на середине горизонтальной линии, соединяющей перед­ние концы 10-х реберных хрящей;

в точке, расположенной на 4 см выше середины расстоя- иич между мечевидным отростком и пупком;

по отношению к позвоночнику — Т12 или межпозвоноч- iii,hiдиск — T12-L1;

3. Зона чревного (солнечного) сплетения (plexus coeliacus) проецируется:

• на вершины прямого угла правого эпигастрального треу- тш.иика, образованного срединной линией правой реберной дуги И правой половиной линии, соединяющей передние концы хря­щей 9-х ребер (по С. И. Илизарову и П. А. Куприянову);

по обе стороны от точки проекции truncus coeliacus (no В В. Кованову и М. Бомаш);

по отношению к позвоночнику — Т12 или межпозвонко- §0му диску — T12-L1.

3. Верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica superior) про­ецируется:

устье — на передней брюшной стенке в точке, располо- ,1м н I юй на 1 -1,5 см ниже проекции чревного артериального ствола;

■ устье — в точке, расположенной на 2-3 см выше середи­ны расстояния между мечевидным отростком и пупком;

ствол (в пределах треугольника Шоффара) — от точки, inn пи юженной на 1-1,5 см ниже проекции чревного ствола, к точ- 1ч' расположенной на границе между внутренней и средней третя­ми паховой связки (справа);

по отношению к позвоночнику — межпозвоночный диск

I I? L1.

3. 11очечная артерия (a. renal is) проецируется:

• на середине расстояния между вершиной мечевидного отростка и пупком;

• в точке, расположенной на I см ниже места отхождения a. mesenterica superior;

• правая почечная артерия на 0,5 см ниже левой артерии;

• по отношению к позвоночнику — L1 или межпозвоноч­ный диск — L2.

3. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) про­ецируется:

• в точке, расположенной на 2,5 см ниже пупка по средней линии;

• по отношению к позвоночнику — L3.

3. Бифуркация брюшной аорты (bifiircatio aortae abdominalis) располагается:

• посередине линии, соединяющей наиболее отдаленные точки между обоими гребнями подвздошной кости;

• по отношению к позвоночнику — середина тела L4 или межпозвоночный диск — L4—L5.

3. Правая наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa dextra) проецируется от бифуркации брюшной аорты к точке, рас­положенной между внутренней и средней третями пупартовой связки.

4. Левая наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa sinistra) соответствует линии, соединяющей точку проекции би­фуркации брюшной аорты с серединой левой пупартовой связки.

Примечание к п. 8, 9. Верхняя треть этих линий соответству­ет направлению общей подвздошной артерии, а нижние 2/3 совпа­дают с наружной подвздошной артерией.

3. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior). Про­екция соответствует вертикальной линии, идущей вниз от места прикрепления 6-го реберного хряща к грудине.

4. Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior). Про­екционная линия проводится от пупка к середине паховой связки.

Особенности брюшной полости у детей раннего возраста

1. Относительно большие размеры брюшной полости, обу­словленные высоким стоянием диафрагмы и большими размера­ми печени.

2. Тонкая брюшина.

3. Сальник короткий, не прикрывает кишки, смещен вправо, ю 7 лет не содержит клетчатки.

4. Желудок округлой формы, отделы до 1 года не сформиро­ваны. Кардиальное кольцо отсутствует, слабое замыкание кардии, срыгивание. Слизистая имеет мало складок. Большая часть перед­ней поверхности прикрыта печенью.

5. До 3 лет относительные размеры печени больше, чем у it {рослых. Нижний край выступает из-под реберной дуги до 7 лет. 11счснь легко смещается из-за слабости связочного аппарата.

6. Двенадцатиперстная кишка у детей первых лет жизни имеет кольцевидную или П-образную форму.

7. Поджелудочная железа у новорожденных относительно мала— 2-3,6 г. К 3 годам— уже 20 г. Деление поджелудочной железы на головку, тело и хвост условно.

8. Селезенка довольно подвижна, что объясняется слабо- i I ью связочного аппарата.

9. Начальный отдел тонкой кишки, как и конечный, рас- но тгается выше, чем у взрослых.

10. Слепая кишка у новорожденных расположена высоко, на \ ровне гребня подвздошной кости и только к 14 годам достигает подвздошной ямки. Слепая кишка у детей первых месяцев жизни конической формы, может иметь брыжейку. Баутинева заслонка у новорожденных, представляет собой складку слизистой оболочки. Мышечный сфинктер к моменту рождения не развит.

Операции на органах брюшной полости. Кишечный шов. Ушивание раны кишки. Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок, резекция поперечно-ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец

Инструментарий (рис. 135). Скальпель, ножницы, хи­рургические и анатомические пинцеты, острые и тупые крючки, иглодержатели, хирургические иглы, изогнутые кишечные иглы, кровоостанавливающие зажимы, ранорасширитель, брюшные зеркала, печеночное зеркало, кишечные жомы раздавливающие, кишечные жомы мягкие, резиновая трубка (диаметром 0,6-0,8 см). Шовный материал (шелк, кетгут), марля, салфетки, шарики.

Теоретические основы и принципы кишечного шва. Ки­шечный шов — это оперативный прием, используемый для соеди­нения тканей желудочно-кишечного тракта.

Слои кишечной трубки

1. Серозный слой. Висцеральная брюшина покрывает тон­кую кишку со всех сторон, исключая узкую полосу, вдоль которой прикрепляется брыжейка. Серозная оболочка тонкая, но довольно прочная, обладает способностью к растяжению. При наложении кишечного шва невозможно провести иглу, не захватив мышеч­ного слоя. Сероза очень чувствительна к механической травме, химическому воздействию, высыханию, на что реагирует выде­лением фибрина и образованием спаек. Этим же свойством вис­церальной брюшины обеспечивается быстрое склеивание краев кишечной раны и герметичность кишечного шва.

2. Мышечная оболочка состоит из внутреннего — циркуляр­ного и наружного — продольного слоев.

Рис. 135. Мягкие кишечные жомы: а — Кохера; б — Дуайена; в — желудочный жом Пайра; г — раздавливающие жомы

3. Подашзистый слой образован соединительной тканью и •шляется самым прочным слоем кишечной стенки. Поэтому швы,mi юженные с захватом этого слоя, имеют наибольшую прочность.

4. Слизистая оболочка отличается большой чувствительно­стью к нарушениям кровоснабжения и травме. В просвете кишки имеется микрофлора, поэтому при нарушении кровоснабжения и повреждении слизистой возникает воспаленне.

5. Сосуды кишечной стенки. Артериальная система подраз­деляется на внеорганную и внутриорганную. Внеорганная систе­ма тонкой кишки представлена верхней брыжеечной артерией и ее ветвями, образующими аркады 1-3-го порядков. Конечными ветвями, идущими к кишечной стенке, являются прямые артерии. Прямые артерии разделяются на переднюю и заднюю ветви и про­никают под серозную оболочку, образуя внутриорганную артери­альную сеть. Направление сосудов на кишечной стенке строго перпендикулярно оси кишки, что является важным ориентиром при выполнении операций. В подслизистом слое артерии образу­ют сплетение, наличие которого диктует необходимость примене­ния непрерывного шва с целью гемостаза.

Принципы кишечного шва

1. Асептичностъ. Максимальное исключение возможности попадания кишечного содержимого в операционную рану, что достигается выведением оперируемого участка кишки в опера­ционную рану и дополнительным отгораживанием марлевыми салфетками. Постоянное высушивание просвета кишки марлевы­ми шариками. После наложения «грязного шва» сменить инстру­менты и перед началом «чистого» этапа операции заново помыть руки, а наложенные швы обработать шариком со спиртом.

2. Атравматичность. Бережное обращение с тканями. Ис­пользование анатомического пинцета и колющих кишечных игл (желательно — атравматических). Для первого ряда швов приме­нять рассасывающийся шовный материал пониженной капилляр­ности, для второго ряда более прочные синтетические нити.

3. Тщательный гемостаз. Для предупреждения кровотече­ния в просвет кишки и свободную брюшную полость.

4. Герметичность. Для предупреждения истечения кишеч­ного содержимого в брюшную полость между стежками.

5. Механическая прочность. Максимальной прочностью об­ладает поделизистый слой, поэтому необходим обязательный его захват.

Классификация кишечных швов

1. По количеству захватываемых слоев стенки желудочно- кишечного тракта: сквозной (через все слои) и несквозной (ссрозно-мышечный, серозно-мышечно-подслизистый, серозно- ссрозный).

2. По количеству рядов: одно-, двух-, трехрядный.

3. По способности к биодеградации: рассасывающийся, не- рассасывающийся.

4. По технике исполнения: одиночный узловой, непрерыв­ны й обвивной, непрерывный матрацный, одиночный П-образный, кисетный, Z-образный.

Виды кишечных швов

Однорядные кишечные швы

Сквозные кишечные швы:

1. Сквозной шов Жобера (1824). Игла с нитью проходит че- рс t все слои кишечной стенки, проникая в просвет кишки, поэто­му этот вид кишечного шва называют «грязным». Применяется в качестве первого ряда швов. Накладывается в виде непрерывного шил Для наложения шва выбирается рассасывающийся шовный материал — кетгут, дексон и др.

2. Сквозной непрерывный вворачивающий (скорняжный) шов Шмидена (рис. 136а). Игла с нитью проходит через все слои кишечной стенки в виде непрерывных стежков, при этом вкол ш 1ы все время идет с поверхности слизистой оболочки кишки, олагодаря чему кишечная стенка ввора­чивается внутрь и сопоставляется свои­ми серозными поверхностями.

3. Сквозной внутриузелковый шов Баришевского - Магешука накла- и,шлется в виде отдельных узловых швов, при этом вкол иглы производится го стороны слизистой оболочки кишки, мы кол— на серозной поверхности. На противоположном крае вкол произво- 1И гея с серозной поверхности, выкол — на слизистой, при завязывании нити

Несквозные кишечные швы:

1. Серозно-мышечный шов Ламбера (1826). Вкол иглы с ни­тью захватывает серозный и мышечный слои, не проникая в про­свет кишки, поэтому этот вид кишечного шва называют «чистым». Применяется как в виде самостоятельного шва, так и в виде вто­рого ряда швов, для закрытия (перитонизации) «грязного шва». Накладывается отдельными стежками. Шовный материал — не- рассасывающиеся нити (шелк, капрон, нейлон, хлопчатобумаж­ные нити).

2. Шов Пирогова (1863). Подслизистый шов, при котором вкол иглы с нитью производится с серозной поверхности киш­ки, а выкол — в подслизистом слое. На противоположном крае вкол производится в подслизистый слой, выкол — на серозной поверхности.

Двухрядные кишечные швы

1. Двухрядный кишечный шов Черни. Первый ряд швов: игла с нитью захватывает кишечную стенку до подслизистого

слоя. Второй ряд швов — шов Лам­бера.

2. Двухрядный шов Альбер­та. Первый ряд швов— сквозной (Жобера). через все слои кишечной стенки, непрерывный, кетгутовой нитью. Второй ряд швов— шов Ламбера (рис. 1366).

Методические указания по зашиванию ран желудка и кишки Принципы зашивания ран же­лудка и кишки:

1. Раны (перфорации) полых органов живота ушиваются дву­мя рядами швов: «грязный» + «чи­стый». 4,

2. Раны полых органов живота ушиваются поперек оси органа, что­бы не суживать его просвет.

Рис. 1366. Ушивание раны киш­ки двухрядным швом: а — на­ложение первого ряда швов но Шмидену; б — наложение вто­рого ряда швов по Ламберу

Ушивание ран желудка и кишки. Показания. Колото-резаные и огнестрельные проникающие раны

ирюшной полости, тупая травма живота с подкожным разрывом iiiпики или желудка.

Оперативный доступ. Срединная лапаротомия.

Оперативный прием. Ревизия брюшной полости, поиск по­рождений органов живота.

Небольшое отверстие в кишечной стенке зашивают серозно- \iмiпечным кисетным швом, наложенным на 0,5 см кнаружи от краев отверстия. Перед затягиванием кисетного шва ассистент ii и атомическим пинцетом погружает в п]юсвет кишки слизистую ооолочку, которая обычно выпячивается наружу вследствие ее меньшей сократимости по сравнению с остальными оболочками кишки. Большие раны, но не требующие резекции участка кишки, мшивают в поперечном направлении по отношению к оси кишки но избежание сужения ее просвета.

Упражнение выполняется или на трупе, или изолированном «кслудке, или сегменте кишки. Осматривают рану (ревизия). Если | р.1и раны ровные (колото-резаная рана), то рану не иссекают. Если края раны размозжены (ушибленная рана, огнестрельная рана), то рану экономно иссекают. Далее следует наложение швов-держалок. | Ис гупив от края раны 3-4 мм, прошивают стенку кишки серозно- мм щечными швами и растягивают рану поперек оси кишки. При h iюжении швов-держалок следует ориентироваться на прямые С<>еуды кишечной стенки, идущие перпендикулярно оси кишки. За- 1см производят наложение первого ряда швов— «грязный шов». Кишечную колющую иглу заряжают длинной кетгутовой нитью. 11| откапывают край раны кишки со стороны слизистой оболочки, и шют выкол на серозе и прошивают противоположный край со стороны слизистой с выколом на серозе. После этого концы нити шия 1ывают и продолжают наложение первого ряда швов до конца, тки но составляя края ушиваемой раны. Последний стежок не за- I «и икают и с образовавшейся петлей завязывают свободный конец ни I и В законченном виде края раны вворачивают внутрь и плотно соединяют, стежков нитей почти не видно, шов имеет вид елочки.

После первого ряда швов следует наложить второй ряд — "чистый шов» по Ламберу. Кишечную иглу заряжают шелковой

Отступив от первого ряда швов 2-3 мм, захватывают

• гртно-.мышечную складку, перешагивают через шов и захваты- II,йог такую же серозно-мышечную складку с противоположного края раны. При завязывании серозно-мышечные складки должны

сомкнуться и закрыть первый ряд швов. Такие швы накладывают через 3-4 мм, чтобы полностью скрыть первый ряд швов. Серозно-мышечные складки, сомкнувшись над первым рядом швов, закрывают его полностью, придавая дополнительную прочность и герме­тичность шву. По окончании оператив­ного приема следует проверить про­ходимость просвета кишки в области ушитой раны: 1-м и 2-м пальцами надо захватить линию швов в складку и при этом постараться ощутить просвет кишки. Если просвет кишки проходим, нет случайного за­хвата в шов противоположной стенки, то пальцы соприкасаются, стенка кишки легко вворачивается в просвет кишки (рис. 137).

Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок. Пока­зания к операции. Острая кишечная непроходимость с некрозом кишки, ущемленная грьша с некрозом кишки, огнестрельная рана кишки, опухоль кишки, флегмона стенки кишки.

Оперативным доступ. Срединная лапаротомия. Делают разрез по средней линии живота, обходя пупок слева. После рас­сечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается белая линия живота в виде плотного апоневро за с взаимно переплетаю­щимися волокнами. Ассистент широко разводит края раны остры­ми крючками. Осторожно скальпелем рассекают белую линию на всем протяжении длины раны (следует избегать одновременного повреждения брюшины). Брюшину вместе с предбрюшинным жиром захватывают двумя анатомическими пинцетами, слегка приподнимают и рассекают скальпелем. В образовавшееся отвер­стие вводят ножницы и брюшину по мере ее рассечения захваты­вают зажимами Микулича и фиксируют к операционному белью. Вводят ранорасширитель, с помощью которого широко разводят края раны. В ране видны петли тонких кишок, покрытые большим сальником. Сальник отводят кверху, ревизуют брюшную полость, в рану выводят петлю тонкой кишки, подлежащую резекции.

Оперативный прием. Этапы:

Рис. 13 7. Проверка проходи­мости кишки в месте шва

следующим способом. На расстоянии около i см от брыжееч­ного края кишки кровоостанавливающим зажимом в брыжейке гупо проделывают отверстие. Продвигая инструмент параллельно кишке, на расстоянии 1,5-2 см от первого отверстия в брыжей- ia- проделывают второе отверстие. Затем зажим раскрывают, рас­ширяя тем самым оба отверстия. На выделенную таким образом часть брыжейки накладывают параллельно друг другу два зажима, между которыми брыжейку рассекают ножницами. Центральный, |i;u положенный ближе к корню брыжейки отрезок рассеченной части брыжейки прошивают под зажимом и перевязывают лига- гурой. Проксимальный, расположенных! ближе к кишке отрезок рассеченной части брыжейки перевязывают под зажимом без про­шивания. Таким же способом участок за участком перевязывают и пересекают всю брыжейку резецируемой петли.

в г

I'm , 138а. Резекция кишки. Основные этапы мобилизации кишки: а — выде- u'iiik- участка брыжейки с сосудом; б — наложение зажимов на выделенный Vina ок брыжейки; в — рассечение брыжейки между зажимами; г — наложение пш. чиых жомов на мобилизованный участок кишки

2. Резекция кишки и формирование культи (рис. 1386, фраг­мент б). На мобилизованную кишечную петлю накладывают с обе­их сторон по два жома, между которыми ее пересекают поперек скальпелем. Культю кишки прошивают под жомом обвивным швом, стежки которого не затягивают. Затем зажим постепенно

Рис. 1386. Резекция кишки. Основные этапы межкишечного анастомоза бок в бок: о-в — формирование купыи кишки после резекции; г — наложение швов-держалок и серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза (шов Ламбера, шелк); <) — вскрытие просвета кишки и нало­жение сквозного обвивного шва на заднюю губу анастомоза; е — наложе­ние вворачиваюшего шва на переднюю губу анастомоза (шов Шмидена); ж — наложение перитонширующих швов на переднюю губу анастомоза (шов Ламбера, шелк)

u I и мают с культи, одновременно затягивая обвивной шов. Кон­цы обвивного шва завязывают. Для лучшей перитонизации культи кишки поверх обвивного шва накладывают кисетный шов или ряд v i ювых серозно-мышечных швов.

Можно произвести формирование культи тонкой кишки по Дуайену. После перевязки сосудов брыжейки и пересечения бры- жснки приводящий отдел кишки по границе резекции пережать раздавливающим зажимом, снять и по образовавшейся линии перевязать кетгутовой нитью. Точно также перевязать отводящий in чел кишки. На удаляемый отдел кишки наложить раздавлива­ющие зажимы и пересечь со стороны приводящего отдела, а за- !сч отводящего, между завязанной кетгутовой нитью и зажимом. < )бразовавшиеся две розеткообразные культи смазать иодом. От- i ivhiibI см от кетгутовой нити, наложить серозно-мышечный i местный шов, культю анатомическим пинцетом погрузить в ки- с пный шов и завязать. Над кисетным швом наложить дополни- ц- и.но серозно-мышечный Z-образный шов. Образуется две ро- ici кообразные культи тонкой кишки со стороны приводящего и отводящего отделов. Если они получились излишне большими, с т.терну той слизистой оболочкой, излишки слизистой аккуратно мггечь ножницами.

3. Начало формирования анастомоза бок в бок, наложение и шов-держалок (рис. 1386). На проксимальный идистальный от- peiKH кишки в непосредственной близости к культям вдоль оси накладывают два мягких кишечных жома. Жомы следует накла- и.шать близко к брыжеечному краю кишки так, чтобы выступаю­щая над жомом часть кишки имела вид сегмента с основанием 10- I см. Перед наложением жомов содержимое кишечных петель ■ и ивливают пальцами. Приводящую и отводящую петли прикла- и.тают друг к другу так, чтобы культи были направлены в проти­воположные стороны — изоперистальтически. Отступив 5-7 мм 01 места прикрепления брыжейки, наложить серозно-мышечные пшм-держалки на ширину планируемого анастомоза (3-4 см), кон­ки нитей взять в зажим. Если растянуть швы-держалки, то образу- гии складка кишечной стенки, которую следует сшивать дальше.

3. Наложение первого ряда швов («чистого») на заднюю I учу анастомоза. Держалки растянуть и сшить складку кишеч- mhiстенки отдельными узловыми серозно-мышечными швами • и цержалки до держалки (швы Ламбера). Швы накладывают на расстоянии 0,3-0,5 см один от другого так, чтобы серозные по­кровы кишок находились в плотном соприкосновении. Концы ни­тей первого ряда швов срезать, оставив крайние швы-держалки. После срезания концов нитей первого ряда швов остаются швы- держалки, за них приподнять сшиваемые сегменты и дополни­тельно обложить марлевыми салфетками перед вскрытием про­света кишки.

4. Вскрытие просвета кишки и наложение второго ряда швов («грязного») на заднюю губу анастомоза. Отступив на 0,7 см от серозно-мышечных швов, параллельно последним, острым скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочку анасто- мозируемых кишечных петель. Длина разреза должна быть не­сколько меньше длины серозно-мышечного ряда швов. Затем ножницами последовательно с той и другой стороны рассекают слизистую оболочку. После вскрытия просвета кишки убедить­ся, что слизистая рассечена полностью, не осталось перемы­чек, и если слизистая не рассечена, разрезать ее ножницами. В результате образуются задние (внутренние) и передние (на­ружные) губы анастомоза. Содержимое кишки удаляют мар­левыми шариками. Образовавшиеся два края кишечной стенки (задние губы) сшить сквозным обвивным краевым непрерывным швом кетгутовой нитью. Для этого вначале круглой (кишечной) иглой с длинной (20-25 см) нитью прошить задние губы через все слои кишечной стенки в области угла, после первого стежка нить завязать, один ее конец взять в зажим, вторым продолжить шов до противоположного угла раны. Необходимо следить за захватыва­нием в шов серозной оболочки, которая обычно короче слизистой оболочки. У противоположного угла нить захлестнуть, затянуть и начать сшивать той же нитью передние губы. После сшивания краев кишечной стенки задняя туба сформирована двумя рядами швов (получился двухрядный шов Альберта).

3. Наложение вворачивающего сквозного шва по Шмидену на переднюю губу анастомоза. Кетгутовой нитью, которой шили заднюю губу, продолжают шить края передней губы анастомоза, делая вкол иглы все время со стороны просвета кишки. Кишечная стенка при этом должна вворачиваться внутрь. Подойдя к углу, где начинался непрерывный шов на задних губах, скорняжный шов заканчивают, связав конец нити с ее концом, оставленным на зажиме от непрерывного шва на задние губы. Далее кишеч- пыс жомы снимают. Концы кетгутовой нити срезают под узел. По окончании вворачивающего шва просвет кишки закрыт. Линию шва протирают шариком со спиртом, проверяют проходимость анастомоза. Убирают грязные салфетки, меняют инструменты, моют руки.

4. Наложение еерозно-мышечных швов («чистых», шов Чамбера) на переднюю губу анастомоза. Отступают кнаружи от hiно в-держалок и накладывают крайние серозно-мышечные швы, концы швов-держалок срезают. Подхватывая серозно-мышечные | I- падки с двух сторон от первого ряда швов, закрывают его от- к иными узловыми серозно-мышечными швами. По окончании шва концы нитей коротко срезают. После наложения анастомоза проверяют еще раз его проходимость, взяв 1-м и 2-м пальцами ia переднюю губу анастомоза, ввернув стенку кишки в просвет и ощутив кольцо анастомоза (см. рис. 96). Размер анастомотическо- I о отверстия должен быть не менее просвета кишки.

5. Дополнительная фиксация культей кишки. Концы культи обязательно дополнительно подшивают серозным швом к кишеч- iioii стенке.

6. Ушивание окна в брыжейке серозными швами с двух сто­рон На брыжейку не следует накладывать сквозных швов.

7. Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Анастомоз конец в конец. Если в последующем предпола-

I пстся создание анастомоза конец в конец, то после мобилизации на оба конца удаляемого участка кишки накладываются прямые /к 14 I кие кишечные зажимы (или зажимы Кохера) в косом направ­ил ши. Пересечение кишки в косом направлении способствует бо- и( 1 полноценному кровоснабжению кишечной стенки в области 0\ чущего анастомоза и увеличивает ширину просвета сшиваемых концов кишки, т. е. уменьшает возможность возникновения руб­инного сужения соустья. Жесткие зажимы накладываются в том мсс reкишки, где была закончена его мобилизация.

Отступив на 10-15 см от места предполагаемого пересече­ния на остающиеся участки кишки накладываются мягкие ки­шечные жомы Кохера. Под места рассечения кишки помещаются дополнительные марлевые салфетки, чтобы предупредить загряз­нение содержимым кишки брюшной полости. По свободному и | >1 мажссчному краям остающихся участков кишки накладываются i срозно-мышечные швы-держалки. После этого кишка пересека­ется между держалками и раздавливающими зажимами (ближе к инструменту). Резецируемый участок кишки удаляется, просветы кишечника осушиваются, и держалки связываются между собой. Разошедшиеся листки брюшины у самых концов обоих отрезков захватываются зажимами и прошиваются.

Создание межкишечного соустья начинается с наложения узловых еерозно-мышечных швов на задние губы анастомоза. Линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки при­мерно на 0,5 см. После этого на заднюю полуокружность анасто­моза накладывается непрерывный шов через все слои кишечной стенки обоих концов кишки. Этой же нитью швом Шмидена сшиваются передние губы анастомоза. Концы непрерывного шва связываются и отсекаются. Особенно тщательно непрерыв­ный шов накладывается в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Чтобы не сузить просвет, на брыжеечном и свободных краях его, а иногда и между ними, ре­комендуется сделать узел-захлестку. После смены инструментов, салфеток и перчаток накладываются серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Снимаются мягкие жомы и ушива­ется отверстие в брыжейке узловыми швами, захватывающими края брюшинных листков. Такой шов накладывается с обеих сторон брыжейки. В конце операции проверяется проходимость анастомоза, после чего послойно ушивается операционная рана брюшной стенки.

Резекция поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец (рис. 139). Оперативный доступ. Средняя срединная лапаротомия. Разрез длиной 15-20 см про­водят по средней линии живота, обходя пупок слева. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В ране становится видна белая линия живота, имеющая вид плотного апоневроза с взаимно переплетающимися волокнами. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем белую линию на протяжении 3-4 см, вводят в разрез два пальца левой руки и, приподнимая ими брюшную стенку, ножницами рассекают белую линию на всем протяжении раны. Сомкнутыми анатомическими пинцета­ми раздвигают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Захватывают брюшину и, подтянув ее в рану в виде конуса, рассекают между пинцетами скальпелем или ножницами. В образовавшееся отверстие вводят ножницы Купера и рассека- и»i брюшину вдоль раны. Края брюшины по мере ее рассечения мхнатывают зажимами Микулича. Ассистент правой рукой удер­живает желудок, левой рукой оттесняет поперечно-ободочную кишку книзу, слегка натягивая желудочно-ободочную связку. На протяжении 6-7 см (в пределах предполагаемой резекции кишки) производят перевязку и пересечение желудочно-ободочной связ­ки Поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником выводят из брюшной полости.

Рис. 139. Межкишечный анастомоз конец в конец: а — наложены еерозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза; б — нало­жен обвивной шов кетгутом на заднюю губу анастомоза; е — ли­ния вворачивающего шва на передней губе анастомоза; г— по- гружение «грязной» линии швов узловыми серозио-мышечными швами

Оперативный прием. Производят мобилизацию участка кишки, подлежащего резекции, для чего рассекают и перевязы­вают mesocolon на нужном протяжении. По краям резецируемого участка кишки накладывают по раздавливающему зажиму. Отжав кишечное содержимое на расстоянии 5-6 см в стороны от раздав­ливающих зажимов, с каждой стороны накладывают по мягкому- кишечному жому (на приводящий и отводящий отрезки кишки). Между инструментами, ближе к раздавливающему зажиму, кишку пересекают скальпелем. Небольшими марлевыми шариками уби­рают кишечное содержимое из просветов кишки и приступают к наложению соустья конец в конец. Оба отрезка кишки сближают таким образом, чтобы задние поверхности стенок приводящего и отводящего отрезков кишки соприкасались один с другим, а про­свет каждого отрезка был вывернут кверху и несколько кнаружи. Отступив на 0,5-1 см от края разреза кишки, накладывают пер­вый ряд задних узловых серозно-мышечных швов шелком. Да­лее накладывают непрерывный шов на задние губы анастомоза, проникающий через все слои кишечной стенки. Вначале круглой (кишечной) иглой с длинной (25-30 см) нитью прошивают задние губы в области угла анастомоза. Короткий конец нити связывают с основной нитью и отдельными стежками прошивают задние губы до противоположного угла, где нить захлестывают и затягивают. Той же нитью, применяя скорняжный шов, продолжают сшивать передние губы анастомоза. Подойдя к углу, где начинался непре­рывный шов на заднюю губу анастомоза, скорняжный шов закан­чивают, связав конец с нитью, оставленной в начале наложения шва на заднюю губу. Кишечные жомы снимают. Накладывают серозно-мышечные швы, погружающие непрерывный скорняж­ный шов. При достаточной подвижности приводящего и отводя­щего отрезков поперечно-ободочной кишки порядок наложения анастомоза можно изменить. Это удобней, и, что наиболее важно, операция проходит в более стерильных условиях. После удаления отрезка кишки отводящий и приводящий отделы кишки сближа­ют и сшивают их стенки сразу по всей окружности непрерывным швом. Этим заканчивается «грязный этап» операции. Затем, по­ворачивая поперечно-ободочную кишку вокруг оси, накладыва­ют два ряда узловых серозно-мышечных швов поверх непрерыв­ного шва. Узловыми швами сшивают между собой края разреза брыжейки. Проверяют проходимость анастомоза и поперечно- поблочную кишку погружают в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо (см. рис. 137).

