при флегмоне п од а п о н е в р оти ч е с ко го срединного ладонного пространства. Разрез кожи производят вместе с под­кожной клетчаткой по линии, идущей от второго или третьего межпальцевого промежутка по направлению к середине запястья. Особенно осторожно следует рассекать ткани в проксимальном отделе раны во избежание ранения ветвей срединного нерва. Ла­донный апоневроз рассекают по желобоватому зонду. Тупо сло­женным пинцетом или зондом проходят в глубокий отдел средин­ного ладонного пространства.

Вскрытие кл етч аточ и ого пространства Пирогова но спо­собу Канавела -Войно-Ясенецкого. Больной лежит на спине. Отве­денная конечность в положении супинации фиксирована на столике или на доске, подложенной под верхнюю конечность и верхнюю часть спины. Намечают два разреза: локтевой и лучевой.

Локтевой разрез длиной 8-10 см начинают на 2 см прокси­мальное шиловидного отростка и проводят по краю локтевой ко­сти вверх. По рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции обнажают край локтевой кости и собствен­ную фасцию, покрывающую расположенный впереди локтевой сгибатель запястья. Последний узнают по косому расположению волокон, просвечивающих через фасцию. В подкожно-жировой клетчатке могут располагаться дорсальная ветвь локтевого не­рва и подкожная вена. Нерв и вену тупым крючком отводят кза­ди. Скальпелем, держась ближе к кости, рассекают собственную фасцию и часть мышечных пучков локтевого сгибателя запястья, начинающихся от кости в верхнем углу раны.

Тупым крючком, введенным в рану, оттягивают кпереди мягкие ткани вместе с локтевым сгибателем запястья, глубоким сгибателем пальцев, а также с локтевым сосудисто-нервным пуч­ком. В глубине раны показываются поперечно идущие мышечные пучки квадратного пронатора и межкостная мембрана.

Лучевой разрез проводят параллельно локтевому по прощу­пываемому краю лучевой кости. По рассечении кожи видны под­кожная вена (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва, выходящая из-под края плечелучевой мышцы. Нерв осторожно от- препаровывают, тупо выделяют наружный край сухожилия плече­лучевой мышцы. Тупыми крючками нерв отводят кзади, сухожилие мышцы — кпереди. Тотчас под сухожилием плечелучевой мышцы показывается длинный сгибатель большого пальца. Волокна этой мышцы скальпелем отсекают на небольшом протяжении в верх­нем углу раны от места прикрепления на лучевой кости. Длинный сгибатель большого пальца вместе с сухожилием плечелучевой мышцы оттягивают тупым крючком кпереди. В глубине раны вид­ны волокна квадратного пронатора. Корнцанг вместе с марлевой полоской проводят насквозь из одного разреза в другой.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Лучевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения:

   1. латерального;

   2. медиального;

   3. заднего;

   4. из двух: медиального и латерального.

2. Срединный нерв образуется из пучка плечевого сплете­ния:

   1. латерального;

   2. медиального;

   3. заднего;

   4. из двух: медиального и латерального.

3. Локтевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения:

   1. латерального;

   2. медиального;

   3. заднего;

Практическое занятие

Топографическая анатомия нижней конечности.

Топографическая анатомия ягодичной области, мышечной и сосудистой лакун, бедренного канала.

Топографическая анатомия областей бедра, подколенной ямки. Топографическая анатомия тазобедренного сустава

Нижняя конечность делится на области: ягодичную, бедро, область коленного сустава, голень, область голеностопного суста­ва и стопы (рис. 43).

Топографическая анатомия ягодичной области

Границы области. Верхняя граница области — подвздош­ный гребень, нижняя — ягодичная складка, медиальная — кре­стец и копчик, латеральная— линия, проведенная от передней верхней ости к большому вертелу.

Слои области. Кожа области толстая, содержит много саль­ных желез. Подкожная клетчатка хорошо развита, состоит из поверхностного и глубокого слоев и пронизана фиброзными от­рогами, идущими от кожи к ягодичной фасции. Глубокий слой подкожной клетчатки из верхнего отдела ягодичной области рас­пространяется на поясничную область и называется пояснично- я годичной жировой подушкой. Наиболее хорошо выражен фи­брозный отрог, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости. Он разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной об­ластей. Поэтому воспалительный процесс в подкожной клетчатке поясничной области чаще всего ограничен и не распространяется на ягодичную область, и наоборот. В нижней трети ягодичной об­ласти подкожная клетчатка многочисленными фиброзными отро­гами делится на ячейки, туго набитые жировой тканью, что связа­но с опорной функцией этой области при сидении.

Рис. 43. Области нижней конечности: 1 — г. glutea;2 — г. femoris anterior;3 — trigonran femorale;4 — r. femoris posterior;5 — r. genu anterior;6 — r. genu posterior;7 — r. cruris anterior; S— r. cruris posterior; 9— r. calcanea;10 — dorsum pedis; 11 — plants pedii

Собственная фасция ягодичной области довольно плотная только в верхних отделах области. Ниже она истончается и об­разует футляр для большой ягодичной мышцы, отдавая в толщу мышцы многочисленные отроги. Ягодичная фасция отделяет мышцы ягодичной области, которые лежат слоями. Первый слой мышц составляют большая ягодичная мышца и верхняя часть средней ягодичной. Под большой ягодичной мышцей располага­ется глубокий листок собственной фасции, менее плотный. Он отделяет следующий слой мышц: среднюю ягодичную, груше­видную, внутреннюю запирательную, близнечные и квадратную мышцы бедра. Глубже этого слоя располагаются еще две мышцы: малая ягодичная и наружная запирательная. Мощный мышечный слой ягодичной области затрудняет хирургические вмешательства из-за большой глубины раны и сильного кровотечения.

Сосуды и нервы области (рис. 44). Верхняя ягодичная ар­терия с сопровождающими ее венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, которое представляет собой коетно-фасциальный канал, протяженностью 4 см. Канал образо­ван костным краем большой седалищной вырезки и фасцией гру­шевидной мышцы. Имеет тазовое (внутреннее) и ягодичное (на­ружное) отверстия. Фасциальная стенка надгрушевидного канала прочно сращена с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Верхняя ягодичная артерия имеет короткий внетазовый от­дел, но больший диаметр, чем нижняя. Артерия делится на по­верхностную и глубокую ветви, которые кровоснабжают мышцы, а глубокая анастомозирует с ветвями нижней ягодичной артерии. Поскольку верхняя ягодичная артерия фиксирована к краю седа­лищного отверстия, при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. В этих услови­ях остановить кровотечение из этой артерии трудно и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. „

Из-под нижнего края грушевидной мышцы (подгрушевид- ного отверстия) выходят: нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутрен­ний половой сосудисто-нервный пучок. Ствол нижней ягодичной артерии имеет большую длину и меньший диаметр по сравнению с верхней ягодичной артерией.

Рис. 44. Ягодичная область: 1 — a. glutea superior,2 — a. glutea inferior;3 — ключевая линия области; 4 — п. ishiadicus;5 — п. cutaneus lemons posterior; б — п. pudendus et a. pudenda interna; 7— foramen ischiadicum minus;8— foramen mtrapiriforme;9 — m. piriformis;10 — foramen suprapiri forme

Внутренний половой сосудисто-нервный пучок выходит из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув седалищную ость и крестцово-остистую связку через малое седалищное отверстие вновь проникает в таз, но уже в область промежности, попадая в седалищно-прямокишечную ямку (канал Алькока). Седалищный нерв, занимая в подгруше- видном отверстии самое латеральное положение, ложится на близнечные, внутреннюю запирательную, квадратную мышцы бедра, ниже нерв идет в промежутке между двуглавой и большой приводящей мышцами бедра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и располагается поверхностно. Седалищный нерв окружен жировой клетчаткой и имеет собственное фасциальное влагалище, которое в дистальном и проксимальном направлениях не замкнуто и поэтому может открывать путь для распростране­ния гнойных процессов.

