Ход сосудисто-нервных пучков области предплечья

Пучки	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть
Лучевая артерия, вены и по- всрхностная ветвь лучево­го нерва	Лежат в переднем ложе между пле- челучевой мыш­цей" и круглым пронатором, нерв кнаружи от арте­рии на 0,5-1 см	Лежат в переднем ложе между плечелу- чевой мышцей и лучевым сги­бателем кисти, нерв кнаружи на 1-1,5 см под краем плечелу- чевой мышцы	Лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между пле- челучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на грани­це средней и нижней трети переходит в подкожную клетчат­ку тыла предплечья
Локтевая ар- герия, вены и локтевой нерв	Располагаются в переднем ложе на глубоком сгиба­теле пальцев и прикрыты поверх­ностным сгибате­лем пальцев, нерв лежит кнутри на 2-2,5 см от арте­рии и прикрыт локтевым сгиба­телем кисти	Лежат в перед­нем ложе между повер­хностным сгибателем пальцев и лок­тевым сгибате­лем кисти — на глубоком сги­бателе паль­цев, нерв лежит кнутри от артерии	Лежат в локтевой бороздке между су­хожилиями поверх­ностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя кисти - на глубоком сгибателе пальцев
( рединный нерп	Проходит в пе­реднем ложе между головками круглого прона- тора, пересекает локтевую арте­рию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная арте­рия и вены	Проходит в переднем ложе между по­верхностным и глубоким сгиоателями пальцев	Проходит в перед­нем ложе в средин­ной бороздке между сухожилием лучево­го сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.
1 средний межкостный iосудисто- нервный пучок	Сосудисто-нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем паль­цев, а в нижней трети — под квадратным пронатором
1лубокая не 1 иь луче- ИОГО нерва и задние межкостные сосуды	Нерв из локтевой ямки проникает через супинаторныи канал в зад­нее ложе, по выходе из-под края т. supinator, нерв делится на мы­шечные ветви, одна из которых - задний межкостный нерв; артерия приходит в заднее ложе через межкостную мембрану		Сосудисто-нервный пучок лежит в за­днем ложе на меж­костной мембране

Рис. 29. Поперечный срез предплечья в средней(а) и нижней (о) тре­тях; 1 — лучевая артерия; 2 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 3 — срединный нерв; 4 —локтевой нерв; 5 — глубокая ветвь лучевого нерва; 6 — передний межкостный сосудисто-нервный пучок; 7 — луче­вая вена; 8 — сухожилия общего разгибателя пальцев; 9 — сухожилие локтевого разгибателя кисти; 10 — локтевой сгибатель кисти; 11 — су­хожилия лучевого разгибателя кисти; 12 — плечелучевая мышца

в

Проекционные линии сосудов и нервов области предпле­чья:

1. лучевая артерия (a. radialis) проецируется от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке в дистальной трети предплечья или на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

2. локтевая артерия (a. ulnaris), проекционная линия прово­дится:

по Н. И. Пирогову для средней и нижней третей предпле­чья — от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости;

для верхней трети предплечья—от середины локтевого сги­ба к границе между верхней и средней третями линии Пирогова.

3. локтевой нерв (п. ulnans), проецируется от внутреннего над­мыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости;

4. срединный нерв (п. medianus) проецируется от середины локтевой ямки или от середины расстояния между медиальным над- мыщелком и сухожилием двухглавой мышцы плеча до центральной части углубления между возвышениями 1-го и 5-го пальцев.

Клетчаточные пространства предплечья. На предплечье выделяют поверхностное клетчаточное пространство под собствен­ной фасцией предплечья, среднее клетчаточное пространство, рас­положенное между поверхностным и глубоким сгибателями паль­цев кисти, и глубокое клетчаточное пространство — пространство Пирогова. Глубокое клетчаточное пространство (пространство Пирогова) расположено в нижней трети предплечья и ограничено сверху глубоким сгибателем пальцев кисти, сзади — квадратным пронатором. Длина пространства 7-8 см, оно поднимается вверх в виде узкого канала вдоль переднего межкостного сосудисто- нервного пучка. Дистально пространство Пирогова связано со сре­динным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны простран­ства Пирогова это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.

Топографическая анатомия области кисти

Границы области. Проксимальная граница области кисти проводится через основание гороховидной кости.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка образуют по­верхностные слои области.

Фасции кисти. Поверхностная фасция на кисти имеется только на тыльной поверхности. На ладонной поверхности паль­цев и кисти поверхностная фасция не выражена, она заменена фи­брозными отрогами, которые идут в вертикальном направлении, соединяя собственную фасцию кисти на ладони с кожей. Благода­ря отрогам клетчатка ладонной поверхности носит мелкоячеистый характер (как пчелиные соты). Фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции по плоскости, т. е. служат своеобраз­ным защитным механизмом.

