1. Простой (женский) перекрещенный узел состоит из двух петель одного направления.

2. Морской (простой параллельный) — из двух петель раз­ного направления.

3. Хирургический (сложный параллельный)— из двух пе- телъ с двойным переплетением нитей первой петли (рис. 14).

Рис. 14. Петли (а — простого, 6 — хирургического узлов); узлы (<? — морской, г — женский) и положение пальцев при завязыва­нии узла(д) ₄

Требования к хирургическому узлу: 1. Необходимо использовать столько узлов, сколько требу­ется для надежной фиксации нити, однако следует вязать мини­мально необходимое количество узлов. Любой лишний узел не повышает надежность, а лишь приводит к увеличению количества

инородного материала. Общие принципы таковы: для большин­ства полифиламентных нитей количество узлов составляет 4, для большинства монофиламентных — 6.

2. Нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз, прорезывание нитей. Необходимо ста­раться накладывать узел без натяжения ткани.

3. Не следует натягивать нить слишком сильно, чтобы не вызывать ее разрьгва.

4. Не следует брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла, особенно это относится к монофила- ментным нитям.

5. Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекра­тится скольжение нити, при этом необходимо использовать для контроля натяжения нити указательный палец (рис. 14, а).

6. При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла. Еще лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.

Обрезание нитей после завязывания узла. При использо­вании полифиламентных нитей оставляют кончики длиной 3 мм, при использовании монофиламентных нитей — 5 мм.

Соединение кожи (рис. 15). Кожу сшивают узловыми шва­ми. При этом руководствуются следующими правилами:

1. Тщательное сопоставление (адаптация) краев раны.

2. Используются режущие иглы (меньше травматизация).

3. Основание треугольной раны, образуемой иглой, должно находиться параллельно линии разреза.

4. Вкол и выкол производятся строго перпендикулярно по­верхности кожи.

5. Вкол и выкол должны находиться строго на одной линии.

6. Расстояние от края раны должно составлять 0,5-1 см (за­висит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя).

7. Необходимо захватывать ткани на всю глубину раны, что­бы избежать образования полостей в дне раны.

8. Расстояние между стежками должно составлять 1-1,5 см (на животе), более частые стежки приводят к нарушению трофи­ки, более редкие— к несостоятельности шва, выбор расстояния ивисит от локализации шва (шов века — шов спины).

Рис. 15. Соединение кожи: а - г — глубокое захватывание под­кожной клетчатки; д,е — поверхностное захватывание клетчатки (неправильное наложение шва, край кожи подвернут, образуется подкожный карман)

9. Избегать чрезмерного затягивания швов, что чревато на­рушением трофики и плохим косметическим эффектом.

10. Узел должен находиться сбоку от раны, а не над ней самой. Кроме узлового шва для соединения кожи могут использо­ваться специальные виды швов, а именно:

Шов Холстеда — косметический непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, про­водя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы. В конце шва иглу выкалывают на коже, отсту­пив от угла раны 1 см. Завязывается либо непосредственно над ра­ной, либо на двух пластиковых трубочках. Наложение такого шва обеспечивает отличную адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предвари­тельная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше S см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осу­ществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Шов Холстеда - Зол тона — двурядный непрерывный. Его рекомендуют при выраженной подкожной жировой клетчатке. 11срвый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй— внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают по одному краю раны, проводя ее только посредине толщины подкожной жировой клетчатки в го­ризонтальной плоскости. Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягива­ют, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить так, чтобы точки вкола и выкола располагались симметрично относительно линии разреза. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми.

Шов Макмилона - Донати — вертикальный П-образный у зловой адаптирующий. Узловой вертикальный шов с массивным шхватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. )ффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим

диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 см и более от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше, и про­водят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к сре­динной линии раны, и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стежка, в нескольких миллиметрах от края раны иглу вновь вкалывают и вводят в тол­щу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. Нити натягивают и завязыва­ют При этом сопоставляются однородные ткани. К недостаткам шва Донати следует отнести неудовлетворительный косметиче­ский результат, из-за чего он на открытых частях тела применяет­ся ограниченно.

Снятие кожных швов. Швы, наложенные на кожу, подле­жат снятию обычно на 7-8-е сутки. Иногда у ослабленных боль­ных швы снимают на 10-й, реже 12-й день. Снятие швов про­изводят с помощью анатомического пинцета и остроконечного скальпеля или остроконечных ножниц. Линию швов смазывают йодом или другим антисептиком. Пинцетом потягивают за узелок, показавшуюся из толщи кожи нить подсекают скальпелем или ножницами и удаляют из тканей (рис. 16).