Область мышечной и сосудистой лакун. Мышечная и со­судистая лакуны— это пограничная область между тазом и бе­дром, где сосуды, нервы, мышцы и фасции таза переходят на бедро.

Границы области. Вверху область ограничена паховой связкой, внизу — тазовой костью. Подвздошная фасция, покры­вающая подвздошную и большую поясничную мышцы, в тазу, на уровне паховой связки, прочно срастается с ней своим латераль­ным краем, а медиальный край срастается с eminentia iliopectinea. Эта часть фасции, называемая подвздошно-гребешковой дугой, делит все пространство под пупартовой связкой на мышечную и сосудистую лакуны.

Через мышечную лакуну проходят большая поясничная и подвздошная мышцы и бедренный нерв (отделен от сосудов фас­цией). Сосудистая лакуна ограничена спереди пупартовой связ­кой, латерально — подвздошно-гребешковой дугой, медиально — лакунарной связкой (Джимбернатовой), а сзади — гребешковой, или лонной, связкой (Купера). Гребешковая связка является ча­стью подвздошной фасции, которая и образует глубокий листок фасции бедра. Через сосудистую лакуну на бедро переходят под­вздошные сосуды, которые по выходе из лакуны будут называть­ся бедренными. Медиальный отдел сосудистой лакуны заполнен рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами, самый крупный из них лимфатический узел Розен-Мюллера - Пирогова (рис. 45).

Бедренный канал, бедренные грыжи. Клетчатка медиаль­ного отдела сосудистой лакуны очень податлива и при хроническом повышении внутрибрюшного давления легко выталкивается вы-

Рис. 45. Область мышечной и сосу­дистой лакун. 1 — ш. iliopsoas;2 — п. femoralis; 3 — arcus iliopectineus: 4 — паховая связка; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7— nodi limfatici;8 — lig. pubicum:9 — lig. lacunare

пячиваюхцейся париетальной брюшиной в области бедрен­ной ямки, что и происходит при образовании бедренной грыжи (рис. 46). При прохож­дении грыжи клетчатка вы­тесняется и формируется вну­треннее кольцо бедренного канала. Таким образом, вну­треннее кольцо бедренного ка­нала— это медиальный уча­сток сосудистой лакуны. Его стенки: передняя— паховая связка, задняя — гребешковая связка, латеральная — фасци- альное влагалище вены, меди­альная — лакунарная связка.

Рис. 46. Бедренный канал: 1 — п. femoralis;2 — a., v. femoralis; 3 — nodus lymphailcus (Rosenmuller);4 — lis. lacunare;5 — hiatus saphenus;6 — v. saphena magna; 7 — margo falciformis;8 — fascia lata;9 — lig. inguinale;10 — arcus iliopectineus;11 — m iliopsoas

В случае выпячивания париетального листка брюшины в области медиального участка сосудистой лакуны и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа (выходит ниже па­ховой связки). Наличие двух листков у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике и широкого пространства во внутрен­нем отделе сосудистой лакуны, заполненного только жировой клетчаткой, создает предпосылки для образования здесь одного из видов наружных грыж живота — бедренных грыж. Бедренная грыжа расслаивает листки широкой фасции бедра и образуется бедренный канал. Бедренный канал — это путь, который прохо­дит грыжевой мешок при формировании грыжи. Наружное кольцо бедренного канала (формируется при прохождении грыжи) — это подкожная щель, место, где большая подкожная вена, прободая поверхностный листок широкой фасции бедра, впадает в бедрен­ную вену. Бедренный канал имеет три стенки: переднюю — по­верхностный листок широкой фасции бедра, заднюю — глубокий листок широкой фасции бедра, наружную — фасциальное влага­лище бедренной вены.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в области внутреннего кольца бедренно­го канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка при операции по поводу бедренной грыжи, так и при у шивании грыжевых ворот.

Примерно у 8-9 % запирательная артерия, a. obturatoria, от­ходит не от внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna, а от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior), наружной под­вздошной артерии (a. iliaca externa) или бедренной артерии.

В этих случаях артерия направляется спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца при бедренной грыже как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением запиратель- ной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалиюcorona mortis(корона смерти).

Топографическая анатомия бедра

Границы области. Верхняя граница бедра представлена спереди паховой, а сзади — ягодичной складками. Нижняя грани­ца проводится на б см выше надмыщелков бедра.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция составляют поверхностные слои области

Фасциальный остов бедра. Собственная фасция бедра, или широкая фасция, имеет три особенности. Во-первых, она дает три межмышечных перегородки (медиальную, латеральную и заднюю, задняя выражена слабее). Межмышечные перегородки фиксированы к бедренной кости (кроме задней, которая в ниж­ней трети смещается латерально). Перегородки заключают мыш­цы бедра в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, заднее и медиальное. Во-вторых, не все мышцы бедра лежат в фасциаль- ных ложах, три мышцы имеют собственные фасциачьные футля­ры. Это m. sartorius, т. gracilis и т. tensor fascii lata. В-третьих, в верхней трети бедра, в бедренном треугольнике (скарповеком) широкая фасция бедра имеет два листка: поверхностный и глу­бокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный отдел, более плотный, называется margo falciformis — серповидный край и ограничивает овальное отвер­стие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них — v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бе­дра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции на бедро. При формировании бедренного канала грыжевой мешок расслаивает два листка собственной фасции бедра.

Мышцы бедра. В переднем мышечно-фасциальном ложе находится четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, соединенных общим сухожилием: прямой мышцы, вну­тренней, наружной и промежуточной широких мышц. В заднем мышечно-фасциальном ложе находятся двуглавая, полусухожиль­ная и полуперепончатая мышцы бедра. Во внутреннем ложе на­ходятся длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы. Портняжная мышца, нежная мышца и на- прягатель широкой фасции, как было отмечено выше, лежат в соб­ственных футлярах.

Сосуды и нервы. На бедре проходят два крупных сосудисто- нервных пучка. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищ­ным нервом и сопровождающи ми его сосудами.

В верхней трети бедра основной сосудисто-нервный пу- |^;| Ч чок (бедренная артерия, бедренная

ff ? / вена и бедренный нерв) лежит в

i ! бедренном (скарповском) треу­

гольнике (рис. 47).

Его границы: вверху — пахо­вая связка, латерально — портняж­ная мышца, медиально — длинная приводящая мышца. Необходимо выделить основные топографо- анатомические особенности хода сосудисто-нервного пучка:

1. Бедренные сосуды (арте­рия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешко­вой ямке на гребешковой фасции.

2. 

   Рис. 47. Бедренный треугольник (скарповский): 1 — lig. inguinale; 2 — m. adductor longus;3 — m. sartorius;4 — n. femoralis;5 — a. femoralis:6 — v. femoralis

   От бедренной артерии отходят основные ветви. Поверх­ностные: поверхностная надчрев­ная, поверхностная, огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии. Глубокие: глубо­кая артерия бедра, которая являет­ся основным добавочным коллек­тором. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латераль­ная, огибающие бедренную кость артерии и прободающие артерии. Первая прободающая артерия от­ходит на уровне ягодичной склад­ки, вторая и третья — каждые на

6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводя­щие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через от­верстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и ге­матомы, нарастая, могут распространяться в подколенную ямку.

3. Бедренный нерв на 2-3 см ниже паховой связки делит­ся на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв.

4. В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 см ниже лонного бугорка открывается запирательный канал, из ко­торого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.