Техника межкишечного анастомоза с использованием однорядного кишечного шва

В последние годы интерес к применению однорядного не­прерывного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта значи- u п.но возрос, что связано с простотой, быстротой (8-10 минут) формирования анастомозов, дешевизной, а самое главное, хоро­шими клиническими результатами. Большинство авторов счита­ют самым приемлемым методом применение серозно-мышечно- ||'• (слизистого шва. Применение монофиламентной нити (капрон, пи шпропилен) с атравматической иглой является обязательным. 11.шболес оптимально использовать нить с двумя иглами на обоих концах. Многие авторы придерживаются методики американского хирурга Мах Е.

Наложение кишечного шва начинают с брыжеечного края кишки, накладывают два стежка на противоположных краях киш­ки па расстоянии 2-3 мм от края среза кишки одной культи кишки производят вкол со стороны слизистой оболочки, на границе под- | hi1истой, а выкол на серозе. Взяв иглу с другого конца нити, на ipyroft культе делают то же самое. Просветы кишок сопоставля- и п с я и концы нити связываются. Узел находится снаружи.

Концы нитей берут в зажим — получаются две держалки. < о поставив и зафиксировав, таким образом, культи кишок присту­плю! к формированию задней губы анастомоза. Третий, по счету i к'жок, накладывают, отступив от второго 4-5 мм. Третий стежок | и ру г в зажим и завязывают только после того, как будет наложен •it' | вертый, а четвертый, после того как будет наложен пятый и т.д. И им достигается лучшее сопоставление краев. Таким образом, производят сшивание до противоположного утла. Закончив вы­пи шенпе внутренней губы, переходят к формированию передней

1. убы анастомоза.

Наложение анастомоза на передней губе сопровождается некоторыми сложностями, поскольку шов выполняется узелком ниутрь. Прокалывается стенка кишки, держалки, при этом, разве-

2. ш.I в разные стороны, затем держалку, возле которой наклады- п.к тся шов (т. с. предыдущий стежок нитки которого не срезаны, а взяты в зажим) нужно отвести в противоположную сторону и за­вершить шов на другой стороне кишки, при этом получается, что держалка (предыдущий шов) оказывается, как бы, под последним стежком, в просвете. Это способствует лучшему сопоставлению тканей и формированию ввернутого узла. Получившийся шов берут на зажим, а предыдущий завязывают. Эти действия выпол­няют до того момента, когда необходимо будет наложить послед­ний шов. Последний стежок делают в виде простого сквозного шва узлом наружу. Последний узел можно закрыть 1-2 серозно- мышечньши швами (Lembert).

В итоге получается анастомоз по типу конец в конец, со швом, узлы которого направлены внутрь, за исключением послед­него. После завершения анастомоза нужно тщательно проверить его линию на предмет выворачивания слизистой. При малейшем подозрении нужно наложить дополнительные швы.

При выполнении однорядного шва требуется соблюдение ряда условий. Необходимо использование атравматического мо- нофиламентного материала 3/0, ткани должны быть с хорошим кровоснабжением, шов должен накладываться с минимальным натяжением, но в то же время очень важно затягивать нить по­сле каждого прокола стенки кишки, и держать её в постоянном на­тяжении. Важным условием является тщательное сопоставление тканей, а особенно подслизистой оболочки, как залог успешной регенерации. Недопустим выворот слизистой между швов. Нуж­но самым тщательным образом накладывать последние несколько швов и сопоставлять ткани, так как это является самым уязвимым местом.

Расстояние между отдельными швами 4—5 мм, отступают от края 2—3 мм. Концы кишок должны быть освобождены от бры­жейки не более чем на 0,5 см от их края, в отличие от двухрядных швов, где отчищается минимум 1 см.

«

Операции на органах брюшной полости.

Операции на желудке. Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастростомия. Аппендэктомия

Инструментарий. Скальпель, ножницы, хирургические и анатомические пинцеты, желобоватый зонд, зонд Кохера, кро­ши »с I анаштивающие зажимы (Ш-15 пну к), зажимы Ми кулича (К)-12 пну к), кишечные жомы эластиче- I I ис и раздавливающие (по два), желудочный жом Пайра (малый и (нии.шой), иглодержатели с набо­ром игл (трехгранных и круглых), с" I рые и тупые крючки, печеночное И'ркало, ранорасширители (Мику- IIпча, салазковый), резиновая труб­ки, шовный материал (шелк тонкий н юлстый, кетгут), марлевые сал- ||и I ки, шарики и тампоны.

Ушивание перфоративной и ты желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

Показания. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной КИШКИ.

Рис. 140. Оперативные доступы в брюшную полость. I — до­ступ Кохера к желчному пузы­рю; 2 — верхняя срединная ла­паротомия — доступ к желудку; 3 — доступ Мак-Бюрнея - Вол- ковича- Дьяконова к червео­бразному отростку; 4 — нижняя срединная лапаротомия — до­ступ к органам малого таза; 5 — трансректальный разрез сле­ва — доступ при гаетростомии

<Оперативный доступ. ичн срединная лапаротомия 140) Разрез кожи по средней линии hiмечевидного отростка до пупка. И >t ie рассечения подкожной жи- piiiiniiклетчатки скальпелем надсе­

кают белую линию живота и далее рассекают ножницами. При­поднимают брюшину пинцетами, надсекают скальпелем и под контролем глаза рассекают ножницами. Края брюшины зажимами Микулича фиксируют к операционному белью.

Оперативный прием. Производят ревизию желудка, находят перфорацию. Желудок захватывают марлевой салфеткой и выво­дят в операционную рану. В подпеченочное пространство вводят марлевую салфетку. Перфоративное отверстие ушивают отдель­ными серозно-мышечными швами, отступив от зоны инфильтра­ции (рис. 141). Поверх швов прикладывают кусочек сальника на ножке, который фиксируют отдельными швами. Брюшную по­лость тщательно осушивают. Через разрез желудочно-ободочной связки ревизуют заднюю стенку желудка и начального отдела две­надцатиперстной кишки для исключения «зеркальной язвы». На операционную рану накладывают послойные швы.

а б

Рис. 141. Ушивание перфоративной язвы желудка: а — наложе­ние узловых серозно-мышечных швов; б — пластика сальником на ножке

Гастростомия (желудочный свищ) по Витцелю.

Определение. Гастростомия — паллиативная хирургическая операция, при которой создается искусственный доступ в полость желудка с целью питания больного.

Показания. Рубцовая стриктура пищевода, травмы пищево­да, рак пищевода.

Оперативный доступ. Проводят трансректальную лапаро- томию слева. Продольным разрезом от края левой реберной дуги вниз, отступив влево на 3-4 см от средней линии, рассекают кожу, под кожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Длина ра фсза 10-12 см. По желобоватому зонду рассекают переднюю I и нку влагалища прямой мышцы живота. Двумя пинцетами рас­таивают прямую мышцу по ходу волокон. По зонду рассекают !а иною стенку влагалища прямой мышцы живота. Двумя пинце­тами захватывают брюшину, вытягивают ее в виде конуса в рану н рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 2-3 см. В ра фсз брюшины вводят два пальца, приподнимая ими переднюю | >рюшную стенку, и между пальцами рассекают оставшуюся часть брюшины. Края разреза брюшины захватывают зажимами Мику- инча. Кроме того, можно применить верхнюю срединную лапаро- гомню.

Оперативный прием. Извлекают переднюю стенку желуд­ка 11 до ль оси желудка посередине между большой и малой кри­ви той укладывают резиновую трубку таким образом, чтобы ее конец, который будет погружен в желудок, находился ближе к кар­ат I. Узловыми швами серозную и мышечную оболочки желудка прошивают по обеим сторонам от трубки так, чтобы при затяги­вании узлов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении •I S см. Таким образом, формируют серозно-мышечный канат из i к ики желудка вокруг трубки (рис. 142).

У конца трубки, вокруг места предполагаемого разреза »кс 1_удка, на стенку желудка накладывают кисетный шов, нити которого остаются свободными. Стенку желудка приподнима- н о в виде конуса двумя пинцетами (или нитями-держалками) ни бокам от конца трубки и острием скальпеля проделывают "I перстне, через которое погружают пинцетом конец трубки в просвет желудка, одновременно затягивают кисетный шов. На- к иадывают второй ряд серозно-мышечных швов, погружающий ранее наложенные швы. Края париетальной брюшины подшива- Ю1 круговыми швами к желудку в окружности трубки. Остав­ив юся часть разреза брюшины зашивают непрерывными швами и верхнем и нижнем углах раны вокруг трубки. Узловыми швами шелком зашивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы. Края прямой мышцы сшивают 4-6 кетгутовыми швами. Накла- панают шелковые швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Послойно зашивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Одним кожным швом трубку фиксируют.

Рис. 142. Схема операции гасгростомии по Витцелю: а— общая схема операции; б, в — формирование серозно-мышечного канала и наложение кисетного шва; г — погружение трубки в кисетный шов; д — гастропексия

Гасгростомии (желудочный свищ) по Кадеру (рекомен­дуется для выполнения на педиатрическом факультете).

Оперативный доступ. Верхняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости в рану выводят переднюю стенку желудка и накладывают две лигатуры-держалки на расстоянии 2-3 см одна от другой. Между держалками накладывают кисетный серозно-мышечный шов, в центре которого скальпелем проделывают отверстие в стенке же­лудка. В отверстие вводят резиновую трубку и затягивают вокруг нее кисетный шов. Отступив на 1 см от первого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов и затягивают его над первым, вворачивая стенку желудка внутрь. Отступив на I см от второго кисетного шва, накладывают третий кисетный шов и затягивают его над вторым, снова вворачивая стенку желудка внутрь и фор­мируя серозно-мышечный канал из стенки желудка. Края разре­за брюшины подшивают к стенке желудка (гастропексия) вокруг трубки. Рану послойно зашивают (рис. 143).

Рис. 143. Схема операции гастростомии по Кадеру: а— на­ложение кисетного шва на стенку жедудка; б — формирование еерозно-мышечного канала кисетными швами

Ал пендэктомия.

Аппендэктомия— хирургическая операция удаления чер­ни )бразного отростка.

Показания. Острый аппендицит:

Труп укладывают на спину. Хирург стоит справа, асси-

• кит — напротив.

Оперативный доступ. Косой переменный разрез по Мак- I аорнею - Волковичу - Дьяконову. Разрез длиной 8—10 см прово- 14 1 и правой подвздошной области через точку, расположенную на I ранице наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бюрнея). 1'и ipcз перпендикулярен упомянутой линии: 1/3 его располагается | иерху, 2/3 — снизу от этой линии. Рассекают кожу вместе с под- |" мюп жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Обнажа- е к н апоневроз наружной косой мышцы живота и в верхней части

• ама мышца с волокнами, идущими параллельно длиннику раны. Апоневроз надсекают скальпелем, в отверстие вводят желобова- мап зонд и по нему широко рассекают апоневроз по всей дайне операционной раны. Края рассеченного апоневроза разводят ту­пыми крючками, после чего в ране становится видна внутренняя косая мышца живота, волокна которой идут поперечно операци- оиной ране. Скальпелем рассекают перемизиум внутренней косой мышцы вдоль её волокон. Сомкнутыми пинцетами или зондами Кохера осторожно раздвигают волокна внутренней косой и по­перечной мышц живота в глубине раны, вплоть до поперечной фасции. В рану вводят тупые крючки Фарабефа, которыми раздви­гают края расслоенных мышц по направлению длинника операци­онного разреза. Двумя анатомическими пинцетами захватывают поперечную фасцию вместе с предбрюшным жиром и брюшиной, слегка приподнимают и рассекают скальпелем. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами Микулича, в отверстие вводят ножницы и рассекают брюшину по всей длине операционной раны.

Оперативный прием. В брюшную рану вводят тупые широ­кие крючки, которыми слегка приподнимают края раны. Длинны­ми анатомическими пинцетами к ране подтягивают прилежащую кишечную петлю. Если это окажется тонкая кишка, ее следует вправить в брюшную полость. Слепая кишка определяется по на­личию продольных мышечных пучков (teniae) и выпячиваний ки­шечной стенки (haustrae). Слепую кишку подтягивают к ране пин­цетом, а затем указательным и большим пальцами левой руки при помощи марлевой салфетки выводят в рану вместе с червеобраз­ным отростком. Брыжейку в области дистального конца отростка захватывают кровоостанавливающим зажимом, с помощью ко­торого в дальнейшем удерживают отросток в вертикальном по­ложении. На брыжейку вдоль и параллельно длиннику отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. Между зажимом и червеобразным отростком брыжейку пересекают ножницами и та­ким образом отделяют ее на всем протяжении отростка. Шелковой лигатурой брыжейку прошивают над зажимом и перевязывают На основание червеобразного отростка накладывают раздавливаю­щий зажим, который тотчас же снимают.

На образовавшуюся бороздку накладывают лигатуру. Во­круг основания отростка, отступив на 1-1,5 см, на стенку слепой кишки накладывают серозно-мышечный кисетный шов, концы которого захлестывают, но не завязывают. На отросток, на 2-3 мм дистальнее места перевязки, накладывают кровоостанавли­вающий зажим. Между зажимом и лигатурой, скользя по зажиму, отросток пересекают скальпелем и удаляют. Культю отростка сма­зывают йодом и погружают в наложенный ранее кисетный шов, постепенно затягиваемый хирургом. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Брюшину зашивают непрерывным швом, мышцы — редкими узловыми или П-образными швами, на апо­невроз и кожу накладывают узловые шелковые швы (рис. 144).

