2) Подмышечный нерв (п. Axillaris):

проекционную линию проводят на плече от середины ло- н.ночной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы;

М. deltoideus

Рис. 25. Поперечный срез плеча в верхней, средней и нижней тре­тях: 1 — срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — кожно-мы- шечный нерв: 4— v. cephalica; .5 — локтевой нерв; б — лучевой нерв; 7 — v. basilica

— по Войно-Ясенецкому, проекцию определяют точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от акромиона, с iодним краем дельтовидной мышцы, т. е. на 6 см ниже утла акро- ммольного отростка (соответствует уровню хирургической шейки плечевой кости);

3. плечевую артерию (a. brachiaiis) и срединный нерв, прое­цируют от точки на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки к точке на середине расстояния между вну- гренним краем сухожилия двуглавой мышцы и внутренним над- мм щелком плечевой кости;

4. локтевой нерв, проецируется от вершины подмышечной | VI 1С и к внутреннему надмыщелку плечевой кости;

5. лучевой нерв (п. radialis) и глубокую артерию плеча, прое­цируют в верхней трети на внутреннюю бороздку плеча, в средней и нижней трети— на линию, проведенную от середины заднего | ран дельтовидной мышцы к наружному надмыщелку плеча.

Плечевой сустав

Типичный шаровидный сустав с большим размахом дви­жении, образованный головкой плечевой кости и сочленованной поверхностью лопатки (рис. 26). Сустав относится к слабоконгру- нгтным суставам, так как его головка погружена в пологую су-

1. швную поверхность лопатки только на 1/3. Это несоответствие еу ставных поверхностей компенсируется хрящевой губой по • р.ио суставной поверхности лопатки. Сверху, спереди и частично | иди сустав защищен костными выступами лопатки: плечевым (acromion) и клювовидным отростками (processus coracoideus) и соединяющей их клювоплечевой связкой (tig. coracoacromiaie), пОразующими свод плеча. Свод плеча защищает сустав сверху и юрмозит отведение плеча и поднятие руки выше уровня пле­чи Капсула большая, просторная, натянута слабо, что помогает in v ществлять большой объем движений в суставе. Большая под­ии мюсть приводит к потере стабильности сустава. Стабильность ммисит, в основном, от мышц и связок вращательной манжеты Плеча Капсула почти лишена укрепляющих связок.

Связки плечевого сустава: lig. glenohumerale superior, medius

2. нереди),inferior, lig. coracohumerale, lig. coracoacromeale.

Последняя связка и отростки лопатки образуют свод су­става, который тормозит поднятие руки вверх и отведение выше уровня плеча. Движения выше идут за счет всего плечевого пояса.

5

Рис. 26. Дельтовидная область и плечевой сустав: 1 — ш. deltoideus;2 — п. axillaris, a., v. circumflexa humeri posterior; 3 — foramen quadrilaterum;4 — m. supraspinal us; 5 — acromion; 6 — bursa subacromial; 7 — humerus,8 — m. teres major;9 — m. triceps brachii (caput longum)

Но капсула сустава хорошо укрепляется сухожилиями мышц, об­разующими вращательную манжету плеча и обеспечивающими стабильность плечевого сустава. Вращательную манжету состав­ляют надостная мышца, подостная мышца и малая круглая мыш­ца, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости; подло­паточная мышца прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Нижняя часть капсулы плечевого сустава со стороны подмышеч­ной ямки мышцами не укреплена. Это слабое место, здесь легко происходят разрывы капсулы. Внутренняя поверхность сустава иыстлана синовиальной оболочкой, которая выходит за пределы прикрепления фиброзной капсулы сустава, образуя завороты. За­пороты синовиальной оболочки плечевого сустава: межбугорко- кый заворот, recessus intertubercularis или vagina sinovialis caput longum m. biceps, подлопаточный заворот, recessus subscapularis, подмышечный заворот, recessus axillaris.

Проекционные взаимоотношения в области плечевого сустава. Головка плечевой кости проецируется: спереди — на I 1,5 см кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы; сза­ди — линия от акромиального конца ключицы вниз; снизу— на 6 7 см от акромиально-ключичного сочленения.

Из-за близкого положения подмышечного сосудисто- нервного пучка к капсуле плечевого сустава при вывихах плеча могут повреждатья элементы сосудисто-нервного пучка. Между t мешенными суставными поверхностями чаще других ущемляет- 1 ч подмышечный нерв (п. axillaris), что грозит параличом и атро­фией дельтовидной мышцы, так как нерв огибает хирургическую шейку плеча и иннервирует дельтовидную область. Реже ущем- имются лучевой (п. radialis) и другие нервы плечевого сплетения.