В средней трети бедра основной сосудисто-нервный пу­чок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и п. saphenus) из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра, образованную медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей мышцей (т. adductor longus), сверху бо­роздка прикрыта портняжной мышцей. В нижней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал. Этот канал называется каналом приводящих мышц, бедренно-подколенным, или гунтеровым каналом. Канал имеет трехгранную форму, его ограничивают: снаружи — медиальная широкая мышца (m. vastus medialis), из­нутри — большая приводящая (m. adductor magnus), спереди — lamina vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius). Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria в канал входит сосудисто-нервный пучок бедра. Выходных отверстий два: перед­нее отверстие в lamina vastoadductoria, через которое выходят под­кожный нерв (п. saphenus) и нисходящая коленная артерия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку (рис. 48).

Взаимоотношения сосудов и нервов бедра в средней трети показаны на поперечном срезе бедра (рис. 49).

Седалищный нерв— самый большой нерв человеческого тела — проходит в заднем ложе бедра. В верхней трети бедра нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком

отрезке прикрыт только еооственнои фасцией. Здесь его пересекает длин­ная головка двуглавой мышцы и нерв ложится в бороздку между полусухо­жильной и полуперепончатой мыш­цами с одной стороны и двуглавой мышцей с другой стороны и идет до подколенной ямки. На всем протяже­нии заднего ложа бедра седалищный нерв лежит на большой приводя­щей мышце, отделенный от нее зад­ней межмышечной перегородкой. В верхнем углу поколенной ямки нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв (п. tibialis и п. peronaeus communis) (табл. 6).

Рис. 48. Положение бедрен­ной артерии (вид с зади): I — m. pectineus;2 — т. adductor longus;3 — a. femoralis;4 — a. circumflexa femoris medialis;

5. — т. gluteus maximum;

6. — a. profunda femoris; 7 — aa. perforantes; 8— aa. genu superiores et inferiores

Топографическая анатомия подколенной ямки. Границы об­ласти. Подколенная ямка состав­ляет заднюю часть области колена. Сверху и латерально подколенная ямка ограничена сухожилием двугла­вой мышцы бедра, сверху и медиаль­но — сухожилием полусухожильной и полуперепончатой мышц, снизу — головками икроножной мышцы.

Слои. Поверхностные слои об­ласти составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция подко­ленной ямки является продолжени­

ем широкой фасции бедра, здесь она более толстая и носит апоневротический характер-подколенный апоневроз. По бокам фасция сращена с мыщелками бедра и боль- шеберцовой кости, кпереди продожается в удерживатель надколен­ника (retinaculum patellae). Книзу фасция переходит в собственную фасцию голени. Дно подколенной ямки образуют треугольная пло­щадка бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой подколенной связкой и подколенная мышца.

Таблица 6

Ход сосудисто-нервных пучков области бедра

Пучки	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть
Главный сосудисто- нервный пучок: бе­дренная ар­терия, вена, бедренный нерв, его ветви	Лежит в переднем мышечно-фасци- альном ложе, в бедренном треу­гольнике, артерия и вена лежат под поверхностным листком широкой фасции, нерв — под глубоким. Вена лежит кнутри от артерии, нерв — кнаружи. В нижней части треу гольника от бедренного нерва отходит п. saplienus и присоединяет­ся к сосудам. От артерии отходит глубокая артерия бедра	Лежит в перед­нем мышечно- фасциальном ложе, в передней бороздке бедра, образованной m. adductor long, et т. vastus medialis, прикрыт m. sartorius, вена лежит позади артерии, п. saplienus — кнаружи	Лежит в перед­нем мышечно- фасциальном ложе, в бедренно- подколенном канале, об­разованном m.add.magnus et т. vastus medialis, при­крыт lamina vastoadductoria, вена лежит по­зади артерии, п. saplienus кнаружи и по­кидает канал через отверстие в пластинке
Пучки	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть
Глубокая артерия бе­дра и вены	Отходит от бе­дренной артерии на 3-5 см ниже паховой связки, уходит во вну­треннее ложе	Лежит во вну­треннем ложе между длин­ной и большой приводящими мышцами, отдает прободающие артерии	Последняя про­бодающая арте­рия предлежит к кости
Седалищ­ный нерв и сопрвож- даюшие сосуды	Лежит в заднем ложе бедра под широкой фасци­ей бедра между нижним краем ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы	Лежит в заднем ложе бедра под длинной голов­кой двуглавой мышцы на боль­шой приводящей мышце	Лежит в заднем ложе бедра между полусухо- жильной мыш­цей и двуглавой на большой при­водящей мышце

М. rectus femoris

М. vastus

Af. biceps femoris \ caput Itmgum

M. semitendinosus

M. vastus

Рис. 49. Поперечный срез бедра в средней трети: 1 — бедренная артерия; 2 — п. saphenus;3 — большая подкожная вена; 4 — се­далищный нерв

M. sartorius i

M add. longus M. add. magnus M. grasilis

M. semimembranosus

Подколенная ямка вы­полнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы. Клетчатка подколенной ямки сообщается с клетчаткой задней области бе­дра по ходу седалищного нерва и далее— с клетчаткой ягодич­ной области и таза; через hiatus adductorius — с клетчаткой пе­редней области бедра; внизу — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. По этим путям могут распространяться нагноительные процессы.

Рис. 50. Подколенная ямка: 1 — п. tibialis; 2— v. poplitea; 5 —а. ро- plitea;4 — п. peroneus communis; 5 — v. saphena parva;6 — m. semi- tendinosus; 7 — m. biceps femoris; 8 — m. gastrocnemius (caput medi­ate);9 — m. gastrocnemius (caput laterale)

Сосуды и нервы. Сразу под собственной фасцией в под­коленной ямке лежат ветви се­далищного нерва: большеберцо- вый нерв и общий малоберцовый нерв (рис. 50).

Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis) направ­ляется кнаружи по внутреннему краю сухожилия двуглавой мыш­цы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икронож­ной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой ко­сти, огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице, и попадает в верхний канал малоберцовых мышц, о чем будет сказано ниже. Большеберцовый нерв (п. tibialis), являясь непосредственным про­должением седалищного нерва, формирует с подколенными сосу­дам! подколенный сосудисто-нервный пучок. Глубже и кнутри от большеберцового нерва лежит подколенная вена v. poplitea, а еще глубже, между мыщелками бедренной кости, — подколенная арте­рия, a. poplitea, здесь она резко сужается из-за отхождения боковых ветвей. Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и в подколенную ямку приходит с передней поверхности бедра через hiatus adductorius. Из подколенной ямки сосудисто- нервный пучок переходит на заднюю поверхность голени.

Проекционные линии сосудов и нервов области бедра:

1. Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на гра­нице между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

2. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соот­ветствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней под­вздошной ости к наружному краю седалищного бугра.

3. Бедренная артерия (a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) проводится от середины расстояния между перед­ней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему над- мыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи (рис. 51).

4. Седалищный нерв (п. ischiadic us). Проекционная линия проводится:

а) от середины расстояния между большим вертелом и седа­лищным бугром к середине подколенной ямки;

I ^ „— б) от середины ягодичной складки к

\/( , / середине расстояния между надмьнцелками

бедра сзади (рис. 52).

5. Подколенная артерия (a. poplitea). Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.

6. Общий малоберцовый нерв (п. ре- roneus communis). Проекционная линия про-

г водится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцо- вой кости; на голени проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной че­рез основание головки малоберцовой кости.

Клетчаточные пространства бедра. В переднем фасцнальном ложе бедра выде­ляют четыре клетчаточных пространства:

1. фасциальное влагалище сосудисто- нервного пучка;

2. поверхностное (мышечно-фасци- альное) пространство под собственной фас­цией бедра;

3. глубокое межмышечное простран­ство между промежуточной мышцей и за­дними поверхностями латеральной и меди­альной широких мышц бедра:

4. глубокое околокостное клетчаточ- ное пространство, где при гнойном остео­миелите формируются флегмоны.