Рис. 144. Аппендэктомия: а — прошивание брыжейки отростка; О— перевязка брыжейки отростка; в— погружение культи от­ростка в кисетный шов

Рис. 145. Ретроградная аппендэктомия: а — проведение двух ли- I атур через отверстие в брыжейке у основания отростка: б — по- I ружение культи отростка в кисетный шов

Операции на органах брюшной полости. Операции на желчном пузыре, холецистостомия, холецистэктомия. Наложение противоестественного заднего прохода

Инструментарий. Скальпели, ножницы (прямые и Купера), желобоватый зонд и зонд Кохера, кровоостанавливающие зажимы (5-6 штук), зажимы Микулича (10-12 штук), кишечные жомы эла­стические и раздавливающие (по два), лигатурные иглы Дешана (правая и левая), иглодержатели с набором режущих (трехгран­ных) и колющих (круглых, кишечных) игл, острые и тупые крюч­ки, печеночные зеркала (два), ранорасширители Микулича или салазковый (один), шовный материал (шелк тонкий и толстый, кетгут), марлевые салфетки, шарики и тампоны.

Холецистостомия (свищ желчного пузыря) — паллиатив­ная хирургическая операция, при которой производится введение трубки в просвет желчного пузыря.

Показания. Острый холецистит, при наличии противопока­заний для удаления желчного пузыря, например преклонный воз­раст больного и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Положение больного. На спине с валиком под поясницу.

Оперативный доступ. Косой разрез в правом подребе­рье — доступ Кохера (см. рис. 140), Разрез кожи длиной 12-15 см проводят параллельно и на 3-4 см ниже реберной дуги. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в ране стано­вятся видны передняя стенка влагалища правой прямой мыш­цы и в наружном (нижнем) отделе раны наружная косая мышца. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают по же­лобоватому зонду. Приподнимают прямую мышцу и рассекают ее ножницами. При рассечении мышцы находят и пересекают между зажимами верхние надчревные сосуды (a. et v. epigastrica

Mipcrior). Становится видна задняя стенка влагалища прямой и.ипцы, которую (без брюшины) рассекают по желобоватому иhi l y. В наружном отделе раны рассекают наружную, внутрен­нюю и поперечную мышцы. Рассекают брюшину, захватывают ее края зажимами Микулича и фиксируют к операционному бе- н.ю. В ране видны нижний край печени и выступающее обычно п I под него дно желчного пузыря.

Рис. 146. Холецистостомия: а — наложение кисетного шва и пункция для снятия напряжения желчного пузыря: б — введение срубки в просвет желчного пузыря, дно фиксировано к парие­тальной брюшине

Оперативный прием. На дно желчного пузыря накладыва- м • I кисетный шов, прокалывают стенку желчного пузыря толстой in ioii, надетой на шприц, и шприцем отсасывают желчь (рис. 146). 11осле удаления содержимого желчного пузыря иглу извлекают и, \ к рживая дно желчного пузыря за швы-держалки, рассекают его i к'пку скальпелем (ножницами) на протяжении 1,5 см. Полость желчного пузыря осушивают марлевыми тампонами. При холеци- 4 гостомии у больных о проходимости пузырного протока судят по появлению желчи, поступающей из общего желчного протока. На ipyne целесообразно проверить проходимость пузырного прото­ка при помощи пуговчатого зонда, вводимого в пузырный проток через разрез желчного пузыря. Конец зонда следует изогнуть в со- tii истсгвии с направлениями пузырного протока. После этого че- ре I разрез в пузырь вводят толстую дренажную резиновую труб­ку Дренажную трубку фиксируют кисетным швом, проводимым через серозную и мышечную оболочки стенки желчного пузыря.

Рану брюшной стенки послойно зашивают, подшивая одновре­менно дно желчного пузыря к брюшине и задней стенке влагали­ща прямой мышцы живота. К коже дренажную трубку фиксируют одним узловым швом (см. рис. 146).

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) — хирур­гическая операция по удалению желчного пузыря.

Показания. Острое или хроническое воспаление желчного пузыря.

Труп укладывают на спину, под спину подкладывают валик. Оперирующий располагается с правой стороны, первый ассистент стоит напротив, второй ассистент — слева от оперирующего хи­рурга.

Оперативный доступ. Выполняют косой разрез в правом подреберье по Кохеру. Разрез кожи и подкожной жировой клетчат­ки проводят параллельно правой реберной дуге от средней линии живота длиной около 25 см. Можно применить доступ Федоро­ва, который начинают от вершины эпигастрального угла по сред­ней линии на 3-4 см, а затем дугообразно поворачивают в правое подреберье параллельно реберной дуге. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота в направлении длинника раны. Пальцем приподнимают прямую мышцу и рассекают ее ножницами. Становится видна за­дняя стенка влагалища прямой мышцы, которую (без брюшины!) рассекают по желобоватому зонду. Затем в наружном отделе раны рассекают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и захватывают ее края зажимами Ми кулича. Рану расширяют ранорасширителем или брюшными зеркалами. В ране видны: сверху — край печени и выступающий обычно из-под него желчный пузырь, слева — антральный отдел желудка и верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, снизу — поперечно-ободочная кишка. Первый ассистент с помощью большой марлевой салфетки оттесняет желудок влево, а поперечно-ободочную кишку — вниз. Второй ассистент, захватив марлевыми салфетками край печени, осторожно вывихивает, на­сколько это возможно, правую долю печени в рану, перегибая ее через край реберной дуги. Следует помнить, что грубые манипу­ляции могут привести к разрыву тканей печени. Становится видна нижняя поверхность печени вместе с желчным пузырем, а в глу­бине раны печеночно-двенадцатиперстная связка.

Оперативный прием «от шейки». При удалении пузыря от и к.-iiiuiрассекают листок брюшины от правого края печеночно- тснадцатиперстной связки по ходу пузырного протока. Тупым путем выделяют пузырный проток до места слияния его с пече­ночным протоком. Под пузырный проток, отступив на 0,5-1 см in места слияния его с печеночным протоком, подводят две проч­ные лигатуры и завязывают их. Между наложенными лигатурами проток пересекают. Центральную культю протока целесообразно | it I (связать дополнительно прошивной лигатурой.

Слегка оттянув периферическую культю пузырного протока мюрху, находят в клетчатке ствол пузырной артерии, лежащий не- i колысо выше места слияния пузырного и печеночного протоков. Пузырную артерию перевязывают двойной лигатурой и пересе­кают После этого приступают к удалению желчного пузыря. По исковым поверхностям желчного пузыря скальпелем рассекают брюшину и, потягивая за зажим, наложенный на пузырный про- юк, с помощью тупферов и ножниц выделяют желчный пузырь из печеночного ложа (рис. 147).

Оперативный прием «от дна». При удалении желчного пу- и»фя от дна порядок операции обратный. Дно желчного пузыря за- ч и.п ывают окончатым зажимом и, потягивая пузырь книзу, скаль- |ц 1см рассекают брюшину по верхней полуокружности пузыря в mi с гс перехода брюшины с пузыря на печень. Затем продолжают рассечение брюшины с обеих сторон пузыря до места впадения н\ ;ырного протока в общий желчный проток. Маленьким тупфе- ром (тугим марлевым шариком, зажатым в кровоостанавливаю­щем зажиме) отделяют брюшину от стенок пузыря и пузырного протока и выделяют желчный пузырь из его ложа. Отыскивают, рассекают и перевязывают пузырную артерию, расположенную на I 1,5 см выше места слияния пузырного и печеночного протоков. I l.i пузырный проток, вблизи его конца, накладывают два изогну- I ы\ шжима (можно наложить кровоостанавливающие зажимы) и между ними проток рассекают. Желчный пузырь удаляют. Культю пу мирного протока перевязывают крепкой шелковой лигатурой у мсс I а его слияния с печеночным протоком, а затем прошивают и перевязывают второй шелковый лигатурой на 0,5 см дистальнее первой лигатуры.

После удаления пузыря тем или другим способом тонким: и н утом сшивают края рассеченной и отслоенной от стенки желчного пузыря брюшины. К винсловову отверстию подводят дренажную трубку и тампоны. Рану брюшной стенки зашивают послойно, оставляя отверстие для дренажной трубки и тампонов.

в

Рис. 147. Холецистэктомия от шейки: а — перевязка пузырного протока; б — перевязка пузырной артерии; в — выделение желч­ного пузыря; г — ушивание ложа желчного пузыря

Наложение противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis)— паллиативная хирургическая операция, при которой формируется свищ сигмовидной кишки с целью опорож­нения толстой кишки при обтурационной кишечной непроходи­мости.

Показания. Неудалимая опухоль прямой кишки.

Оперативный доступ. Выполняют косой разрез в левой под- н потной области. Разрезом длиной 8-10 см в левой подвздошной области рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по жело­боватому зонду. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живо- | а тупо расслаивают и раздвигают в направлении, перпендикуляр­ном кожному разрезу. Двумя сомкнутыми пинцетами раздвигают поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку. Пинцетами ухватывают брюшину, подтягивают в рану в виде конуса и рас­а-кают скальпелем или ножницами по ходу кожного разреза.

Оперативный прием. Узловыми швами подшивают края париетальной брюшины к краям кожного разреза по всей окруж­ности раны. Находят сигмовидную кишку и участок ее длиной 1.¹ 15 см выводят в рану. Сигмовидную кишку узнают по на- иичию брыжейки, большого количества жировых подвесок, на­личию продольных тяжей мускулатуры (teniae), большему диа­метру по сравнению с петлями тонкого кишечника. В брыжейке мы веденного отрезка кишки тупо проделывают отверстие, через которое проводят марлевую полоску-держалку. Подтягивая кишку in держалку, сшивают узловыми шелковыми швами на протяже­нии 2,5-3 см внутренние поверхности отводящего и приводяше- ю колена петли кишки для образования так называемой шпоры. Выведенный отдел кишки серо-серозными узловыми швами под­питают по всей окружности раны к краям брюшины, подшитой ранее к коже. Марлевую держалку удаляют. Сигмовидную кишку и средней части выведенной петли б поперечном направлении к се оси рассекают скальпелем на половину диаметра. Становятся мп дными просвет между отводящим и приводящим коленами и расположенная между ними «шпора», состоящая из двух сшитых между собой стенок кишки (рис. 148, 149).

Свищ слепой кишки (цекостомия). При наложении свища >icnoii кишки содержимое кишечника продвигается естествен­ным путем и выходит через свищевое отверстие.

Оперативный доступ. Брюшную полость вскрывают таким »ке разрезом, как при аппендэктомии. Длина разреза 5-6 см. После «скрытия брюшной полости края разреза брюшины захватывают за­мшами Микулича и подтягивают к краям колеи. Брюшину приши­вают к коже по всей окружности раны узловыми шелковыми шва­ми А натомическим пинцетом выводят в рану купол слепой кишки.

Рис. 148. Наложение противоестественного заднего прохода: а — оперативный доступ; о — проведение марлевой полоски через брыжейку и выведение сигмовидной кишки в рану; в — подши­вание брюшины к кожному разрезу; г— сшивание приводящего и отводящего колена

Рис. 149. Наложение противоестественного заднего прохода (продолжение): а — фиксация кишки к брюшине; б — вскрытие кишки с образованием двустволки

Оперативный прием. Выведенный отдел слепой кишки у новыми швами подшивают по окружности раны к краям брю­шины, подшитой ранее к коже. Дальнейший ход операции может (п.н ь различным, в зависимости от показаний к цекостомии. Воз- ложны два варианта:

1. Если необходимо экстренное отведение кишечного со­к-ржи мою через свищ слепой кишки, то в середине выведенно- ю отдела кишки накладывают кисетный шов, в центре которого скальпелем рассекают стенку кишки. В образовавшееся отверстие и просвет кишки вводят толстую (до 1 см) дренажную трубку. Ки- ссгный шов затягивают и завязывают, надежно фиксируя трубку.

2. При отсутствии экстренных показаний для отведения ки­шечного содержимого на этом первый этап операции заканчива­ют Во время второго этапа операции (у больных его производят через 2-3 дня после образования сращений между стенками сле­пой кишки и брюшиной) рассекают стенку слепой кишки в про- юльном направлении на протяжении 1,0 см.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ}

1. В состав малого сальника не входит связка:

   1. печеночно-двенадцатиперстная;

   2. печеночно-желудочная;

   3. желудочно-ободочная;

   4. диафрагмально-желудочная.

2. Под печеночное пространство ограничено сверху нижней поверхностью правой доли печени, а снизу:

   1. малым сальником;

   2. поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой;

   3. двенадцатиперстной кишкой;

   4. желудком.

3. Наиболее изолированной и глубокой сумкой брюшной полости является:

   1. правая печеночная;

   2. преджелудочная;

   3. левая печеночная;

   4. сальниковая.

4. В состав передней стенки сальниковой сумки не входит:

1) малый сальник;

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почке, поясничная паранефральная блокада

I [оясничная область — парная симметричная область. Co­in жуиность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота.

Границы поясничной области составляют: сверху— 12-е ребро, снизу— гребень подвздошной кости, медиально — линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально— верти­кальная линия, идущая от нижнего края 11 -го ребра к гребню под- и Iдошной кости (линия Лесгафта), которая соответствует средней I к 1 (мышечной линии.

Слои. К особенностям послойной анатомии поясничной области относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, удерживающего в прямом положении торс и позвоноч­ник, а также внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют две группы мышц: ме­тальную и латеральную. К первой относят мышцы, непосред- i I венно прилежащие к позвоночнику, ко второй — мышцы, со- i ивляющие заднебоковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудопоясничной фас­ции — fascia thoracohimbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит it костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и попереч­ными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и I |убокими листками грудопоясничной фасции. Поверхностный и исток этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий и исток, начинается от внутреннего края гребня подвздошной ко- ста и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, ла­теральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12-м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-реберной связки — lig. hmibocostale (areus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фикса­ции подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются ее поверхностный и глубокий листки, начинаются за­дние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудопоясничной фасции располагаются m. quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее — тт. psoas major et minor. Мышцы бо­кового отдела разделяют на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы жи­вота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется так называемый поясничный треугольник, треугольник Пти. Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц лате­рального отдела поясничной области состоит из задней нижней зубчатой и внутренней косой мышц живота. Между i 2-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спи­ны медиально и верхним краем внутренней косой мышцы име­ется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название поясничного сухожильного пространства— spatium tendineum, или четырехугольник Лесгафта - Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Слабые места могут стать местом выхода поясничных грыж и холодных натечников при туберкулезе позвонков, затеков при флегмонах забрюшинного пространства. Третий слой мышц боко­вого отдела составляет поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы по­ясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией — fascia endoabdominaiis, которая в местах предлежания к определенным мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция сзади ограничивает полость живота.