Практическое занятие

Топографическая анатомия верхней конечности (продолжение). Топографическая анатомия локтевой области, областей предплечья и кисти. Топографическая анатомия локтевого сустава

Локтевая область

I Границы локтевой области проводятся на 4 см вверх и вниз от надмьшделков плечевой кости. Двумя вертикальными линиями через надмыщелки плеча область делится на переднюю и заднюю

локтевую области. В пе­редней локтевой обла­сти выделяют треуголь­ной формы локтевую ямку (рис. 27). Верхняя грань ямки образована нависающим брюш­ком двутлавой мышцы, внутренняя грань — круглым пронатором и группой сгибателей, наружная грань— пле- челучевой мышцей и группой разгибателей.

Слои. Кожа, под­кожная жировая клет­чатка и поверхностная

фасция образуют повер-

Рис. 27. Локтевая ямка. 1 — п. radialis; ... „„„„

, , , , ■ , , . ' хностные слои ооласти.

2 — m. biceps brachis: J — a. brahciaiis;4 —

п. medianus;5 — п. ulnaris; б—п. aitaiieus В подкожной клетчатке

antebrachii lateralis; 7—m. brachioiadialis; 8— находятся поверхност- m. pronator teres

мыс вены и кожные нервы. Соб- 11 венная фасция в локтевой ямке укреплена добавочным сухожи­лием двуглавой мышцы плеча (lacertus fibrosus), или связкой Пи- рогова.

Сосуды и нервы. Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы на плечевой мышце располагают­ся плечевая артерия с венами и срединный нерв, который лежит медиально от сосудов (рис. 28). Деление артерии на лучевую и локтевую происходит посереди­не локтевого сгиба, тотчас под lacertus fibrosus. Лучевая артерия направляется кнаружи в борозд- ке между круглым пронатором и п мече лучевой мышцей. Локтевая иртсрия уходит в глубину об­ласти между поверхностным и I лубоким сгибателями пальцев, || пределах локтевой ямки от нее hiходит общая межкостная ар- к рия, разделяющаяся на перед­нюю и заднюю межкостные ар- и рии. Срединный нерв выходит н I локтевой ямки между голов- K.IMH круглого пронатора.

Рис. 28. Глубокие слои локтевой ямки: 1 — п. ulnaris;2 — п. medianus; 3—a. brachialis; 4— m. flexor саф! ulnaris; 5 — m flexor digitorum su- perficialis;6 —a., u. ulnaris; 7— a. ra- dialis;8 — r. superlicialis n. raclialis; 9 — r. profundus n. radialis;.10 —m. bi­ceps brachii; U — m. brachialis

Лучевой нерв выходит в локтевую ямку у верхней грани­цы области между плечелучевой и плечевой мышцами, на уровне локтевого сгиба нерв делится на поверхностную и глубокую вет- ии 11оверхностная ветвь лучевого нерва приближается к лучевой epicpnn, образуя с ней наружный сосудисто-нервный пучок пред- ннечья. Глубокая ветвь лучевого нерва уходит под супинатор в су- мннаторный канал, по выходе из которого на задней поверхности предплечья делится на мышечные ветви.

На задней поверхности локтевой области между внутрен­ним надмыщелком и локтевым отростком лежит покрытый соб­ственной фасцией локтевой нерв, который направляется затем в переднее ложе предплечья, присоединяясь к локтевой артерии и образуя с ней внутренний сосудисто-нервный пучок предплечья.

Топографическая анатомия области предплечья

Границы области. На 4 см вниз от надмыщелков плеча про­водится верхняя граница области предплечья, нижняя граница соответствует линии, соединяющей основания шиловидных от­ростков.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхност­ная фасция образуют поверхностные слои области. Собствен­ная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно- фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя. Первый слой: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длин­ная ладонная мышца, локтевой сгибатель кисти. Второй слой — поверхностный сгибатель пальцев. Третий слой — длинный сги­батель первого пальца и глубокий сгибатель пальцев. Четвертый слой есть только в дистальной трети предплечья— квадратный пронатор. Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя. В поверхностном слое лежат общий разгибатель пальцев, раз­гибатель 5-го пальца, локтевой разгибатель кисти. В глубоком слое — супинатор, длинная отводящая мышца 1 -го пальца, корот­кий разгибатель 1-го пальца, длинный разгибатель 1-го пальца, разгибатель указательного пальца. В наружном ложе предплечья лежат плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти и короткий лучевой разгибатель кисти.

Сосуды и нервы области. Четыре основных сосудисто- нервных лучка предплечья расположены в переднем мышечно- фасцнальном ложе. В переднем ложе крупные сосуды и нервы лежат в бороздках (табл. 4, рис. 29).