Клетчатка околокостного простран­ства может сообщаться с поверхностным мышечно-фасциальным пространством и клетчаткой подколенной ямки. В заднем ложе бедра выделяют заднее межфасциальное клетчаточное про­странство, в котором лежит седалищный нерв.

Тазобедренный сустав

Рис. 51. Проекцион­ная линия бедрен­ной артерии (линия Кена): 1 — spina iliaca anterior superior;2 — tuberculum pubicum; 3 — tuberculum adduc- torium femoris

Один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме это ореховидная разновидность шаровидного сустава. Тазо­

бедренный суетав образован суставной поверх­ностью головки бедра и вертлужной впадиной тазовой кости. На нижневнутренней поверх­ности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело — подушка.

Тазобедренный сустав со всех сторон заключен в очень плотную фиброзную кап­сулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дис- тальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. Таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную, поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практи­ке в пожилом и старческом возрасте, относят­ся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхно­стей определяет малую емкость сустава, всего 15—20 см³, и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной кап­сулы дополняется связками: lig. iliofemoral (У-образная), связка Бертини, 1 см ее выдержи­вает растяжение до 350 кг, lig. pubofemoral, lig. ishiofemorale, lig. transversum, zona orbicularis Weberi, lig. capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4 см и толщиной до 5 мм выдерживает на разрыв до 14 кг, наделена большой удерживающей силой.

у

ум

ю

Рис. 52. Проекци­онная линия седа­лищного и больше- берцового нерва

Однако фиброзная капсула тазобедрен­ного сустава имеет слабые места, что обуслов­лено характером хода волокон связок. Слабые места располага­ются между связками. Первое — в передневнутреннем отделе капсулы. Второе— между связкой Бертини и лонно-бедренной

связкой. Третье — в нижнем отделе капсулы, между лонно- бедренной и седалищно-бедренной связками. Четвертое — сзади, между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками. В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматиче­ских вывихах бедра, которые встречаются реже, чем вывихи в об­ласти верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов конечностей довольно часты (от 5 до 20 %, по разным данным). В зависимости от направления смещения головки бе­дренной кости вывихи бедра могут быть задними, передними и подвздошными. Тазобедренный сустав со всех сторон окружен мощными мышцами, он хорошо защищен от травматических воздействий, поэтому вывих головки бедренной кости возможен лишь при воздействии значительных сил. Обычно это происхо­дит при дорожных травмах.

Тазобедренный сустав отличается большим объемом дви­жений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обе­спечивают: 1) сильные мышцы; 2) прочная фиброзная капсула, хорошо укрепленная связками; 3) глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углубленной хрящевой гу­бой.

Между m. iliopsoas и eminentia iiiopectinea подвздошной ко­сти имеется слизистая сумка (bursa iiiopectinea). Кроме того, име­ются вертельная и седалищно-ягодичная слизистые сумки.

Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И, наоборот, при задних и под­вздошных вывихах бедра пульсация исчезает Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется примерно на I см кнаружи от пульсации артерии.

На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи бедра иногда сопровождаются травмой седалищного нерва. Правильность анатомических взаи­моотношений в области тазобедренного сустава при обследова­нии больных подтверждает ряд ориентирных линий (рис. 53).

1. Линия Розера- Нелатона. Это прямая линия, соединяю­щая три точки: переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina

iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35°.

2. Линия Шемакера. Это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок.

3. 

   

   

   Рис. 53. Ориентирные линии в области тазобедренного сустава: а — Розер - Нелатона; б — Шемакера; в — треугольник Бриана: 1 — tuber ischiadicum;2 — trochanter major; 3 — caput femorale; 4 — spina iliaca anterior superior; 5 — пупок

   При вывихах бедра, переломах и другой патологии в обла­сти тазобедренного сустава эти анатомические ориентиры нару­шаются.

   Суставная щель проецируется кнаружи от пульсации бе­дренной артерии. Пункция сустава производится из двух точек. Во-первых, из передней точки, которая находится на середине ли­нии между серединой паховой связки и большим вертелом. Во- вторых, из боковой точки над большим вертелом.

   Треугольник Бриана, сторонами которого являются ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведенная от передней верхней ости кзади, соединяясь, они образуют прямоу­гольный треугольник, катеты которого примерно равны.

Практическое занятие

Топографическая анатомия нижней конечности (продолжение). Топографическая анатомия голени и стопы. Топографическая анатомия коленного сустава

Границы области голени. Область голени ограничена ввер­ху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над основаниями обеих лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, под­кожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше- берцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости от­ходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя (septum intermuscular© anterius) и задняя (septum intermusculare posterius). Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у соб­ственной фасции голени выделяют глубокий листок, который разде­ляет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.

Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе находятся передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечно- фасциальном ложе в поверхностном слое находятся икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа располагаются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами.

Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пу­чок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голено­стопного сустава сосудисто-нервный пучок переходит в меди­альный лодыжковый канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва. В наружном ложе находится поверх­ностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верх­нем канале малоберцовых мышц. Особенностью топографии сосудисто-нервных пучков голени является их расположение в мышечно-фасциальных каналах (табл. 7, рис. 54).

Таблица 7

Ход сосудисто-нервных пучков области голени

Пучки	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть
Передняя больше- берцовая артерия и глубокий малоберцо­вый нерв	Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней большеберцовой мышцей и длин­ным разгибателем пальцев, нерв кна­ружи от артерии	Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней большеберцовой мышцей и длин­ным разгибате­лем 1-го пальца, нерв кпереди от артерии	Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней больше-берцовой мышцей и сухо­жилием длинного разгибателя 1 -го пальца, нерв кну- три от артерии
Пучки	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть
Поверхност­ный мало­берцовый нерв	Лежит в наружном ложе, в верхнем канале малоберцо­вых мышц (между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей)	Лежит в наружном ложе между ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами и н иже выходит под соб­ственную фасцию голени	Лежит в наруж­ном ложе, пробо­дает собственную фасцию голени и ложится на нес
Задние боль- шсберцовыс артерия, вены и боль- шеберцовый нерв	Лежат в заднем ложе под глубоким листком собственной фасции в голеноподколенном канале, ограниченном сна­ружи длинным сгибателем 1-го пальца, изнутри — длин­ным сгибателем пальцев, спреди — передней большебер­цовой мышцей, сзади — камбаловидной мышцей, нерв лежит кнаружи от сосудов
Малоберцо­вая артерия и вены	Отходит от задней большеберцо­вой артерии и лежит в голено­подколенном канале	Лежат в нижнем канале малобер­цовых мышц (между малоберцовой костью и длинным сгибателем 1 -го пальца)

М. tibialis post.

I

M. m. peronei

M. soleus

M. gastrocnemius

Рис. 54. Поперечный срез голени в средней трети: 1 — задняя большеберцовая артерия: 2 — болыпеберцовый нерв; 3 — боль­шая подкожная вена; 4 — малая подкожная вена; 5 — передняя большеберцовая артерия; б —глубокий малоберцовый нерв; 7 — поверхностный малоберцовый нерв

М. ext. digitorum/ longus

7

М. tibialis

Мышечно-фасциальные каналы голени:

1. Голеноподколенный канал (груберов) находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком соб­ственной фасции. Спереди канал ограни чен задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком собственной фасции и при­мыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально-длинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большого пальца. В канале проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и болыпеберцо­вый нерв. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие в канал ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через входное отверстие в канал проходит, являющая­ся продолжением подколенной артерии, задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен и болыпеберцового нерва. Выход­ные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в меж­костной мембране. Через него проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухо­жилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и боль- шеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.