Шов мышцы. Мышцу сшивают либо узловыми, либо П-образными и Z-образными швами. Для сшивания мышцы пред­почтительнее использовать рассасывающийся шовный материал на атравматической игле, например, кетгут, дексон, викрил. Швы, наложенные на мышцу, лучше завязывать хирургическим узлом. Узлы завязывают нетуго, только до сближения краев мышц, так

как туго затянутая нить мо­жет перерубить мышцу. На мышцу, рассеченную перпен­дикулярно ходу волокон, сле­дует накладывать П-образные швы, так как 'узловые швы могут прорезаться.

Рис. 16. Снятие кожных швов при помо­щи пинцета и ножниц

Шов фасции и апо­невроза. Фасции и апонев­розы сшивают синтетически­ми или хлопчатобумажными

нитями отдельными узловыми швами, реже — непрерывными. Общим требование для всех способов наложения шва апоневро­за является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. Узлы необходимо затягивать туго, без посла­бления нитей. При этом обеспечиваются условия для формирова­ния прочного соединительнотканного рубца и предупреждается развитие послеоперационных грыж. Для предупреждения нару­шения питания при сшивании апоневроза его края следует моби­лизовать только в месте наложения швов.

Простой узловой шов апоневроза. На расстоянии 0,8-1 см от края разреза производят вкол иглы снаружи внутрь, выкол на симметричном участке противоположного края. Необходимо сле­дить, чтобы захватывать в шов только апоневротические ткани. Швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Желатель­но использовать атравматическую иглу, изогнутую на 1/2 длины окружности, с трехгранным поперечным сечением тела и острым режущим острием (таперкат). Швы, расположенные поперечно к ходу апоневротических волокон, при затягивании узлов могут раз- волокнить ткань апоневроза. Во избежание данного осложнения рекомендуют использовать швы с разной длиной стежка или же накладывать их под углом относительного хода апоневротических волокон. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нити.

Шов апоневроза внахлест. Для этого шва необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают снару­жи внутрь на более мобильном листке рассеченного апоневроза. I (ротивоположный лоскут прошивают кнаружи в боковом направ- иении. Далее нить проводят на противоположный край, прошивая апоневроз изнутри наружу. При затягивании нитей более мобиль­ный листок апоневроза располагается над менее мобильным, об­ра |уя по линии шва нахлест.

Шов апоневроза с образованием дугошкатуры. Край верхнего (более мобильного лоскута) апоневроза прокалывают ' наружи внутрь на расстоянии 0,7-1 см от края. На противопо- ножном листке формируют стежок перпендикулярно ходу раны. Дня этого вкалывают иглу на наружной поверхности нижнего ло­скута на таком же расстоянии от края. Выкалывают в том же на­правлении в пределах 1-1,5 см от предыдущего места ее вкалыва­ния Затягивая узел, формируют дубликатуру апоневроза, которая обеспечивает достаточную площадь соединения листков.

Шов брюшины. Брюшину и другие серозные оболочки обычно шьют непрерывным швом. Используется рассасываю­щийся шовный материал (кетгут, дексон, викрил). Края разреза прошивают длинной нитью в углу раны. Концы нити сразу за­вязывают и далее продолжают соединять края брюшины непре­рывными стежками до противоположного угла раны. Последний стежок до конца не протягивается, берется как сдвоенная нить и завязывается женским узлом (рис 17).

Шов нерва (эпиневральный). Упражнение удобно прове­сти на седалищном нерве трупа. После обнажения нерва его ствол

рассекают в поперечном направлении. Согнув ко­нечность в коленном су­ставе, сближают концы рассеченного нерва, а затем накладывают два узловатых ситуационных шва на задней и передней поверхностях нерва. Швы накладывают атравмати- ческой круглой изогнутой иглой, применяя тонкую синтетическую мононить. В шов захватывают только наружную оболочку не-

Рис. 17. Окончание непрерывного шва (последний стежок не протягивается до конца, и с образующейся сдвоенной ни­тью завязывают свободный конец про­стым женским узлом)

Шрва (эпиневрий), вкалывая иглу недалеко от края раз­реза. Затем накладывают швы на боковые поверх­ности нерва. При затягива­нии швов следует избегать перекручивания нерва. Между концами нерва не­обходимо оставить про­свет шириной около 0,5 мм (рис. 18). Для сшивания срединного, локтевого, лу­чевого нервов достаточно двух или трех швов.