Мышцы поясничной области, образуя заднюю стенку жи­вота, могут определять ряд симптомов при заболеваниях органов iuiнота и забрюшинного пространства. Участие большой пояснич­ной мышцы в формировании почечной ниши способствует усиле­нию болей в поясничной области у больных паранефритом при • | и бани и бедра, во время ходьбы появляется прихрамывание из-за сокращения большой поясничной мышцы. Близкое расположение | ipiouiiffibi подвздошной ямки и илеоцекального угла с червеобраз­ны м отростком определяет появление симптома Образцова при остром аппендиците: болезненность при пальпации правой под- II сюитной области усиливается, если попросить больного поднять правую ногу. Сокращение большой поясничной мышцы вызывает раздражение воспаленной брюшины подвздошной ямки. Болез­ненность при надавливании в области поясничного треугольника наблюдается при остром аппендиците с ретроперитонеальным по­нижением червеобразного отростка — симптом Яуре - Розанова.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Забрюшинньш пространством называют часть полости -кивота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спере- |н задним листком париетальной брюшины и фиксированны­ми отделами ободочной кишки. В этом пространстве располага­ются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis).

Фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного про- ■ транства. Основной фасцией забрюшинного пространства ивляется забрюшинная фаегшя,fascia retroperitonealis. Отроги шбрюшинной фасции и ее листки окружают почку и разделя­ют клетчатку забрюшинного пространства на пять слоев: два парных — паранефрон-парауретериум и параколон, и непарныйi пой — собственная забрюшинная клетчатк(textus cellulosus I ciroperitonealis).

Собственная забрюшинная клетчатка(textus cellulosus retroperitonealis) расположена между внутрибрюшной фасцией (lascia endoabdominalis), покрывающей мышцы задней стенки жи- нота изнутри и забрюшинной фасцией. В этом слое клетчатки ле­жат брюшная аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, не- рвы поясничного сплетения и ампула грудного протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшин- ную клетчатку передне-боковой стенки живота, внизу — в боко­вую клетчатку малого таза (рис. 150).

Рис. 150. Схема фасций и клетчаточных промежутков забрюшин- иого пространства на фронтальном и поперечном срезах пояс­ничной области: 1 — поджелудочная железа; 2 — надпочечник: 3 — почка; 4 — наранефрон; 5 — забрюшинная фасция; 6 — вну- трибрюшная фасция; 7 — собственная забрюшинная клетчатка; 8— ободочная кишка; 9—- позадиободочная фасция; 10— око­лоободочная клетчатка; 11 — брюшина

Забрюшинная фасция($г&с\&retroperitonealis) имеет два листка — предпочечный и позадипочечный, которые окружают почку, образуют для нее наружную капсулу и таким образом от­деляют околопочечное клетчаточное пространство — паранеф- рон.

Жировая клетчатка, которая лежит кпереди от впередипо- чечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки, выделяется как околоободочное клет­чаточное пространство — параколон. В толще этой клетчатки ле­жит позадиободочная фасция(fascia retrocolica, фасция Тольдта), представляющая себой рудиментарную брюшину брыжейки тол­стой кишки.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому, если ввести новокаин в паранеф- ральную клетчатку, то по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в собственную забрюшинную клетчатку и блокирует симпатические сплетения вокруг аорты.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства могут служить местом развития воспалительных процессов — флегмон. Воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит — развивается как следствие инфекционно-воспалительных процес­сов в почке (апостематозный нефрит, пиелонефрит) и носит, как правило, благодаря наружной капсуле почки, изолированный ха­рактер. Причиной развития флегмоны околоободочной клетчатки являются травмы забрюшинного отдела восходящей или нисходя­щей ободочной кишки, острый аппендицит при ретроперитоне- альной локализации червеобразного отростка, перфорация опухо­лей и язв при язвенно-некротическом колите. Гнойное воспаление собственной забрюшинной клетчатки может быть следствием перехода воспаления из соседних клетчаточных пространств, воз­никающего из-за ранения, реже по другим причинам.

Топографическая анатомия почек (рис. 151). Почки в за- брюшинном пространстве расположены в своеобразных углубле­ниях — нишах, образованных с медиальной стороны поясничны­ми позвонками и m. psoas major, сзади — т. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку — XI и XII ребрами и снизу — греб­нем подвздошной кости. Почечная ниша в сокупности с окружаю­щими почку тканями создает благоприятные условия для фикса­ции органа.

Рис. 151. Положение почки и мочеточника в забрюшинном пространстве: 1 — costa XII: 2 — m. quadratus Iumborum, — m. psoas major; 4— ren; 5— ureter; 6— a. iliaca externa: 7 — a. iliaca interna:8 — v. cava inferior;9 —aorta abdominal is;10 — promontorium

*>

Почки расположены в своих вместилищах таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30° в зависимости от типа телосложения. Расстоя­ние между верхними полюсами — 7 см, между нижними — около 11 см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку приходится на переднюю и заднюю почечные точки. Пе­редняя почечная точка соответствует месту пересечения IX ребра и наружного края прямой мышцы, задняя почечная точка — пере­сечению XI I ребра и края разгибателя спины.

Капсулы почки. Фасции и окружающая почку жировая клет­чатка образуют для почки три капсулы:

1. Наружная капсула почки (eapsula externa renis) образуется за счет листков забрюшинной фасции.

2. Жировая капсула почки ( eapsula adipose renis —paranefron) образована рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся пре­имущественно в воротах почки. Тонкий слой жира спускается от ворот почки по ходу мочеточника, образуя парауретериум. У нижнего полюса почки он отделен от основного слоя клетчатки фиброзными перемычками, потому при гнойном паранефрите распространения гноя в околомочеточноковую клетчатку, как пра­вило, не происходит.

3. Фиброзная капсула почки (eapsula fibrosa renis) лежит не­посредственно на почечной паренхиме. Эта капсула состоит из плотной оформленной соединительной ткани, она малорастяжима и богато снабжена болевыми рецепторами почечного сплетения. Острая боль в поясничной области при нарушении дренажа мочи при почечно-каменной болезни объясняется возникающим пере­растяжением фиброзной капсулы.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка расположена от 11-го грудного до нижнего края 2-го пояс­ничного позвонка. Правая почка лежит несколько ниже: от 12-го до середины 3-го поясничного. Правая почка на 1 см выше греб­ня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что осо­бенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11 см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трех позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка.

Сиитопия почек. На передних поверхностях почек выделя­ют зоны соприкосновения. У правой почки имеется четыре зоны соприкосновения: дуоденальная, нодпочечниковая, печеночная, ободочно-кишечная. У левой почки зоны соприкосновения не­сколько иные, их 6: надпочечниковая, желудочная, селезеночная, ободочно-кишечная, тощекишечная, панкреатическая.

Фиксирующий аппарат почки составляют шесть основных элементов:

1. почечная ниша (важны глубина, степень развития мышц);

2. почечная сосудистая ножка;

3. забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки;

4. жировая капсула почки;

5. брюшинные связки;

6. внутрибрюшное давление, присасывающее действие диа­фрагмы.

Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2-го поясничных по­звонков. Но приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные по­чечные артерии, о чем необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта несколько левее средней линии. В области ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя кровоснабжа- ет 2/3 почки, задняя— 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки — линия Зондека.Эта линия проходит на 1 см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоско­сти сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и за­дняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. У почки выделяют пять сегментов: верхний полюсной, верхний предлоханочный (передний), нижний предлоханочный (передний), нижний полюсной, залоханочный (задний).

Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров. Во-первых, артериальные ка­пилляры почечных телец, обеспечивающие мочевыделительную функцию. Во-вторых, капилляры, обеспечивающие питание по­чечной ткани и связанные с венозной системой.

Важное место в кровоснабжении почки наряду с основными и добавочными сосудами занимают коллатеральные пути. Первый in них по фиброзной капсуле— arcus arteriosus renalis (аркада). Второй коллатеральный путь — это внепочечная сосудистая ар­када располагающаяся в жировой капсуле почки. Она образуется ta счет анастомоза a. capsularis (ветвь a. testicularis) и артериями надпочечника (a. suprarenalis).

Из ворот почки выходят почечные вены, которые принима­ют в себя вены не только почки, но и соседних тканей (например, в левую почечную вену часто впадает v. ovarica или v. testicularis), забрюшинные вены и впадают в нижнюю полую вену. Полая вена ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена ко­роткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тром­ба из почечной вены в нижнюю полую вену, например при раке почки.

Почечная ножка. В воротах почки сосуды (a. renalis, v. re­nalis) окруженные жировой клетчаткой и лоханка, переходящая в мочеточник образуют почечную ножку. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат по­зади, кпереди от лоханки — артерия и нервные волокна почечного сплетения и еще более кпереди и выше — вена (ВАЛ).

По форме почечная лоханка может быть ампулярной и ден­дритической (ветвистой). Кроме того, лоханка бывает внепочеч- ной и внутрипочечной.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами от трех источни­ков: верхние брыжеечные узлы, аортально-почечные узлы, волок­на поясничного ствола симпатического нерва.

Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нерв­ных волокон, покрывающих ветви почечных артерий. Дальше эта сеть идет вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными — печеночным и поджелудочной железы. Наличи­ем этих связей объясняется сложность болевых симптомов при за­болеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введенного в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.

Топография мочеточника. Мочеточник (ureter) — парный, трубчатый орган, связывающий почечную лоханку с мочевым пу­зырем. Проекция мочеточников на переднюю брюшную стенку определяется по наружному краю прямых мышц живота. Моче­точник расположен в забрюшинном пространстве, окружен за- брюшинной фасцией и покрыт тонким слоем жировой клетчатки. В толще окружающей клетчатки проходят нервы и сосуды моче­точника. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мо­четочник пересекает п. genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и бедро.

Различают две части мочеточника: брюшную и тазовую. Брюшная часть (pars abdominalis) у места отхождения от лоханки образует изгиб. Поворачивая вниз и медиально, мочеточник про­ходит по передней поверхности большой поясничной мышцы вниз до пограничной линии таза. Тазовая часть, pars pelvina, лежит под брюшиной малого таза, поворачивает вперед, медиально и вниз. Достигнув дна мочевого пузыря, мочеточник проходит через его стенку в косом направлении и открывается в полость мочевого пузыря щелевидным отверстием. Топографические взаимоотно­шения брюшного отдела правого и левого мочеточников неоди­наковы. Правый мочеточник в начальной части располагается по­зади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нижняя часть брюшного его отдела пересекает корень брыжейки подвздошной кишки. На уровне пограничной линии он проходит впереди об­щих подвздошных сосудов. Левый мочеточник в начальном отде­ле проходит позади flexura duodenojejunalis, а при переходе в ма­лый таз перекрещивает наружные подвздошные сосуды. Правый и левый мочеточники в области середины или верхней трети их протяжения перекрещивают яичковые или яичниковые сосуды. Топографические взаимоотношения внутритазовой части справа и слева одинаковы, но различны у мужчин и женщин. У мужчин непосредственно перед вхождением в пузырь мочеточник пере­крещивается семявыносящим протоком, который ложится здесь медиально от него; место вхождения в мочевой пузырь располага­ется несколько ниже дна прямокишечно-пузырного углубления и соответствует верхушке семенного пузырька. У женщин мочеточ­ник, спускаясь по стенке малого таза, перекрещивает, располага­ясь поверхностнее, начало маточной артерии: далее, направляясь медиально, вниз и вперед, он проходит в околоматочной клетчатке и здесь, на уровне шейки матки, перекрещивает маточную арте­рию, располагаясь ниже ее. Еще далее кпереди мочеточник пере­секает переднебоковую стенку влагалища и входит в мочевой пу­зырь. Таким образом, при гинекологических операциях имеется большой риск ятрогенного повреждения мочеточника.

По ходу мочеточника выделяют три сужения:

1. Лоханочное сужение — место перехода лоханки в моче­точник, называемое перешейком (isthmus).

2. Тазовое сужение — место перехода pai s abdominalis в pars pelvina, где мочеточник пересекает подвздошные сосуды.

3. Мочепузырное сужение, где мочеточник проходит в стен­ке мочевого пузыря.

Практическое значение сужений состоит в том, что они яв­ляются местами вклинивания камней при почечно-каменной бо­лезни.

Иннервация: plexus renalis, hypogastricus, testicularis (ovari- cus), uretencus. Кровоснабжение: aa. renalis, testicularis (ovariea).

Особенности забрюшинного пространства и почек у де­тей. У детей раннего возраста забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность органов. Жи­ровая капсула почки начинает развиваться с 3-5-летнего возрас­та. Слабее всего развита околоободочная клетчатка, у маленьких детей она практически отсутствует. Фасции очень тонки. Количе­ство клетчатки начинает увеличиваться с 7-8-летнего возраста. Фиксирующий аппарат почки у маленьких детей выражен слабо, поэтому почки легко смещаются.

Скелетотопия почек в детском возрасте. Обычно в раннем возрасте почки располагаются ниже, чем у взрослых. У грудных детей 12-е ребро пересекает почку ближе к верхнему полюсу. Нижний полюс до 3 лет лежит на уровне 4-5-го позвонков, в воз­расте 3-7 лет — на уровне 4-го позвонка, старше 7 лет — на уров­не 3-4-го позвонков, к 8—10 годам соответствует положению у взрослых. Продольные оси почек у детей раннего возраста почти параллельны позвоночнику. В 5-6-летнем возрасте они сходятся под углом. У новорожденных почки занимают 5-6 позвонков (у взрослых — 3). Ворота почек обращены кпереди, и только по мере роста поворачиваются кнутри. У детей в большинстве случаев по­чечные лоханки имеют ампупярную форму, ветвистая встречается реже. У новорожденных лоханки лежат интраренально, к 5-10 го­дам — экстраренально.

Топографическая анатомия сосудисто-нервных

образований забрюшинного пространства

Брюшная аорта(aorta abdominal is), является продолже­нием грудной аорты. Она начинается на уровне XII грудного по­звонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Здесь брюшная аорта разделяется на две общие подвздошные артерии (аа. iliacae communes). Брюшная аорта лежит забрюшинно в собственной за- брюшинной клетчатке.

Синтопия. В верхней части аорты к ее поверхности приле­гают, пересекая ее, тело поджелудочной железы и две вены: ле­жащие вдоль верхнего края поджелудочной железы селезеночная вена (v. lienalis) и позади железы — левая почечная вена (v. renalis sinistra); ниже тела поджелудочной железы, впереди аорты — на­ходится нижняя часть двенадцатиперстной кишки и, наконец, ниже ее — начало корня брыжейки тонкой кишки. Справа от аор­ты лежит нижняя полая вена (v. cava inferior); позади начально­го отдела брюшной аорты находится цистерна грудного протока (cisterna ductus thoracici)— начальная часть грудного протока, ductus thoracicus.