2. Нижний канал малоберцовых мышц является ответвле­нием груберова канала. В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала. Канал ограничен сзади длинным сгибателем 1 -го пальца стопы, спереди — малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основа­ния латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латераль­ные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.

3. Верхний канал малоберцовых мышц находится в наруж­ном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и голов­кой малоберцовой кости. Канал имеет два отдела: верхний и ниж­ний. В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхност­ный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, — вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.

4-6. Три фиброзных канала находятся на передней поверх­ности области голеностопного сустава. В дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий — retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, об­разующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1 -го пальца. Далее сосудисто-нервный пучок из этого канала перейдет на тыл стопы.

7. Медиальный лодыжковый канал (рис. 55) образуется за счет уплотненного участка собственной фасции — удерживателя сгибателей (retinaculum musculorum flexomm). который перекиды­вается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канат пропу­скает идущие из груберова каната на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв. Таким образом, медиальный ло­дыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы.

Рис. 55. Медиальный аодыжювый канал: 1 —a. tibialis posterior; 2— п. tibialis; 3 — а., п. plantaris lateralis; 4— а., п. plantaris medialis;5 — m. flexor digitoium longus;6 — m. abductor hallucis; 7 — os naviculare;8 — os talus;9 — lig. deltoideum;10 — os tibia; II— m. tibialis posterior;12 — tendo Achilus

8. Канал fluрогова находится в верхней половине задней по­верхности голени, где в расщеплении собственной фасции прохо­дит v. saphena parva. «

Проекционные линии сосудисто-нервных пучков обла­сти голени:

1. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глу­бокий малоберцовый нерв проецируются от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцо­вой кости к середине расстояния между лодыжками спереди (рис. 56).

2. Проекционная линия задней больше- берцовой артерии (a. tibialis posterior) и больше- берцового нерва проводится:

а) на один поперечный палец кзади от ме­диального гребня большеберцовой кости к сере­дине расстояния между задним краем внутрен­ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;

б) от середины подколенной ямки к сере­дине расстояния между задним краем внутрен­ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.

Топографическая анатомия стопы

Границы области. К области стопы отно­сят дистальный отдел нижней конечности, рас­положенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области со­ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы. Поверхностная фасция на р_ис,J&Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи

ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброз­ные отроги препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и при­крепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюс­невых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря нали­чию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя

н к 5-й плюсневой кости— наружная. Таким образом, на подо­швенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных от­верстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине — с подапо- невротической клетчаткой.

Возникающие здесь воспалительные процессы могут проры­ваться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приво­дить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкост­ную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и су­хожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе нахо­дятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель паль­цев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляю­щую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и паль­цев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого раз­гибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.

Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвен­ная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.

Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продол­жением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового кана­ла делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал— промежуток между пяточной костью и отво­дящей мышцей 1-го пальца. Подо­швенный канал является продол­жением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу — глубоким лист­ком фасции, а по бокам — фасци- альными перегородками, отде­ляющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Ка­нал переходит в срединное фасци­альное ложе подошвы (рис. 58).

Рис. 57. Сосуды и не­рвы стопы: 1 — arcus plantaris; 2 — г. profundus и. plantans lateralis; 3 — m. abductor hallucis;4 — n. et a. plantaris medialis; 5 — n. et a. plantaris lateralis

Рис. 58. Поперечный срез стопы: 1 — соб­ственная фасция стопы; 2 — поверхностная фасция стопы; 3 — тыльное фасциальное ложе; 4-7— межкостные ложа; 8 — лате­ральное подошвенное ложе; 9—срединное ложе; 10 — внутреннее подошвенное ложе; 11 — подошвенный апоневроз; 12 — под­кожная жировая клетчатка

Из двух подошвенных ар­терий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе по­дошвы, вдоль медиальной перего­родки в медиальной борозде. Ла­теральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и являет­ся конечной ветвью задней боль­шеберцовой артерии. Латераль­ная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем паль­цев на квадратной мышце подо­швы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной пе­регородки, на уровне основания 5-й плюс­невой кости вновь на­правляется в срединное ложе, образует здесь дугу— arcus pJantaris, расположенную под ко­сой головкой приводя­щей мышцы 1-го пальца и в области 1-го меж­костного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной арте­рии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа по­дошвы и тыльное фас­циальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.

Таблица 8

Ход сосудов и нервов на стопе

Сосуды и нервы	Ход и глубина залегания
Тыльная артерия стопы и глубо­кий малоберцо­вый нерв	Лежат в тыльном ложе, кнаружи от сухожилия длин­ного разгибателя 1-го пальца, ниже под коротким раз­гибателем 1-го пальца. От артерии отходит a. arcuata. На уровне 1 -го межплюсневого промежутка артерия делится на 1-ю предплюсневую артерию и глубокую подошвенную артерию. Нерв расположен кнутри от артерии
Внутренняя подошвенная артерия и нерв	Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв — ветвь большеберцового нерва. Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутренней перегородки в среднем фасциальном ложе
Наружная подошвенная артерия и нерв	Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв — ветвь большеберцового нерва. Сосудисто- нервный пучок идет вдоль наружной перегородки в среднем ложе, образует подошвенную дугу

Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании боль­ных с сосудистой патологией.

Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого про­межутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под пахо­вой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, опреде­ляют пульсацию бедренной артерии.

Вены нижних конечностей

Вены нижних конечностей представляют собой две отно­сительно изолированные системы — поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.

Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.

Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубо­кую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.

На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена пе­реходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены об­разуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.

Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкож­ная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бе­дра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедрен­ную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находит­ся на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюш­ной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Чис­ло, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в со­вокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложе­ния: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Ино­гда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.

У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхност­ная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую под­кожную вену впадают самостоятельно.

Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основ­ной ствол большой подкожной вены находится на широкой фас­ции бедра.

Малая подкожная вена (vena saphena parva) является про­должением латеральной краевой вены стопы. На уровне лате­ральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от на­ружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова су­хожилия и ложится в бороздку между двумя головками икро­ножной мышцы.

На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.

Между малой и большой подкожной веной на голени имеет­ся множество анастомозов, наиболее крупные из них расположе­ны в области коленного сустава.

Комму пикантные вены. Система поверхностных вен ниж­ней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.

Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клет­чатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают соб­ственную фасцию и направляются к глубоким венам.

Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуют­ся прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.

Многочисленные непрямые коммуникантные вены соеди­няют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, кото­рые и впадают в глубокие магистральные сосуды.

Количество коммуникантных вен зависит от строения под­кожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.

Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен ниж­них конечностей.

Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.

Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.

Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними коле­блется от 35 до 90 мм и в глубоких венах — от 20 до 30 мм.

Подкожные вены ноги могут использоваться для венепунк­ции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцево­му промежутку.

2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыж­кой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому проме­жутку, или проецируется по линии, проводимой от середины вну­тренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) про­ецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежут­ку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лоды­жек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Коленный сустав

Коленный сустав — это самый крупный сустав человече­ского тела. Функционально и по форме относится к вращательно- блоковидным.

Коленный сустав образован суставными поверхностями бе­дра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами — менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепля­ются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соеди­нены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с су­ставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутрен­него, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.

Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсу­ле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности суста­ва — косую и аркообразную связки.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэто­му при повреждении этих связок возникают качательные дви­жения, суставная щель на рентгенограммах становится неравно­мерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных свя­зок — ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад от­носительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связ­ки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизаци­онную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиаль­ной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот — передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого по­крова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из бо­ковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впере­ди надколенника (препателлярные) может возникать препателляр- ный бурсит.

Практическое занятие

Пункция суставов нижней конечности.

