Топографическая анатомия надплечья

Область надплечья включает четыре относительно неболь­шие области: подмышечную, лопаточную, подключичную и дель­товидную (см. рис. 20)

Подмышечная область. Границы области. Спереди — край большой грудной мышцы, сзади — край широчайшей мыш­цы спины, медиально линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке на уровне 3-го ребра, латерально линия, соединяю­щая края мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, повехностная фасция, собственная фасция (fascia axillaris), жировая клетчатка подмышечной ямки (fossa axillaris).

Форма подмышечной ямки имеет вид усеченной пира­миды. Основание пирамиды образуют слои подмышечной об­ласти, вершину составляет капсула плечевого сустава, перед­нюю стенку образуют слои подключичной области, заднюю стенку — мышцы лопаточной области, медиальной стенкой является грудная стенка, латеральной стенкой — внутренняя поверхность плеча.

Сосуды и нервы. В подмышечной ямке лежит главный сосудисто-нервный пучок области надплечья: подмышечная арте­рия, подмышечная вена и плечевое сплетение.

Подключичная об­ласть. Границы области. Верхняя граница области проводится по краю клю­чицы, нижняя соответству­ет нижнему краю большой грудной мышцы, медиальная граница проводится по на­ружному краю грудины, ла- I сральная — по внутреннему краю дельтовидной мышцы (sulcus deltoideopectoralis).

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, повех- ностная фасция, собственная фасция груди (поверхност­ный листок), большая груд­ная мышца, поверхностное субпекгоральное клетчаточ- ное пространство, глубокий листок собственной фас­ции — грудиноключичная фасция (fascia clavipectorale, s aponevrosis coracoclavicosta- I is), глубокое субпекгоральное к нетчаточное пространство, малая грудная мышца, жиро- ил и клетчатка подмышечной ямки. В субпекторальных клетчаточных пространствах находятся лимфатические уз­им, связанные с лимфатиче­скими сосудами пальцев.

Сосуды и нервы области являются производными основно- IX) сосудисто-нервного пучка, a. et v. thoracoacromialis, п. thoracicus longus.

IwV

г

Рис. 20. Области верхней конечности: 1 — г. deltoidea;2 — г. brachii anterior: 3 — г, brachii posterior;4 — г. cubiti anterior;5 — r. cubiti posterior;6 — r. antebrachii anterior; 7 — r. antebrachii posterior;8 —r. carpi anterior; 9—r. carpi posterior;10— palma manus;11 — dorsum manus;12 — r. infraclaviculare; 13 —r. scapularis

Лопаточная область. Границы области. Верхняя граница об­ласти соответствует линии, соединяющей плечевой отросток лопат­

ки (acromion) и остистый отросток 7-то шейного позвонка. Нижняя граница проводится по нижнему краю широчайшей мышцы спины (ш. latissimus dorsi). Медиальная граница соответствует медиальному краю лопатки, латеральная — заднему краю дельтовидной мышцы.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхност­ная фасция, собственная фасция спины, покрывающая широчай­шую мышцу спины и трапецевидную мышцу, собственная фас­ция лопаточной области (лопаточный апоневроз). Лопаточный апоневроз срастается с лопаточной костью, в том числе с остью лопатки (spina scapule)и образует три мышечных ложа: надост- ное, подостное и подлопаточное. В ложах лежат мышцы, которые начинаются на лопатке, а прикрепляются к плечевой кости, обра­зуя вращательную манжетку плеча. В надостном ложе — надост- ная мышца (nr. supraspinatus), в подостном ложе (снизу вверх): большая круглая мышца (m. teres major), малая круглая мышца (т. teres minor), подостная мышца (m. infraspinatus), в подлопаточ­ном ложе — подлопаточная мышца. Мышцы лопатки образуют заднюю стенку подмышечной ямки. Благодаря особому располо­жению мышц лопатки в задней стенке подмышечной ямки имеет­ся два отверстия — трехстороннее и четырехстороннее (foramina quadrilaterum et trilaterum). Трехстороннее отверстие ограничива­ют: сверху— малая крутлая мышца, снизу— большая круглая мышца, латерально— длинная головка трехглавой мышцы. Че­тырехстороннее отверстие ограничено: сверху — малой круглой мышцей, снизу — большой круглой мышцей, медиально — длин­ной головкой трехглавой мышцы, латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Через отверстия клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой лопаточной области (рис. 21).

Сосуды и нервы области являются производными основно­го сосудисто-нервного пучка. Через трехстороннее отверстие про­ходят артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapule), ветвь подлопаточной артерии. Через четырехстороннее отверстие про­ходит подмышечный нерв и a. circumflexa humeri posterior.

Дельтовидная область. Гранины области соответствуют контурам дельтовидной мышцы.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция дельтовидной мышцы, дельтовидная мышца, поддельтовидное клетчаточное пространство, поддельто- видная слизистая сумка, капсула плечевого сустава.

Рис. 21. Задняя стенка подмышечной ямки (мышцы лопаточной области, вид спереди): 1 — m. subscapulars;2 — т. teres major; 3 — т. iatissimus dorsi;4 — caput longum т. triceps braehii;5 — foramen trilaterum; 6— foramen guadriiaterum; 7— n. axillaris, a., v. circumflexa humeri posterior;8 — a., v. circumflexa scapulae; 9 — п. radialis

Сосуды и нервы являются производными основного к к удисто-нервного пучка. Через четырехстороннее отверстие, hiибая хирургическую шейку плечевой кости, приходит артерия, ш ибающая плечо и подмышечный нерв (a. circumflexa humeri I" >-tenor et n. axillaris).