От брюшной аорты отходят два вида ветвей: пристеночные и внутренностные. К пристеночным ветвям относятся:

1. Нижние диафрагмальные артерии (a. phrenica inferior). Они отходят от передней поверхности начальной части брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая — позади пищевода. По своему ходу данная артерия делится на три ветви — переднюю, заднюю и верхнюю надпочечную.

2. Поясничные артерии представляют собой четыре парные артерии, каждая из которых, достигнув поперечных отростков по­звонков, делится на две ветви: дорсальную и спинномозговую.

3. Общие подвздошные артерии (аа. iliaca communis) — парная, происходит от деления (бифуркации) брюшной аорты. На уровне articulatio sacroiliaca артерия делится на две ветви: вну­треннюю и наружную подвздошные артерии.

Внутренностные ветви:

1. Чревный ствол (truncus coeliacus), который разделяется на три ветви — левую желудочную, общую печеночную и селезеноч­ную.

2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior).

3. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior).

4. Средняя артерия надпочечника (a. suprarenalis media).

5. Почечные артерии парные (аа. renales).

6. Яичковые артерии парные, у женщин яичниковые (аа. testicularis; аа. ovaricae).

Нижняя полая вена(v. cava inferior) образуется на уровне 1V-V поясничных позвонков из слияния двух подвздошных вен, vv. iliacae communes, dextra et sinistra. Направляясь кверху, нижняя полая вена располагается забрюшинно на переднебоковой поверх­ности позвоночника, вправо от срединной линии. На всем про­тяжении она лежит справа от аорты, а внизу частично прикрыта ею спереди. На уровне И поясничного позвонка нижнюю полую вену спереди косо пересекает a. testicularis (ovarica) dextra. Не­сколько выше нижнюю полую вену прикрывает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы, v. portae, и нижняя поверхность печени. На уровне ворот почек по­зади нижней полой вены проходит правая почечная артерия; не­сколько выше задняя поверхность вены соприкасается с ножками диафрагмы правой стороны. На уровне II поясничного позвонка нижняя полая вена значительно отклоняется от аорты вправо и уходит за печень, где лежит в fossa v. cavae; затем она проходит через отверстие в сухожильном центре диафрагмы в грудную по­лость и впадает в правое предсердие.

В нижнюю полую вену впадают две группы ветвей: присте­ночные (париетальные) ветви (rami parietales) и внутренностные, висцеральные (rami viscerales). К пристеночным ветвям относятся поясничные вены и нижние диафрагмальные вены.

К висцеральным ветвям относятся:

1. Внутренняя семенная вена,v. spermatica interna. У муж­чин начинается от яичка многочисленными ветвями, называемы­ми венами семенной железы (vv. testiculares). Продолжаясь в со­ставе семенного канатика, они образуют гроздевидное венозное сплстснис (plexus pampiniformis). По выходе из пахового канала в брюшную полость вены гроздевидного сплетения сливаются и образуют внутреннюю семенную вену (v. spermatica interna), ко­торая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену (v. renalis sinistra).

У женщин аналогом v. spermatica interna являются вены яич­ника. Яичниковая вена(v. ovarica) образуется и идет от ветвей яич­никового сплетения, plexus ovaricus, лежащего у ворот яичника; далее это сплетение залегает в толще lig. suspensorium ovarii.

2. Почечная вена(v. renalis) парная, образуется нескольки­ми ветвями у ворот почки, далее идет поперечно, располагаясь впереди почечной артерии и на уровне II поясничного позвонка, вливается в нижнюю полую вену. Левая почечная вена проходит впереди аорты.

3. Надпочечная вена(v. suprarenalis) парная, выходит из во­рот надпочечника и впадает: правая — в нижнюю полую вену; ле­вая — в левую почечную.

4. Печеночные вены(w. hepaticae) выходят на задней по­верхности печени двумя-тремя стволами (кавальные ворота пе­чени), которые сразу же впадают в прилежащую в этом месте к печени нижнюю полую вену. Из трех печеночных вен самая боль­шая — правая, собирающая кровь из правой доли печени; самая меньшая — средняя, собирающая кровь из хвостатой и квадратной долей; третья ветвь, левая, собирает кровь из левой доли печени.

Грудной лимфатический проток(ductus thoracicus) соби­рает лимфу от нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, сте­нок левой половины грудной клетки, левой руки и левой полови­ны головы и шеи. Он начинается в забрюшннном пространстве на уровне II поясничного позвонка после слияния трех лимфатиче­ских сосудов: левого поясничного, правого поясничного и кишеч­ного стволов.

Левый и правый поясничные лимфатические стволы соби­рают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спин­номозгового каната и оболочек спинного мозга, а кишечный — от всех органов брюшной полости. Указанные лимфатические ство­лы при соединении образуют расширенный отдел грудного прото­ка, называемый цистерной грудного протока(cisterna chyli).

Далее грудной проток вместе с аортой входит в грудную по­лость через аортальное отверстие в диафрагме, где он сращен с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способ­ствует движению лимфы по протоку. В грудной полости он рас­полагается в заднем средостении.

Поясничное сплетение(plexus lumbalis) сформировано пе­редними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудно­го и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней вет­ви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) об­разовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди от попереч­ных отростков поясничных позвонков в толще большой пояснич­ной мышцы, из-под латерального края которой выходят его ветви. Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервиру- ют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы.

Подвздоито-подчревный нерв, образованный передними ветвями Thl2—L1 выходит из толщи (или позади) большой пояс­ничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянет­ся по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, про­бодает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхне­латеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью.

П'одвздоито-паховыи нерв(Thl2-L4) идет под предыду­щим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы жи­вота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями ин­нервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у жен­щин). При операциях по поводу паховых грыж следует оберегать этот нерв от случайного повреждения.

Бедренно-половой нерв(L1-L2) прободает большую по­ясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного ка­ната). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бе­дро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области внутренней поверхности бедра и под паховой связкой. В забрюшинном пространстве этот нерв располагается в непосред­ственной близости от мочеточника, что объясняет характерную иррадиацию болей при почечно-каменной болезни по ходу вет­вей нерва в пах, бедро и мошонку у мужчин или половые губы у женщин.

Латеральный кожный нерв бедра(L1-L2) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задне-нижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава).

Загтрательный нерв(L2-L4) — крупный нерв, который на­правляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза, присоединяется к одноимен­ным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запи- рательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует ко­роткую и длинную приводящие, гребенчатую и нежную мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кож­ную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв — самая крупная ветвь поясничного спле­тения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передне- внутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную ла­куну на бедро.

Вегетативные нервные сплетения брюшной полости и полости таза. Брюшной отдел симпатического ствола состоит из 3-4 узлов, которые лежат у внутреннего края большой пояснич­ной мышцы. Благодаря большому количеству отходящих ветвей в собственной забрюшинной клетчатке формируется крупное ве­гетативное сплетение брюшной полости — брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdominalis), расположенное на аорте и распространяющееся по ее ветвям. Брюшное аортальное сплете­ние состоит из более мелких нервных сплетений. Наиболее круп­ным из них является чревное, или солнечное, сплетение (plexus celiacus). Оно лежит на передней поверхности брюшной аорты вокруг чревного артериального ствола (truncus celiacus). Чревное сплетение состоит из нескольких крупных нервных узлов и мно­гочисленных нервов, соединяющих эти узлы. В состав чревного сплетения входят:

• два чревных узла (ganglia celiaca), это узлы полулунной формы, лежащие справа и слева от чревного ствола;

• два аортопочечных узла (ganglia aortorenaiia (aortico- renalia)), они расположены у места отхождения от аорты правой и левой почечнойартерии;

• непарный верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericum superior), этот узел расположен у начала одноимен­ной артерии.

К чревному сплетению подходят один правый и два левых (большой и малый) внутренностных нерва от грудных узлов и не­сколько поясничных внутренностных нерва от поясничных узлов симпатического ствола. Сюда же подходят волокна заднего ствола блуждающего нерва.

От узлов чревного сплетения отходят нервы, образующие сосудистые (периартериальные) вегетативные нервные сплете­ния. В составе этих сплетений они направляются к внутренним органам. Таким образом формируются одноименные сплетения вокруг общей печёночной, селезеночной, левой желудочной арте­рий. Все эти ветви образуют ряд непарных сплетений: селезеноч­ное сплетение (plexus lienalis (splenicus)), желудочные сплетения (plexus gastrici), печёночное сплетение (plexus hepaticus), панкреа­тическое сплетение (plexus pancreaticus).

От латеральной стороны каждого чревного узла отходят око­ло двадцати нервных ветвей. Они направляются к надпочечникам и образуют парное надпочечниковое сплетение (plexus suprarenalis). От чревных и аортопочечных узлов отходят тонкие ветви, про­должающиеся в окружающее почечные артерии парное почечное сплетение(plexus renalis). В составе этого сплетения имеются не­больших размеров почечные узлы (ganglia renaiia). Почечное спле­тение по ветвям одноименной артерии проникает в почку, а также переходит на мочеточник, участвуя в образовании мочеточниково- го сплетения (plexus uretericus). Ветвями брюшного аортального сплетения образованы вегетативные сплетения, сопровождающие кровеносные сосуды половых желез. У мужчин по ходу яичковой артерии находится яичковое сплетение (plexus testicularis), у жен­щин по ходу яичниковой артерии спускается в малый таз яичнико­вое сплетение (plexus ovaricus). Ветви верхнего брыжеечного узла, а также брюшного аортального сплетения переходят на верхнюю брыжеечную артерию, где формируют верхнее брыжеечное спле­тение (plexus mesentericus superior). Это сплетение продолжается на кишечные и ободочные артерии. Часть брюшного аортального сплетения, располагающаяся между верхней и нижней брыжееч­ными артериями, получила название межбрыжеечного сплетения (plexus intermesentericus). От него берет начато нижнее брыже­ечное сплетение (plexus mesentericus inferior), расположенное по ходу одноименной артерии и ее ветвей. Сплетение имеет у нача­ла этой артерии нижний брыжеечный узел (ganglion mesentericum inferior), а иногда несколько небольших узлов. По ветвям нижней брыжеечной артерии нервы этого сплетения достигают ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и левой половины попереч­ной) и образуют в их стенках подсерозное, мышечно-кишечное и подслизистое сплетения. От нижнего брыжеечного сплетения берет начало верхнее прямокишечное сплетение (plexus rectalis superior), сопровождающее одноименную артерию. Брюшное аор­тальное сплетение, в частности межбрыжеечное, продолжается на общие подвздошные артерии в виде правого и левого подвздош­ных сплетений (plexus iliaci), а также отдает несколько довольно крупных нервов, которые переходят в верхнее подчревное сплете­ние (plexus hypogastrics superior). Это сплетение расположено на передней поверхности последнего поясничного позвонка и мыса ниже бифуркации аорты. Верхнее подчревное сплетение имеет вид пластинки, состоящей из плоских пучков нервных волокон и различной формы вегетативных узлов. К этому сплетению подхо­дят также внутренностные нервы от нижних поясничных и верх­них крестцовых узлов правого и левого симпатических стволов.

Несколько ниже мыса верхнее подчревное сплетение раз­деляется на два пучка нервов — правый и левый подчревные не­рвы (mi. hypogastric! dexter et sinister), которые переходят соответ­ственно в правое и левое нижнее подчревное (тазовое) сплетение (plexus hypogastricus inferior), состоящее из узлов и соединяющих их нервов. В глубине малого таза нижние подчревные сплетения лежат по обе стороны от прямой кишки на мышце, поднимаю­щей задний проход. К нижнему подчревному сплетению, помимо подчревных нервов, от крестцовых узлов подходят крестцовые внутренностные нервы (nn. splanchnici sacrales). Каждое нижнее подчревное сплетение переходит на сосуды — ветви внутренней подвздошной артерии. На сосудах нервы, состоящие из постган- глионарных симпатических волокон, образуют вокругсосудистые и органные сплетения: средние и нижние прямокишечные спле­тения (plexus rectales medii et inferiores), предстательное спле­тение (plexus prostaticus), сплетение семявыносящего протока (plexus deferentialis) у мужчин, маточно-влагалишное сплетение (plexus uterovaginalis) у женщин. Через нижнее подчревное спле­тение проходят предганглионарные парасимпатические волокна, происходящие из крестцовых сегментов спинного мозга (S2--S4). Они ответвляются от крестцовых спинномозговых нервов и об­разуют тазовые внутренностные нервы (пл. splanchnici pelvini (pelvici)).

Внутренностные нервы осуществляют парасимпатическую иннервацию нижних отделов толстой кишки (colon descendens, colon sigmoideum, rectum), органов мочеполового аппарата, распо­ложенных в полости малого таза, иннервацию наружных половых органов. Раствор новокаина, введенный в околопочечную клетчат­ку, распространяется по паравазальным щелям в собственную за- брюшинную клетчатку, главным образом позади поджелудочной железы и блокирует забрюшинные симпатические сплетения.

Поясничная новоканновая блокада — хирургическая ма­нипуляция, при которой производится введение раствора новокаи­на в околопочечное клетчаточное пространство.

Показания. Острый панкреатит, острый холецистит, дина­мическая кишечная непроходимость.

Положение больного — на боку с валиком под поясницей.

Техника. Больного укладывают на бок. Хирург располага­ется лицом к спине больного. Указательным пальцем левой руки нащупывает угол между XII ребром и длинными мышцами спины (т. erector trunci) и, слегка сдвинув кожу, вкалывает иглу соединен­ную со шприцем, наполненным 0,25-0,5% раствором новокаина. В толщу кожи вводят 1-2 мл раствора до получения «лимонной корочки». Затем иглу продвигают в глубину мягких тканей в на­правлении, строго перпендикулярном кожной поверхности, на 10- 15 см (в зависимости от развития жировой клетчатки). Продви­жению иглы непрерывно предпосылается раствор. Пройдя сквозь слой мускулатуры и забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonealis), иглой прокалывают позадипочечную капсулу и попадают в околопочечную клетчатку. Момент попадания конца иглы в paranephron определяется по более свободному поступле­нию жидкости и отсутствию ее обратного тока при снятии шприца с иглы. (Ни капли крови, ни капли новокаина!) Как только уста­новлено, что раствор обратно из иглы не поступает, начинают вводить 60-100 мл раствора. Если раствор вводится с трудом или появляется окрашиванием кровью, иглу следует слегка вытянуть, чтобы избежать ранения почки (рис. 152).