Операции на сосудах. Перевязка сосудов.

Венесекция. Сосудистый шов

Пункция тазобедренного сустава

Показания. Травматический гемартроз, экссудативньш артрит.

Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вко- ла иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.

Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 — наружная и 2 — передняя точки

Техника. В точку, соответствующую середине указанной ли­нии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4-5 см. Когда игла достигает шей­ки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при даль­нейшем продвижении проникают в полость сустава.

При боковом до­ступе нащупывают вер­хушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8-10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают кра- ниально (кверху) и, про­двигая иглу вглубь, попа­дают в полость сустава.

Пункция коленного сустава

Доступ. Больной лежит на спине. Пункцию сустава произво­дят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной ча­шечкой, сбоку от сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.

Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпен­дикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалы­вают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу,

Рис. 60. Пункция тазобедренного сустава из наружной точки

ощущается упругое сопро­тивление.

Для пункции верх­него заворота коленного сустава иглу вкалывают с латеральной стороны ко­нечности на 1—2 см выше верхнего полюса надко­ленника. Иглу продвигают на глубину 3-4 см под су­хожильное растяжение че­тырехглавой мышцы бед-

£>3

Рис. 61. Пункция коленного сустава

pa. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по пре­одолению эластичного сопротивления.

Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метилено- вой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмеша­тельстве жидкость можно извлечь из полости сустава.

Операции на сосудах

Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые за­жимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосуди­стый зажим Долиотти, сосудистый зажим Геифнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный мате­риал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).

Остановка кровотечения в ране. Упражнение выпол­няется при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кро­воостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его ли­гатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Пере­вязку магистрального сосуда можно производить с помощью ли­гатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосуд перевязывают, чтобы остановить кровотечение. Также с целью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения ма­гистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступ­ном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).

Рис. 62. Перевязка сосуда в ране: 1 — захват сосуда кровооста­навливающим зажимом; 2— подвод лигатуры; 3— перевязка под носиком зажима

Рис. 63. Перевязка магистрального сосуда в ране, подведение лигатуры при помощи лигатурной иглы Дешана

Венесекция — хи­рургическая операция, при которой производит­ся выделение подкожной вены, ее вскрытие и введе­ние в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.

Показания. Травма­тический, геморрагичес­кий и ожоговый шок, не­обходимость интенсивной инфузионной терапии.

Доступы. Использу­ют подкожные вены лок­тевого сгиба (рис. 64), бо­льшую подкожную вену бедра в бедренном треу­гольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наруж­ную яремную вену на шее.

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Рис. 64. Оперативный доступ к ве­нам локтевой ямки: 1 — наружный кожный нерв предплечья; 2 — по­верхностные локтевые вены; 3 — внутренний кожный нерв предпле­чья; 4 — собственная фасция

Техника операции. Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Ис­пользуя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка при­поднимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).

Рис. 65. Венесекция: а — подведение лигатуры под вену при помощи ли­гатурной иглы: б — вскрытие вены; в — введение катетера в просвет вены

Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключает­ся из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, за­вязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них при­вязывают катетер.

Сосудистый шов

Сосудистый шов — оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасать­ся однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с ана­логичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в про­свет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или ад­вентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность — бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерас­тяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последую­щем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность — при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению про­света сосуда или его деформации и сужению. Это условие необ­ходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по рас­стоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстоя­ние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предпле­чья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, пинцеты, игло­держатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов дол­жен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно ма­трацный, препятствует росту сосуда и в последующем может при­вести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки — «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый за­жим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

а б в г д е

Рис. 66а. Инструменты для сосудистого шва: а — окончатый зажим Потса; б — Г-образный сосудистый зажим Блелока; в — сосудистый зажим Дожали; г — сосудистый зажим Гепфнера; д — диссектор; е — сосудистый зажим Сатинского; ж — сосудистые клеммы Дебекки («бульдоги»)

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее при­менение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании — только нерассасывающихся син­тетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шов­ный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, рекон­структивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного со­судистого шва целесообразно провести на одной из крупных арте­рий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освое­нию сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формали­на с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппа­ратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и перифе­рический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стен­ку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравма­гической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непре­рывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узло­выми швами.

Зашивание поперечной ра­ны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рас­секают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают не­прерывным матрасным или узло­вым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- |^:* .Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

^сосУ^да пластику заплаткой. В качестве за­

плат могут быть использованы различные материалы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артери­ального кровотока высока jfr^вероятность развития анев- —v. / ризматического расшире-

ашца— _ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свой­ствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Вы­кроенная заплата должна со­ответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закру­гляют. Заплату вшивают не­прерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов за­платы либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последую­ще 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ^ГУ-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте­рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и перифе­рический концы артерии, накладывают по окружности три фикса­ционных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет ар­терии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежка­ми непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, — боковые. Стенку со­суда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозо­вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вме­сто трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом перево­рачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле.Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачи­вающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следую­щем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, ко­торый еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью де­лается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

б

в

Рис. 66г. Сосудистые швы: а, б — по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а — наложение швов-держалок, растягивание держалок, б — наложение обводного шва между держалками); в - по Литтману (на­ложение непрерывного матрацного шва); г — по Жабуле - Брайцеву (на­ложение отдельных П-образных швов); д — по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллель­но через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держал­ки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образ­ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сво­дятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с вну­тренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки наклады­ваются после затягивания шва на задней губе анастомоза с после­дующим завязыванием с нитью основного шва.

5. Ход нити может быть различен в зависимости от степени натяжения и изменений сосудистой стенки.

6. Передняя губа анастомоза может ушиваться и непрерыв­ным обвивным швом той же нитью с обязательным захлестывани­ем каждого стежка.

Ошибки яри наложении сосудистого шва:

1. Неправильный выбор шовного материала.

2. Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация со­судов.

3. Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.

4. Редкие швы. следствие которых — негерметичность ана­стомоза.

5. Сильное затягивание узлов, что обусловливает прорезы­вание стенок сосудов.

6. Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к проре­зыванию шва и сужению линии анастомоза.

Практическое занятие

Ампутации и экзартикуляции

Ампутация — удаление периферического отдела конечно­сти на протяжении кости. Экзартикуляция — удаление конечно­сти на уровне сустава.

Инструменты для ампутации. Для операции требуются общехирургические инструменты и набор специальных инстру­ментов для ампутации: ампутационный нож, распатор Фарабефа, пилы хирургические (проволочная, листовая, рамочная), ретрак- тор, холщовые ленты, кусачки Люэра, Листона, рашпиль, долото, фиксационные щипцы Фарабефа или Олье (рис. 67).

Показания. Выделяют пять групп показаний к ампутации:

I группа. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):

1. травматический отрыв конечности;

2. обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тка­ней более чем на 2/3 объема;

3. повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозмож­ности наложения сосудистого шва;

4. термические ожоги 4-й степени (обугливание);

5. электротравма;

6. отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с мо­мента отморожения, после образования демаркационной линии.

Показания к ампутации первой группы можно назвать пер­вичными. Ампутации при таких показаниях производятся в пер­вые часы после травмы, до развития клинических признаков ин­фекции в ране. Операция, как правило, носит характер первичной хирургической обработки раны. Число ампутаций в этой группе увеличивается во время военных действий. Так, в годы Великой Отечественной войны ампутация была проведена у 26 % ране­ных.

Рис. 67. Специальные инструменты для ампутации: а, б, в, г, д — ампутационные ножи: е— листовая пила: ж— рамочная пила; з — костные фиксационные щипцы Фарабефа; и — костные фик­сационные щипцы Олье; к — костные кусачки Люэра; л — кост­ные кусачки Листона; м — распаторы Фарабефа; о — холщовые ленты; н, п — ретракторы

2. группа. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран ко­нечностей и тяжелые хронические инфекции

   2. прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающая­ся интенсивной антибиотикотералии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести ко вторичным, операции пред­шествуют консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности;

   3. гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом вну­тренних органов;

   4. костно-суставной туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом. Последние два показания можно на­звать поздними, так как хронически заболевание может протекать долгое время.