Подмышечный сосудисто-нервный пучок является основ- iii.ivi в области надплечья. Подмышечную артерию принято разде- 1411. на три отдела соответственно границам треугольников, кото­рые выделяют в подключичной области: trigonura clavipectorale, li iyonum pectorale, nigonum subpectorale (рис. 22, 23).

Рис. 22. Сосудисто-нервный пучок подмышечной ямки: а — trigonum clavipectorale: h— trigonum pectorale;с — trigonum subpectorale; 1— v. cephalica; 2— a. thoracica suprema; 5 — a. thoracoacromialis;4 — a. thoracica lateralis;5 — a. subscapularis; б— и. musculocutaneus; 7— n. medianus;8— n. ulnaris;9 — n. radialis;10— m. deltoideus;11— m. pectoralis major;12 — m. pectoralis minor: 13 — m. subclavius

Первый отдел подмышечной артерии проходит в trigonum clavipectorale, который ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы и наружным краем грудины. В этом отделе из межлестничной щели из области шеи к артерии спу­скается плечевое сплетение. Плечевое сплетение располагается латерально от артерии, подмышечная вена лежит медиально. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema и a. thoracoacromialis. «

Второй отдел подмышечной артерии находится в trigonum pectorale, который соответствует контурам малой грудной мыш­цы. В этом отделе из плечевого сплетения формируются три пучка: латеральный, медиальный и задний, которые располага­ются соответственно названию вокруг артерии. От подмышеч­ной артерии в этом отделе отходит a. thoracica lateralis.

10. и

Рис. 23. Топография плечевого сплетения и подмышечной арте­рии: 1 •— mgonum clavipectorale;II —Trigonum pectorale;Ш — Trigonum subpectorale;1 — наружный пучок плечевого сплете­ния; 2 — задний пучок плечевого сплетения; 3 — внутренний пучок плечевого сплетения; 4 — подмышечная артерия; 5 — под­мышечный нерв; 6 — южно-мышечный нерв; 7— лучевой нерв; S— срединный нерв; 9 — локтевой нерв; 10 — медиальный кож­ный нерв предплечья; 11 — медиальный кожный нерв плеча

Третий отдел подмышечной артерии располагается в irigonum subpectorale, который ограничен нижним краем малой I рудной мышцы, свободным краем большой грудной и дельто­видной мышц. В третьем отделе вд пучков плечевого сплетения формируются нервы. Из латерального пучка плечевого сплетения ■ >бразуются мышечно-кожный нерв и одна ножка срединного не­рпа. Из медиального пучка плечевого сплетения образуются вто- рпм ножка срединного нерва, локтевой нерв, кожный нерв плеча и кожный нерв предплечья. Из заднего пучка плечевого сплетения образуются лучевой нерв и подмышечный нерв. Из семи образо- илнных нервов с артерией остаются три: сверху и латерально от •фтсрии располагается срединный нерв, медиально от артерии —

локтевой нерв, а лучевой нерв лежит позади артерии. Тот же по­рядок расположения артерии и нервов сохраняется и в верхней трети плеча. От подмышечной артерии в третьем отделе отхо­дят: a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior.

Подмышечная артерия является основным магистраль­ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надпле­чья образуют анастомозы с ветвями подключичной артерии. Эти анастомозы формируют лопаточный артериальный колла­теральный крут. Лопаточный артериальный круг образуется в подостном ложе непосредственно на кости, здесь a. circumflexa scapulae анастомозирует с a. suprascapularis, которая отходит от a. subclavia (1-й отдел, tr. thyrocervicalis). В образовании круга также принимает участие г. descendens a. transversa colli. Лопа­точный круг служит коллатералью для подмышечной артерии и имеет важное практическое значение при перевязке подмышеч­ной артерии (рис. 24).

Фасции и клетчаточные промежутки надплечья. Наи­более сложное строение и важное в практическом отношении имеют фасции подключичной области, составляющей переднюю стенку подкрыльцовой ямки. Область выстлана собственной фас­цией груди, которая покрывает большую грудную мышцу. Между большой грудной и малой грудной мышцами расположен глу­бокий листок этой фасции, fascia clavipectorale, или aponeurosis coracoclavicostale. ("пускаясь вниз и соединяясь с подмышечной фасцией, он образует подвешивающую связку подмышечной ямки (ligamentum suspensorium axille). К клетчаточным простран­ствам области надплечья относят: поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, клетчатку подмы­шечной ямки, в которой лежит подмышечный сосудисто-нервный пучок. В указанных клетчаточных пространствах расположены лимфатические узлы, поэтому флегмоны этой области носят, как правило, метастатический лимфогенный характер. Возможен за­нос по лимфатическим сосудам гноеродной микрофлоры из ин­фицированных ран в области дистальных отделов конечности — пальцев, кисти и предплечья. Кроме того, к клетчаточным про­странствам надплечья относятся подлопаточное и поддельтовид- нос клетчаточные пространства. Сюда могут проникать гнойные отеки при флегмонах из субпекторальных пространств и fossa axillaris через трехстороннее и четырехстороннее отверстия.

Рис. 24. Лопаточный артериальный круг:I— a. subclavia; 2 — a. suprascapularis;3 — п. suprascapular!*;4 — a. axillaris; 5— a. circumflexa scapulae; б— п. accessories, г. superflcialis a. transversae scapulae; 7— п. dorsalis scapulae, r. profundus a. transversae scapulae;8 — clavicula; 9— acromion scapulae;10 — spina scapulae;11 — n. rhomboideus major;12 — m. rhomboideus minor;13 — m. levator scapulae