Рис. 18. Эпиневраяьный шов нерва

Для успешной реиннервации пересаживаемых тканей луч­ше всего использовать ннтраневральный шов нерва. Наложение интраневрального шва производится с использованием операци­онного микроскопа, что значительно увеличивает точность сопо- с гавлешш пучков нерва и позволяет сшить нерв любого калибра, шже состоящий из одного пучка. Это особенно важно при сво­бодной пересадке мышцы, выполняемой с целью восстановления сс функции, или отдельных сегментов конечности (пальцев). Шов пучков нерва должен быть узловым, так как он не вызывает сдав- иения. На каждый сшиваемый пучок нерва достаточно наложить I 2 шва. В этом случае эпиневральные швы могут использоваться юполнительно для повышения прочности линии шва.

Шов сухожилия. Для сухожильного шва применяют раз­личный шовный материал в зависимости от толщины сухожилий. 11спользуют шелк различных номеров, лавсан, тонкую проволоку (in нсокисляющихся металлов), хромированный кетгут (благо­даря специальной обработке хромированный кетгут, в отличие от обычного, обладает достаточной прочностью, длительным периодом рассасывания и бактерицидными свойствами). При на­ложении сухожильного шва применяют атравматические иглы, в основном прямые.

Шов, накладываемый на сухожилия, должен (по Ю. Ю. Джа­нелидзе):

]) просто и легко выполняться;

2. в минимальной степени нарушать кровообращение, в свя­зи с чем в узлы и петли необходимо захватывать как можно мень­ше сухожильных пучков;

3. крепко удерживать концы и препятствовать разволокне- нию сухожилия:

4. обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожи­лия.

Примером наиболее часто применяемых швов сухожилий сгибателей пальцев кисти являются швы по Кюнео, Казакову и Розову.

Техника шва сухожилия сгибателя пальцев по Кюнео.

Концы сухожилия выводят в рану Лезвием безопасной бритвы экономно иссекают разлохмаченные концы. Центральный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении, отступя на 1—1,5 см от среза, нить делят пополам (рис. 19, б). Одним кон­цом нити прошивают сухожилие в косом направлении, вкалы­вая иглу у места выхода нити поперечного шва, затем повторяют шов в косом направлении в обратную сторону. Образуется зиг­заг. Конец нити выходит на срезе сухожилия. Точно такой же шов делают, используя второй конец нити. Таким образом, в толще сухожилия нити перекрещиваются, прочно скрепляя фибриллы и предупреждая прорезывание. На срезе сухожилия оказывают­ся два свободных конца нити. Точно так же обрабатывают пе­риферический конец сухожилия. Концы сухожилия сближают, придавая конечности положение сгибания. Торчащие из срезов сухожилия нити завязывают. На рану накладывают послойные швы. Гипсовую иммобилизационную повязку накладывают в положении сгибания.

Техника шва сухожилия сгибателя пальцев по Бенне- лю. При операции по методу Беннеля (рис. 19, а) концы сухожи­лия сшивают каким-либо из упомянутых выше швов. Затем из отдельного разреза выше (проксимально) линии шва сухожилие прошивают шелком или тонкой проволокой, концы которой вы­водят наружу и завязывают с некоторым натяжением над метал­лической пуговицей (разгрузочный шов). После сращения концов сухожилия шов вытягивают и удаляют. Цель наложения шва — уменьшить натяжение сухожилия в области раны и создать тем самым более благоприятные условия для заживления. Существу­ют и другие виды швов сухожилия (например, Розова и Казакова) (рис. 19, в, г).

Рис. 19. Варианты шва сухожилия: о — разгрузочный шов сухо­жилия сгибателя по Беннелю; б— по Кюнео; в— по Казакову; г — по Розову; д — основные этапы шва сухожилия по Кюнео (объяснение в тексте)

Практическое занятие

Топографическая анатомия верхней конечности. Топографическая анатомия областей надплечья и плеча. Топографическая анатомия плечевого сустава

Верхняя конечность делится на области: надплечья, плеча, область локтевого сустава, предплечья и кисти (рис. 20).