3. группа. Сосудистые заболевания конечностей с глубоки­ми трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):

1. тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертве­нием тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

2. облитерирующий атеросклероз сосудов;

3. облитерирующий эндартериит:

4. диабетическая гангрена;

5. длительно существующие трофические язвы с перерож­дением в рак.

IVгруппа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

Vгруппа. Ортопедические ампутации и реампутации:

1. врожденные уродства конечностей;

2. большие дефекты костей вследствие травм при невоз­можности пластических операций и протезирования;

3. повторные ампутации при порочных культях.

Классификация ампутаций

Исходя из вышеперечисленных показаний, Н. Н. Бурденко разделил ампутации на: I ) ранние: а) первичные; б) вторичные; 2) поздние; 3) повторные — реампутации.

Ранние ампутации разделяют на первичные, выполняются по первичным показаниям, и вторичные, которые выполняются, когда лечебные мероприятия оказались неэффективными, т. е. при осложнениях раневого процесса, угрожающего жизни больного. Поздние ампутации выполняются при хронических длительно те­кущих заболеваниях.

Классификация ампутаций по техническому способу вы­полнения:

I) круговые; 2) лоскутные; 3) костно-пластические.

Круговые способы ампутации — одни из самых старых и поэтому применяются крайне редко. При круговых способах ам­путации усечение тканей конечности производится строго перпен­дикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный, одно-, двух-, и трехмоментные. Сохраняет практическое значение гильо­тинный способ, при котором все ткани усекают на одном уровне. Показание к данному способу — газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической по­мощи и непрерывного наблюдения за раненым. Цель способа — остановить прогресспрование инфекции.

Лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ам- путанта, получили наибольшее распространение. Лоскутные спо­собы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей, включенных в лоскуты, выделяют фасциопластический и миопла- стический способы.

Костно-пластические способы ампутаций берут свое на­чало от костно-пластической ампутации голени, разработанной Н. И. Пироговым в 1852 г. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампу­тациях в других областях. При костно-пластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывает­ся костным трансплантатом. Были разработаны способы костно­пластической ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857- 1863). ампутация голени по Биру (1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляе­мого сегмента бедра.

Этапы ампутации

1) Выкраивание кажно-фасциалъных лоскутов и усечение мышц. В большинстве случаев выбирают лоскутные способы ам­путации. При этом учитывают, что с точки зрения «идеальной» культи в современном представлении рубец должен быть линей­ным, безболезненным, подвижным, не должен располагаться на концевой поверхности и на рабочей поверхности культи. Для нижней конечности передняя поверхность культи является ра­бочей, для верхней конечности рабочей поверхностью является ладонная.

Мышцы усекают циркулярно ампутационным ножом на 4-5 см, периферичнее предполагаемого места костного опила, при этом пересеченные мышцы не сшиваются над костной культей (способ Бунге), а оставляются свободными. Это правило следует соблюдать, производя ампутации по первичным показаниям. При реампутациях, особенно на голени, мягкие ткани следует пересе­кать дистальнее костного опила не более чем на 1-1,5 см.

При выполнении этого требования сократившиеся усечен­ные мышцы расположатся на одном уровне с костным опилом, прирастут к концу костной культи при помощи рубца и таким об­разом предупредят развитие конической культи.

Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие конца ее мягкими тканями (мышцами) в современном понимании дегенеративных процессов, развивающихся в них, следует счи­тать нецелесообразным, а иногда и вредным.

2) Рассечение надкостницы и перепиливание кости. Перед перепиливанием костей во время ампутации необходимо тщатель­но защищать мягкие ткани от травмирования пилой, отодвигая их в проксимальном направлении при помощи специальных инстру­ментов — ретракторов или linteum bifissum и linteum trifissum, из­готовленных из большого куска марли.

Наиболее приемлемым способом обработки конца костной культи является апериостальный метод Бунге. Педантичное про­ведение метода обеспечивает получение гладких краев костной культи, которая во всех случаях может быть воспитана в качестве опорной и не травмирует мягких тканей. Обработка костной куль­ти по этому методу производится следующим образом. Костным ножом перерезывается до кости надкостница в области предпола­гаемой ампутации конечности. Острым распатором надкостница дистальнее разреза тщательно отслаивается и удаляется. Отсту­пив не более 2-3 мм от резко очерченного края надкостницы, про­изводится перепиливание кости, края эндоста как изнутри, так и снаружи закругляются рашпилем. Костный мозг слегка прижима­ют марлевым тампоном с целью устранения выпячивания за края костного опила.

3) Туалет раны культи:

а) остановка кровотечения. После отсечения конечности, до снятия эсмарховского бинта (а большинство ампутаций, кро­ме случаев гангрены, при выраженном склерозе сосудов и т. п., проводятся под эсмарховским бинтом), необходимо произвести тщательный гемостаз. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих тканей в ране культи, далее их за­хватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Мелкие сосуды прошивают Z-образными швами. Перевязав круп­ные сосуды по снятии эсмарховского бинта, выжидают 5-8 минут. Наблюдаются случаи, когда восстановившимся током крови тром­бы выталкиваются из просвета сосудов. Если не соблюсти этого правила, то даже тщательный гемостаз окажется неполноценным и может произойти значительное скопление крови в уже зашитой ране. Наличие гематомы в ампутационной ране является причи­ной двух тяжелых осложнений:

• скопление крови под кожным лоскутом (питательная сре­да для патогенных микроорганизмов может служить местом раз­вития гнойной инфекции);

• межмышечная гематома, которая распространяется в проксимальном направлении на значительное расстояние от кон­ца культи и создает рубцовые спайки мягких тканей, препятству­ющие нормальной работе сохранившихся мышц и необходимой подвижности кожи на конце культи.

Кроме того, наличие гематомы способствует избыточному отеку культи после операции, а в ряде случаев и некрозу кожи;

б) усечение нервов. Общепринятым способом обработки нерва во время ампутации, изложенным в классических руковод­ствах по хирургии, является вытяжение его и усечение в прокси­мальном отделе. После производства кругового сечения мягких тканей и кости среди мышц отыскивают нервные стволы. Мягкие ткани, окружающие сосудисто-нервный пучок, рассекают в про­дольном направлении, и нерв, свободно лежащий и не подверга­емый никакому вытяжению, обнажают в его ложе до желаемого уровня. Выделенный из окружающей его клетчатки нерв, удер­живаемый легким прикосновением пинцета, вытягивают только до степени, необходимой для его усечения. Обязательно предва­рительно производится анестезия нерва введением периневраль- но 1 % раствора новокаина (лидокаина). Затем производится вы­тягивание нерва в рану на 3-5 см проксимальнее конца костной культи. Производить усечение нерва целесообразнее всего лезви­ем безопасной бритвы, зажатым в кровоостанавливающем зажиме Кохера. Усечение нерва следует производить одним быстрым, но не пилящим движением для того, чтобы все пучки были перереза­ны на одной высоте (способ Альбрехта).

При отступлении от описанной методики во многих случа­ях наблюдаются мощные рубцовые спайки в виде тяжей между кожными покровами культи и регенеративной ампутационной не­вромой.

в) наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с остав­лением резиновых дренажей под лоскут. После производства гемостаза ампутационная рана зашивается узловыми швами по­слойно. Существенно важно, чтобы соединялись однородные тка­ни, т. е. апоневроз должен быть сшит с апоневрозом, подкожная клетчатка с клетчаткой, необходимо тщательное соединение краев кожной раны.