Plexus

Паранефрон celiacus

Рис. 152. Паранефральная новоканновая блокада: а — место про­ведения блокады — перекрест XII ребра и наружного края ости­стого разгибателя торса ; б — паранефральное клетчаточное про­странство на фронтальном распиле

Топографическая анатомия малого таза. Операции на мочевом пузыре. Шов мочевого пузыря, цистостомия. Внутритазовая новокаиновая блокада. Операция по Винкельману при водянке оболочек яичка

Костный таз состоит из парных костей — подвздошных, седалищных и лонных и непарных — крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и об­разуют единые тазовые кости, которые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение.

Различают большой и малый таз, разделенные погранич­ными линями (linea terminalis). Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными ко­стями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный ка­нал, носят название малого таза.

Плоскость входа в малый таз ограничена спереди верхним краем симфиза, с боков — пограничными линиями, сзади сочле­нением 5-го поясничного позвонка с крестцом, которое выдается вперед в виде мыса — promoxitorium. Плоскость выхода из таза ограничена впереди нижним краем симфиза, с боков — ветвями седалищных и лонных костей, буграми седалищных костей, lig. sacrotuberale, а сзади — копчиком. Большой таз дает опору ту­ловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз — вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у жен­щин является еще и родовым каналом. В целом же кости таза об­разуют прочное замкнутое кольцо. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблю­даются переломы в местах, где кости таза тонки и узки, — ветвях лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного от­верстая. Тяжесть переломов костей таза обусловлена тремя анато­мическими причинами:

1. быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;

2. множественностью переломов (чаще — двойные перело­мы с нарушением тазового кольца);

3. повреждением органов малого таза (прямой кишки, моче­вого пузыря, уретры, влагалища у женщин).

Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода) вы­деляют относительно небольшие:

1. запирательное отверстие, образованное седалищной и лонной костями. Прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв. Значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра. 'Это путь распространения мочевых затеков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры. Извест­ный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запиратеяьную мембрану дренировать флегмоны таза ;

2. два отверстия в задненижней части таза, ограниченные се­далищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale), —- большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших от­верстия — foramen supra и infrapirifoimis. Через надгрушевидное проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее — нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig. sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно- прямокишечную ямку. Через названные отверстия может проис­ходить распространение гематом, гнойных и мочевых затеков при травмах таза с повреждением внутренних органов.

Особенности женского таза

Женский таз отличается от мужского рядом особенностей, что связано с беременностью и родами:

1) Женский таз относительно шире и ниже, имеет форму цилиндра, мужской — конуса. Стенки большого таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;

2. крестец более плоски!! и широкий, удален кзади, поэтому емкость малого таза увеличена;

3. угол наклонения (inclinatio pelvis — угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 до 60° у некоторых жен- шин) больше, у мужчин ось таза расположена более вертикально;

4. angulus subpubicus приближается к прямому углу или пре­восходит его (95-100°), у мужчин меньше прямого угла (75°);

5. форма входа в малый таз характерна тем, что мыс почти не вдается в полость таза, поэтому отверстие округлое, У мужчин форма отверстия напоминает «карточное сердце»;

6. запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского — на овал, длинная ось которого на­правлена вертикально;

7. расстояние между седалищными буграми больше 1 i см;

8. вертлужные впадины развернуты кпереди.

Размеры женского таза: 1) Истинная конъюгата (conjugata \'сга)-прямой размер входа в малый таз, т. е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысом, равна 11 см. 2) Анатомическая конъюгата — расстояние между мысом и верхним краем лонного сочленения — 11,5 см. 3) Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удаленными точками безымянных линий противополож­ных сторон —13-13,5 см.

Этажи малого таза

В полости малого таза выделяют три этажа (рис. 153):

1. брюшинный этаж (cavum pelvis peritoneale);

2. подбрюшинный этаж (cavum pelvis subperitoneale);

3. подкожный этаж (cavum pelvis subcutaneum).

Первый этаж малого таза, брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. 'Это самый нижний отдел брюшин­ного мешка.

Ход брюшины в первом этаже малого таза. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. В результате этого передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, а непокрытая брюшиной часть значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. На этом основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю.

Рис. 153. Фронтальный распил таза: 1 — брюшинный этаж; 2 — подбрюшинный этаж; 3 — подкожная клетчатка; 4 — седалищно- прямокишечная ямка (3. 4 — подкожный зтаж)

В мужском тазу брюшина с мочевого пузыря, покрыв вер­хушки семенных пузырьков, сразу переходит на прямую кишку с образованием выемки— excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на матку и покрыва­ет переднюю поверхность, дно и, покрыв заднюю поверхность тела матки, спускается на заднюю верхнюю стенку влагалища. Очень важно, что 1-2 см задней стенки влагалища покрыты брю­шиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким об­разом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная (excavatio vesicouterine), относительно неглубокая, и маточно- прямокишечная (excavatio rectouterina), более глубокая. Это про­странство в женском тазу получило название дугласова простран­ства. Пузырно-прямокишечное пространство мужского таза и маточно-прямокишечное пространство женского таза являются самыми отлогими местами брюшинного мешка. Здесь могут про­исходить скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. Причиной тазового абсцесса в мужском тазу чаще всего является аппендикулярный перитонит. В женском тазу причиной тазового абсцесса, как правило, являют­ся воспалительные процессы в придатках матки.

У мужчин вскрытие и дренирование абсцесса пузырно- прямокишечного пространства производят через прямую кишку. У женщин вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного пространства (абсцесс дугласова пространства) выполняют через задний свод влагалища. Пункция заднего свода влагалища исполь­зуется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематоч­ной беременности с кровотечением и образованием заматочной гематомы (рис. 154).

Рис. 154. Пункция через задний свод влагалища: а — шейка матки за­хвачена щипцами Шредера и подтянута вниз; б — вид на сагиттальном срезе таза

Следует обратить внимание на то, что брюшина не по­крывает боковые поверхности матки (ребра), а в виде двойной складки(дупликатуры) тянется к боковым стенкам таза. Это так называемые широкие маточные связки, на задней поверхности ко­торых расположены придатки матки, трубы и яичники.

Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу — диа­фрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фас­циями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.

Фасции таза и клетчаточные промежутки таза

В тазу выделяют следующие фасции:

1. тазовая фасция (fascia pelvina), имеющая два листка: па­риетальный и висцеральный:

2. предпузырная пластинка (lamina prevesicale);

3. брюшинно-промежностный апоневроз (aponevrosis peri- toneo — perineale, апоневроз Денонвилье - Салищева).

Газовая фасция(fascia pelvina) — основная фасция таза — является продолжением внутрибрюшной фасции. Тазовая фасция имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза, кроме того, фиксирует сосудисто- нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и обра­зует влагалища сосудисто-нервных пучков. Париетальный листок образует сухожильную дугу от которой начинается мышца под­нимающая задний проход, покрывает ее с двух сторон, образуя для нее влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani в совокупности образуют диафрагму таза. Участок диафрагмы таза позади симфиза, где отсутствует m. levator ani и образуется пространство треугольной формы, носит название мочеполовой треугольник(trigomim urogenitale), здесь два листка тазовой фас­ции срастаются в прочную мембрану которая называется моче­половая диафрагма. Со стороны промежности мочеполовая диа­фрагма укреплена мышцами промежности (m. transversus perinei profundus). Через мочеполовую диафрагму проходит у мужчин уретра, у женщин уретра и влагалище. Таким образом, диафраг­ма таза имеет мышечную (pars muscularis) и мембранозную (pars membranacea) части.

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхней и нижний отделы: два этажа выше и один ниже диафрагмы.

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идет в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, образуя крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза заключе­ны между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфи­зом спереди и крестцом сзади -— висцеральное пространство таза.

и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделенной на клетчаточные пространства (табл. 15). Висце­ральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с от­рогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Обычно отроги идут по сосудам (рис. 156).

9

Рис. 156. Фасции таза на сагиттальном распиле (схема): / — брюшина: 2— пучырно-прямокишечное пространство; 3— пузырно-магочное пространство; 4— мшочно-прямокишечное пространство; 5— нред- пузырная фасция; 6— брюшинно-иромежносгньш апоневроз— апо­невроз Денонвилье - Салишева; 7—сухожильный центр промежности;

8. Собственное предпузырное пространство— пространство Репшя:

9. Матка; 10—мочевой пузырь; 11 — прямая кишка

Таблица 15

Клетчаточные пространства малого таза

Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, ее нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от пря­мой кишки здесь находится самое большое клетчаточное про­странство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно- прямокишечной ямке(fossa ischiorectale).

В клетчаточных пространствах вокруг органов таза возмож­но образование воспалительных процессов. Воспаление клетчат­ки около матки — параметрит — встречается, как правило, как осложнение гнойно-воспалительных процессов в матке и придат­ках. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки называ­ют парапроктитом.

Локализация парапроктитов связана с анатомией фасций и клетчаточных промежутков вокруг прямой кишки (рис. 157).

Выделяют следующие виды парапроктитов:

1. Подкожные (параанальные).

2. Седалищно-прямокишечные (ишиоректальныс).

3. Тазово-прямокишечные (пельвеоректальные).

4. Подслизистые.

Воспаление околопузырной клетчатки получило название параиистит. Причинами воспалительных процессов околопу­зырной клетчатки могут служить переломы костей таза с внебрю- шннной травмой мочевого пузыря, возникающая урогематома со­провождается некрозом тазовой клетчатки с распространением в соседние области.

Связь клетчаточных пространств таза с соседними об­ластями, Клетчаточные пространства таза широко сообщаются с клетчатками соседних областей через отверстия в тазу и по ходу фасций, окружающих сосудисто-нервные пучки.

Рис. !57. Варианты парапроктитов: I — промежностный; 2 —

ишиорекгальный; 3 — пельвеорекгальный; 4 — подслгоистый

Типичными путями распространения гнойных и мочевых за­теков из клетчаточных пространств малого таза будут следующие:

1. Из предпузырного клетчаточного пространства через бедренный и запирательный каналы гнойные и мочевые затеки могут распространяться на бедро. Кроме того, могут попадать в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную вис­церальную клетчатку, в свободную брюшную полость, подни­маться позади влагалища прямых мышц живота и в области пупка попадать под кожу. Предпузырное клетчаточное пространство при переломах лонных костей служит местом скопления излившейся крови.

2. Из позадипузырного клетчаточного пространства гной­ные и мочевые затеки могут распространяться в заднее висце­ральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру и пря­мую кишку.

3. Из позадипрямокишечного клетчаточного пространства гнойные и мочевые затеки могут распространяться в забрюшин- ное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетча­точные пространства таза, висцеральное клетчаточное простран­ство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

4. Распространение гнойных и мочевых затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу сосудов и нервов, через над- и подгрушевидные отверстия в ягодичную область, в позадипрямо- кишечное и предпузырное клетчаточные пространства. Через за- пирательный канал гнойные и мочевые затеки могут попадать на переднюю поверхность бедра а область скарповского треугольни­ка, а по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

5. Гнойные и мочевые затеки из параметрального клетча- точного пространства могут распространяться по ходу мочеточ­ника и яичниковых сосудов в забрюшинную клетчатку, а также в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области и в паховый канал.

Органы малого таза

Топографическая анатомия прямой кишки. Прямая киш­ка — конечный отдел толстой кишки. Начинается на уровне 3-го крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют два отдела: та­зовый и промежностный, в тазовом— надампулярный отдел и ампулу. От толстой кишки прямую кишку отличают следующие особенности:

1. отсутствие брыжейки;

2. продольная мускулатура в виде сплошного слоя;

3. продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки;

4. значительно более широкий просвет.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и са­гиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отно­шении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости.

Отношение прямой кишки к брюшине. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка на­чинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покры­та брюшиной только спереди и с боков, а еше ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубленияfossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя по­верхность предстательной железы, поэтому через переднюю стен­ку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное про­странство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового коль­ца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалишно- прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к за­днепроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограни­ченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой киш­ки, располагаются в разных отделах ее. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению вну­треннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от задне­проходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m. sphincter tertius).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 арте­риями: одной непарной — a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectales media (из a. iliaca interna) и a. rectaiis inferior (из a. pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют веночные сплетения. Выделяют под­кожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружно­сти и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизи­стое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке. Вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продоль­ными складками и заднепроходным отверстием, который называл­ся прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, под­слизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, имеют вид кавернозных вен. Подфасци­альное венозное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя прямокишечная вена является началом нижней брыжеечной вены и относится к систе­ме воротной вены, а средние и нижние вены прямой кишки от­носятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние— во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух веноз­ных систем, воротной и нижней полой вен, портокавальный ана­стомоз. Эти вены лишены клапанов, что имеет большое значение в развитии застоя в венах прямой кишки.

В настоящее время большинство исследователей и хирургов считает, что кавернозные вены подразделяются в дистальной ча­сти прямой кишки на 3 группы, обычно с одним дренирующим ве­нозным сосудом, и располагаются на 3, 7 и 11 часах. Поэтому при операции по поводу геморроя, когда вены расширены и тромбиро- ваны. достаточно перевязать дренирующую вену соответственно на 3,7 и 11 часах и иссечь всю группу узлов. Такого типа операция при геморрое получила распространение в настоящее время и на­зывается геморроидэктомия по Миллигану - Моргану.

Топографическая анатомия мочевого пузыря. Мочевой пузырь располагается в малом газу за лобковым симфизом, от ко­торого отделен позадилобковой рыхлой клетчаткой — собствен­ное предпузырное клетчаточное пространство (пространство Рет- ция) и предпузырной фасцией. Различают дно, верхушку, тело и шейку мочевого пузыря. Шейка, суживаясь, переходит в мочеи­спускательный канал. У внутреннего отверстия мочеиспускатель­ного канала наиболее развит кольцевой слой детрузора, который образует сфинктер мочевого пузыря.

Взаимоотношения с брюшиной. У мочевош пузыря выде­ляют внутрибрюшинную и внебрюшинную часть. Дно мочевого пузыря, частично боковые и задняя стенки покрыты брюшиной. Передняя стенка, частично боковые стенки, шейка мочевого пузы­ря брюшиной не покрыты. Это определяет возможность внебрю- шинного и внутрибрюшинного повреждения мочевош пузыря при травмах. Как правило, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря связан с тупой травмой живота при наполненном мочевом пузыре. Рвется дно или задняя стенка. Излившаяся в брюшинный мешок моча приводит к развитию перитонита, что требует срочной опе­рации — шов мочевого пузыря. Внебрюшинное повреждение мо­чевого пузыря является осложнением переломов таза, разрывается передняя стенка или боковые части ближе к шейке. При этом кровь, излившаяся в клетчатку таза при переломе тазовых костей, смеши­вается с мочой, образуется урогематома, которая распространяется в соседние области. Моча может вызвать некроз тазовой клетчатки с развитием флегмоны таза. Поэтому внебрюшинный разрыв моче­вого пузыря также требует срочной операции.