Рис. 30. Поперечный срез кисти на уровне пястных костей: 1 — ложе возвышения 1-го пальца; 2 — ладонная межкостная фасция; 3 — ла­донный апоневроз; 4 — подкожная жировая клетчатка; 5 — ложе воз­вышения 5-го пальца; б—срединное фасциальное ложе: 7-/0 — ложа межкостных мышц; 11 — тыльное фасциальное ложе; собственная фасция: 12— глубокий листок собственной фасции; 13— поверх­ностный листок собственной фасции; 14 — поверхностная фасния

8

4

Собственная фасция кисти окутывает кисть со всех сторон в виде перчатки и прикрепляется отрогами к боковым поверхно­стям 1-й и 5-й пястных костей и боковым поверхностям фаланг пальцев (рис. 30). Таким образом, тыльная и ладонная поверх­ности кисти разделены. На ладонной поверхности ногтевой фа­ланги вертикальные фиброзные отроги выражены слабее, клет­чатка здесь более рыхлая (подкожное клетчаточное пространство пальца, подушечка пальца). Здесь часты подкожные панариции. В средней части ладони собственная фасция благодаря наличию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название ладонного апоневро­за (рис. 31). От ладонного апоневроза в глубину кисти к пястным костям идут две перегородки: к 5-й пястной кости — внутренняя и к 3-й пястной кости — наружная. Таким образом, на ладонной поверхности кисти образуются три фасциальных ложа: срединное фасциальное ложе кисти, наружное фасциальное ложе— ложе мышц возвышения 1-го пальца (тенар), внутреннее фасциальное ложе — ложе мышц возвышения 5-го пальца (пшотенар).

В дистальном отделе ладонный апоневроз имеет три отверстия на уровне меж­пальцевых спаек (комиссур) для сосудов и нервов паль­цев (комиссуральные отвер­стия). Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комиссуральная клетчатка), которая непосредственно свя­зана с подкожной клетчаткой ладонной поверхности, а в глубине — с подапоневроти- ческой клетчаткой.

Возникающие здесь вос­палительные процессы назы­вают комиссуральными, или мозольными, флегмонами. Они возникают как следствие инфицирования мозолей и потертостей и могут проры­ваться не на поверхность через толстую кожу, а в глубину, в подапоневротическое клетча- точное пространство, приводя к развитию подапоневротиче­ской флегмоны.

Рис. 31. Ладонный апоневроз: 1 — ко­миссуральные отверстия с аа. et nn. digitalis communes;2 — n. digitalis dorsalis (п. radialis); 3 — r. palmaris n. mediani;4 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris;5 — n. digitalis dorsalis (n. ulnaris); 6 — aponeurosis palmaris; 7 — m. palmaris brevis

В глубине кисти вы­деляют глубокий листок собственной фасции, ладонную меж­костную фасцию и тыльную межкостную фасцию Перечислен­ные фасции на кисти образуют восемь фасциальных лож: три ладонных фасциальных ложа (срединное, латеральное, медиаль­ное), тыльное фасциальное ложе кисти и четыре ложа межкост­ных мышц. В фасциальных ложах кисти расположены мышцы кисти и сухожилия мышц предплечья. Мышцы возвышения 1-го пальца: короткая отводящая мышца 1-го пальца, противопостав­ляющая 1-го пальца, короткий сгибатель 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца и приводящая мышца 1-го пальца.

В срединном фасциалъном ложе кисти находятся: сразу под ладонным апоневрозом поверхностная ладонная дуга, под ней проходят ветви срединного нерва, глубже лежат сухожилия сгиба­телей пальцев (поверхностного и глубокого), а под ними — глубо­кая ладонная дуга (рис. 32).

В глубине срединного ложа лежат четыре червеобразные мышцы. Ложе возвышения 5-го пальца содержит: короткую ладон­ную мышцу, отводящую мышцу 5-го пальца, сгибатель 5-го пальца и противопоставляющую 5-го пальца. В межкостных ложах нахо­дятся по две межкостные мышцы: тыльная и ладонная. В заднем фасциальном ложе находятся сухожилия разгибателей.

Сосуды и нервы ки- I \ сти. На кисть из области

предплечья приходят луче­вая артерия и поверхност­ная ветвь лучевого нерва, локтевая артерия и локте­вой нерв, срединный нерв (табл. 5, см. рис. 32).

Проекционные ли­нии сосудов и нервов об­ласти кисти:

1. поверхностная ла­донная дута (arcus palmaris superficialis) проецируется на линию Шевкуненко, которая проводится от гороховидной кости к латеральному краю ладон но-пальцсвой складки указательного пальца или линию Н. И. Пирогова, про­водимую ОТ Горохов! щной кости ко 2-му меж пальцево­му промежутку, или просто на середину пястных костей;

2. 

   Рис. 32. Субфасщальные сосуды и нервы кисти: 1 — arcus palmaris superficialis;2 — возвратная ветвьп. medianus; 3 — г. palmaris superficialis п. radialis;4 — п. medianus; 5 —п., a. ulriaris;6 — г. profundus п. ulnaris; 7— a. et п. digitalis palmaris communis; 8 — aa. et nn. digitalis palmares proprii

   глубокая ладонная дуга проецируется на прок­симальные отделы пястных шстей;

3. двигательная ветвь срединного нерва («запретная зона» Ка- навела) соответствует проксимальной трети складки тенара;

4. локтевой нерв на кисти (п. ulnans) проецируется от внутрен­него края гороховидной кости к 4-му межпальцевому промежутку.

Таблица 5