После введения дренажа для оттока остаточной крови и се­розного экссудата из раны культя покрывается асептической по­вязкой и забинтовывается.

Совершенно обязательна иммобилизация культи при помо­щи гипсовой лонгеты, она позволяет: 1) создать полный покой ам­путационной ране и тем самым — наилучшие условия для ее за­живления; 2) предупредить развитие инфекции; 3) предупредить развитие сгибательных контрактур.

Последнее особенно важно: иммобилизируя конечность по­сле ампутации, мы фиксируем оставшиеся суставы и предупре­ждаем развитие контрактур. Следует отметить, что нижние ко­нечности нужно фиксировать в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутаций и выч­ленений передних отделов стоп культи последние фиксируются под углом 90° по отношению к голени с целью предупреждения развития сгибательных контрактур в голеностопных суставах (pes equinus — конская стопа).

После усечений на верхних конечностях последние долж­ны фиксироваться: 1) после ампутаций пальцев, костей пясти — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в лучезапястном суставе; 2) после ампутаций предплечья — лон­гетой до плечевого сустава со сгибанием в локтевом до 80-85° и в среднем между пронацией и супинацией культи предплечья; 3) после ампутаций плеча — абсолютно необходимо фиксировать культю его в положении отведения не менее 60°, элевации — до 45°.

Отдельные виды ампутаций

Ампутация фаланги пальца. Показания. Гнойное некро­тическое воспаление всех тканей пальца — пандактилит.

Упражнение можно провести в пределах концевой фалан­ги. Выкраивают два лоскута: короткий — тыльный и длинный — ладонный. Основания лоскутов должны находиться на уровне предполагаемого распила кости. Лоскуты отпрепаровывают и крючками оттягивают проксимально. Рассекают надкостницу и распатором Фарабефа сдвигают ее дистально. Затем перепилива­ют кость проволочной пилой Джигли, выравнивают острые вы­ступы кусачками Люэра. Передний и задний лоскуты сшивают узловыми шелковыми швами. Линия шва должна быть располо­жена ближе к тыльной стороне пальца (рис. 68).

Рис. 68. Экзартикуляция ногтевой фаланги пальца: а — вскрытие полость сустава; б— выкраивание ладонного лоскута; в— на­ложение швов на лоскуты

Экзартикуляция средней фаланги пальца. Захватив ле­вой рукой оперируемый палец, лезвие скальпеля ставят на тыль­

ную поверхность пальца, отступив на 3-4 мм дистальнее угла сгиба. Пилящим движением рассекают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой и без усилий входят в полость сустава, рас­секая задний, а затем боковые отделы суставной капсулы. Сгибая палец еще больше, рассекают передний (ладонный) отдел сустав­ной капсулы и далее поворачивают скальпель так, чтобы лезвие его было направлено дистально. Держась вначале ближе к кости, пилящим движением скальпеля выкраивают подковообразный лоскут из тканей ладонной поверхности пальца. Остатки сустав­ной капсулы иссекают ножницами. Синовиальный хрящ удаляют распатором Фарабефа (некоторые хирурги синовиальный хрящ не удаляют). Ладонный лоскут 2—3 узловыми швами подшивают к тыльному.

Ампутация бедра. При ампутации бедра выбирают, как правило, двухлоскутный способ. Хирург располагается со сто­роны ампутируемой конечности, ему помогают два ассистента. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты (передний большего и заднего меньшего размеров). Длина лоскутов в сумме равнадиа- метру конечности на данном уровне. На сократимость кожи при­бавляют 3-4 см. Мышцы усекают ампутационным ножом в одной плоскости, на 6-8 см дистальнее основания кожных лоскутов. За­тем мышцы оттягивают вверх при помощи ретрактора. Перед пе- репиливанием кости круговым разрезом скальпелем надкостницу рассекают и сдвигают в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой по краю оттянутых мышц. Ассистент удержива­ет периферический удаляемый отдел конечности, чтобы кость не переломилась. Конечность удаляют. Далее выделяют бедренную артерию, вену и перевязывают кетгутом. Мелкие мышечные со­суды прошивают вместе с мышцей и перевязывют. Седалищный нерв усекают лезвием безопасной бритвы в кровоостанавливаю­щем зажиме. Также необходимо усекать п. saphenus и задний кож­ный нерв бедра. Сшивать мышцы над опилом кости не следует. Накладывают швы: кетгутовые — на апоневроз и шелковые — на кожу. В наружный угол раны на 48-60 ч вводят резиновый дре­наж. При сильном кровотечении в реальной клинической ситуа­ции можно ввести два дренажа: в медиальный и латеральный углы раны (рис. 69).

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Рис. 69. Ампутация бедра: а — планирование лоскутов; 6 — вы­краивание кожно-фасциальных лоскутов; в — перепиливание ко­стищ— швы на рану; д — остановка кровотечения в ране культи

д

Стопа свешивается через край стола. Хирург стоит лицом к подо­швенной поверхности стопы. Производят два разреза: первый в виде стремени проходит до кости от одной лодыжки к другой, вто­рой соединяет концы лодыжек на тыле стопы. Стопу оттягивают книзу и через тыльный разрез вскрывают полость голеностопного

сустава. Персекают боковые связки. Стопу вывихивают. Рамочной пилой перепиливают пяточную кость по краю подошвенного раз­реза. Стопу удаляют. Передний лоскут отпрепаровывают в прок­симальную сторону. Распатором сдвигают надкостницу на 2-3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости. Кость пере­пиливают рамочной пилой. Останавливают кровотечение. Пере­вязывают тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую артерию, при этом стараются сохранить пяточные ветви. Усекают ветви глубокого малоберцового нерва. Остаток пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой кости 2-3 кетгутовыми или шелковыми швами. Накладывают швы на мягкие ткани. В наруж­ный угол раны вводят резиновый дренаж на 48 ч. На культю на­кладывают лонгетную гипсовую повязку (рис. 70).

Рис. 70. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову

Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо. Стопу укладывают на край стола. Выкраивают более длинный лоскут со стороны подошвы, при этом разрез производят скальпелем по подошвенно-пальцевой складке. На тыле стопы разрез — на уров­не оснований пальцев. Лоскуты отпрепаровывают. Скальпелем по­следовательно вскрывают плюснефаланговые суставы, пересека­ют сухожилия и пальцы вычленяют. Остановка кровотечения идет по ходу операции. Удалять хрящ с головок плюсневых костей не следует. Подошвенный лоскут подшивают к тыльному (рис. 71).

Рис. 71. Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо

Особенности ампутации у детей (для педиатрического фа­культета):

1. строго экономят длину удаляемого сегмента;

2. при травмах используют кожную пластику;

3. щадят эпифизарные зоны роста, сохраняют суставы;

4. при порочных культях применяют пластические опера­ции, а не реампутации;

5. при ампутации голени для профилактики образования конической культи малоберцовую кость из-за ее опережающего роста усекают более коротко.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Через мышечную лакуну не проходит:

   1. большая поясничная мышца;

   2. подвздошная мышца;

   3. бедренный нерв;

   4. бедренная артерия.

2. Через сосудистую лакуну проходит:

   1. бедренный нерв;

   2. бедренная артерия;

   3. внутренняя подвздошная артерия;

   4. внутренняя подвздошная вена.

3. Стенкой бедренного канала не является:

   1. поверхностный листок широкой фасции бедра;

   2. глубокий листок широкой фасции бедра;

   3. фасциальное влагалище бедренной вены;

   4. фасциальное влагалище бедренной артерии.

4. Внутренним кольцом бедренного канала является:

   1. подкожная щель;

   2. подапоневротическая щель;