Фиксация мочевого пузыря. У мужчин мочевой пузырь фик­сирован к лонным костям лонно-простатическими связками и лонно-пузырными связками, а сзади прямокишечно-пузырными мышцами. Снизу мочевой пузырь связан с предстательной желе­зой и благодаря капсуле предстательной железы фиксируется к мочеполовой диафрагме. У женщин фиксация мочевого пузыря менее сложна, она ограничивается лонно-пузырными связками и диафрагмой таза.

Кровоснабжение. Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий, которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий. Вены образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди ве­нозное сплетение анастомозирует с половым венозным сплетени­ем, сзади — с венозным сплетением прямой кишки. Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь иннервируетея из подчревного сплете­ния, ветви которого образуют сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis). С финктер мочевого пузыря получает иннервацию от п. hypogastric! и п. pelvici.

Топографическая анатомия предстательной железы. Предстательная железа — мышечно-железистый орган у мужчин. Расположена в передне-нижней части малого таза, под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Можно сказать, что железа является центром мужского таза. По форме предстательная желе­за напоминает каштан, сдавленный в персднезаднем направлении. Основание железы предлежит к мочевому пузырю, верхушка к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), соединенных перешейком (сред­няя доля). Через толщу железы проходит мочеиспускательный канал. В него открываются правый и левый семявыбрасывающие протоки. По бокам от семенного бугорка выходят простатические проточки. Позади железы лежат семенные пузырыш.

Размеры железы: поперечник предстательной железы у взрослого мужчины достигает 4 см, продольный размер 3 см, тол­щина около 2 см. Эти размеры важно знать, чтобы оценить сте­пень увеличения железы при обследовании через прямую кишку или ультразвуковом исследовании.

Капсула железы. Тонкий слой соединительной ткани по периферии простаты формирует истинную капсулу железы, кото­рая является продолжением фиброзно-мышечного слоя мочевого пузыря. Снаружи истинной капсулы находится висцеральный ли­сток тазовой фасции, образующий так называемую ложную кап­сулу.

Ложная капсула окружает железу со всех сторон. Латераль­ные стенки этой капсулы начинаются от висцерального листка тазовой фасции, проходят по бокам предстательной железы, пе­реходят на стенку мочевого пузыря, замыкая сверху вместилище предстательной железы. Проходя по боковым стенкам предста­тельной железы, фасциальные листки сливаются с фасцией моче­полового треугольника. С задней стороны капсула предстательной железы образуется за счет брюшннно-промежностного апоневро­за Денонвилье - Салищева, книзу доходящего до мочеполовой ди­афрагмы. С наружных сторон апоневроз Денонвилье - Салищева соединяется с висцеральным листком тазовой фасции. Передние отделы капсулы предстательной железы тоньше других ее частей, однако в передне-боковом участке они уплотняются за счет лонно- предстательных связок, представляющих собой также утолщен­ную часть висцеральной пластинки тазовой фасции.

В ткани предстательной выделяют четыре зоны.

1. Центральная зона, имеет форму- конуса, основанием явля­ется основание предстательной железы, верхушка обращена к се­менному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры, с боков ограничена семявыбрасывающими протоками — 20 % объема железы.

2. Периферическая зона — 75 % объема железы.

3. Парные переходные зоны располагаются с боков прокси­мальной уретры — 5 % объема железы.

4. Передняя фибромуекулярная зона покрывает переднюю часть железы.

Кровоснабжается железа ветвями нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены из простатического венозного сплетения, ко­торое лежит между листками капсулы предстательной железы (сплетение Санторини). Отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

С возрастом у части мужчин вследствие дегенеративных изменений в ткани железа может увеличиваться и возникает до­брокачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). Из-за топографоанатомического положения железы в клиниче­ской картине преобладают симптомы нарушения мочеиспуска­ния. Неумелая грубая катетеризация мочевого пузыря приводит к повреждению измененной рыхлой ткани железы и уретры с об­разованием ложных ходов и развитием абсцесса предстательной железы. При этом пути распространения гноя будут носить сле­дующие направления: в заднюю уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность, предпузырную клетчатку, реже — в брЮш- ную полость.

Топографическая анатомии уретры. Уретра — мочеи­спускательный канал, начинается внутренним отверстием на дне мочевого пузыря и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием.

Мужской мочеиспускательный канал служит для выведе­ния мочи и секретов половых желез. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближай­шая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растяну­тым участком уретры, длина ее около 3-4 см. На задней ее стенке находится семенной бугорок.

Перепончатая часть — участок от верхушки предстатель­ной железы до луковицы полового члена, располагается в тол­ще мочеполовой диафрагмы. Длина ее около 1,5-2 см. Эта часть уретры является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепон­чатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучка­ми глубокой поперечной мышцы промежности и произвольного сфинктера(m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть уретры, губча­тая — подвижную ее часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.

Губчатая часть находится внутри губчатого тела, сращен­ного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть ее открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки уретры и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть уретры — ладьевидная ямка — имеет гроздео- бразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также на всем протяжении уретры.

С практической точки зрения мужскую уретру целесообраз­но делить на заднюю и переднюю. Задняя уретра располагается кзади от ее наружного сфинктера и включает в себя пристеночную часть (лежит в толще шейки мочевого пузыря), простатическую часть и перепончатую часть. Передняя уретра находится кпереди от наружного сфинктера и проходит по перинеальной, мошоноч­ной областям, висячей части полового члена. Самой подвижной является висячая часть уретры. Перепончатая часть неподвижна, так как интимно охватывается мышечными пучками. Границей между фиксированной и подвижной частью уретры служит связ­ка, подвешивающая половой член.

Длина уретры у взрослых мужчин варьирует от 18 до 24 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет S-образную форму.

Мочеиспускательный канал имеет два сфинктера. Внутрен­ний сфинктер образуется гладкими мышцами и располагается в пристеночной части уретры. Наружный произвольный сфинктер охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала и образуется в основном поперечнополосатыми пучками волокон глубокой поперечной мышцы промежности.

Женская уретра начинается у шейки мочевого пузыря вну­тренним отверстием и заканчивается наружным отверстием у вхо­да в преддверие влагалища. Морфологически женский мочеиспу­скательный канал соответствует тазовой части мужской уретры. Мочеиспускательный канат у женщин имеет две особенности: он короток и легко растяжим. Длина женской уретры около 4 см, а ширина в 1,5-2 раза больше ширины мужской уретры. Спереди уретра прилегает к срамному венозному сплетению, сзади про­ходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

Топографическая анатомия матки. Матка у женщин де­тородного возраста имеет грушевидную форму, уплощенную в перед незаднем направлении. Тело — верхняя, наиболее массивная ее часть — суживается книзу и переходит в шейку, имеющую кони­ческую форму у девочек и девушек, цилиндрическую —у взрослых женщин. Шейку подразделяют на две части: надвлагалищную (рас­положенную выше прикрепления свода влагалища) и влагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела в шейку сужено и носит название перешейка. Верхнюю часть тела (выше впадения в нее маточных труб) именуют дном матки. Полость матки на фрон­тальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах кото­рого расположены отверстия маточных труб. Полость переходит в канал шейки матки, суженное место перехода называют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалище от­верстием матки (наружный маточный зев). У нерожавших женщин наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У ро­жавших женщин — форму поперечной щели. Отверстие ограниче­но передней и задней губами. Матка расположена в геометрическом центре малого таза, несколько ближе к его передней стенке, между мочевым пузырем и прямой кишкой; соответственно различают пу­зырную и кишечную поверхности. Продольная ось ориентирована вдоль оси таза. Дно матки наклонено кпереди, а пузырная поверх­ность обращена вперед и вниз (такое положение называют антевер- сией); тело по отношению к шейке чаще находится под тупым от­крытым кпереди углом (антефлексия).

Нормальное положение матки обеспечивают подвешиваю­щий, фиксирующий и поддерживающий аппараты (рис. 158).

Рис. 158. Поперечный срез женского таза, фиксирующий аппарат матки: 1 — spatium prevesicale; 2— vesica urinaria; 3— lig. teres uteri; 4— parametrium prevesicale; 5— lig. cardinale; 6— cervix uteri; 7— parametrium retrovesicale; 8— lig. sacrouterinum; 9— rectum;10,12,13 —cavum peritoneale;11 —excavatio rectouterina

К подвешивающему аппарату относят широкие, кардиналь­ные и круглые связки, а также крестцово-маточные связки. Ши­рокие связки матки являются дупликатурой брюшины, которая тянется от левого и правого краев в поперечном направлении до боковых стенок таза. Кардинальные связки матки — фасциальные утолщения с небольшим количеством пучков гладких мышечных клеток— расположены в основании широких связок. Круглые связки матки— плоские соединительно-тканные тяжи отходят от верхних углов тела матки, тянутся вперед, латерально и вверх к внутреннему отверстию пахового канала, затем, минуя канал, выходят через его наружное отверстие и веерообразно рассыпа­ются в больших половых губах. Крестцово-маточные связки — соединительно-тканные тяжи, которые начинаются от задней поверхности шейки и тянутся в толще прямокишечно-маточных складок брюшины, к прямой кишке и крестцу.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат матки образуют так называемые зоны уплотнения соединительной ткани, состав­ляющие основу связок и тесно соединенные с фасциями таза и адвентициальными влагалищами тазовых органов. К ним от­носят пузырно-маточные, лобковопузырные, кардинальные и крестцово-маточные связки. Натянутые в области перешейка мат­ки зоны уплотнения охватывают также мочевой пузырь (спереди) и прямую кишку (сзади).

Поддерживающий аппарат включает диафрагму таза и его клетчатку.

Кровоснабжение матки в основном осуществляется маточ­ными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Кроме того, дно кровоснабжается тонкими ветвями артерий кру­глых связок, которые отходят от нижних надчревных артерий. Венозная кровь отводится по венам, которые вблизи краев матки образуют сплетение, окружающее маточные артерии и их ветви (венозное маточное сплетение). Лимфа от шейки и тела матки от­текает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела — также в поясничные и крестцовые. От дна лимфа соби­рается не только в перечисленные выше, но и в глубокие паховые лимфатические узлы (рис. 159).

Маточные трубы(tubae uterinae; синоним: фаллопиевы тру­бы, яйцеводы)— парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Маточные трубы представляют собой трубча­тые образования длиной 10—12 см. Их просвет с одной стороны со­общается с полостью матки узким маточным отверстием, а с другой стороны около яичника открывается брюшным отверстием в брюш­ную полость. Каждая труба располагается на верхнем крае широкой связки матки и, таким образом, покрыта брюшиной со всех сторон, за счет брюшины широкой связки образуется брыжейка трубы. В маточной трубе различают маточную часть, перешеек, ампулу и во­ронку. Маточная (интерстициальная) часть трубы заключена в тол­щу матки и переходит кнаружи в перешеек — узкий отдел трубы с диаметром просвета 2-3 мм. Перешеек граничит с ампулой — по­степенно расширяющимся отделом трубы, составляющим пример­но половину всей ее длины; просвет ампулы достигает в диаметре 6-8 мм. Наружную часть трубы, открывающуюся в брюшную по­лость, называют воронкой; свободный конец ее имеет вид бахромок, одна из которых (яичниковая) приращена к яичнику.

Рис. 159. Сагиттальный срез женского таза на уровне широкой связки матки, положение маточной артерии относительно мо­четочника: 1 — tuba uterina;2 — mesosalpinx;3 — ovarium;4 — mesovarium;5 — mesometrium;6 — parametrium; 7 — a. uterina; 8— ureter: 9— fundus uteri; 10—corpus uteri; 11 — cervix uteri (pars vaginalis)

Кровоснабжение труб осуществляется трубными и яични­ковыми ветвями маточных артерий, ветвями яичниковых артерий. Венозная кровь собирается в маточное венозное сплетение.

Яичники — парная женская половая железа, расположен­ная в полости малого таза. В яичнике созревает яйцеклетка, кото­рая выбрасывается в момент овуляции в брюшную полость. Син­тезируемые гормоны постулат непосредственно в кровь.

Яичник взрослой женщины имеет овальную форму. Его длина 2,5-3,5 см, ширина 1,5-2,5 см. толщина 1-1,5 см. Эти раз­меры важно знать, чтобы оценить результаты при бимануальном гинекологическом исследовании или ультразвуковом исследова­нии. Правый яичник всегда больше левого. Медиал ьная поверх­ность яичника обращена в сторону полости малого таза, латераль­ная соединена подвешивающей связкой с боковой стенкой малого таза. Задний край яичника свободный, передний — брыжееч­ный — фиксирован складкой брюшины (брыжейкой яичника) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть яичника брюшиной не покрыта, а покрыта так называемым зародыше­вым эпителием. В области брыжеечного края яичника имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы, — ворота. Трубный конец яичника подходит к воронке маточной трубы. От трубного конца яичника тянется складка брюшины, которую выделяют как подвешивающая связка яичника (воронко-тазовая связка). Маточный конец яичника соединен с маткой собственной связкой яичника.

Кровоснабжение яичника идет от яичниковых (ветви брюшной аорты) и маточных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам, правая яичниковая вена впадает в ниж­нюю полую вену, левая — в левую почечную вену. Лимфоотток осуществляется в поясничные и крестцовые лимфатические узлы.

Возрастные особенности таза. До 16-18-летнего возрас­та таз состоит из раздельных костей, которые скреплены хрящем. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентге­нологических изменений обязятельно для правильной диагности­ки заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диа­гностики с возрастными отличиями.

Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом. До 3 лет — 6-10 мм. в 12-15 лет — 5-8 мм, в 18-20 лет — 3-5 мм.

В возрасте 12-15 лет появляются дополнительные точ­ки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые вертлужные кости, они расположены симметрично у верхнего края впадины и нередко принимаются за отломок вследствие трав­мы. Сращение же костей таза происходит только к 16—18 годам.

Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской про­светления, которую можно принять за травму вертлужной впади­ны. В детском возрасте могут проявляться некоторые врожденные аномалии костного таза.

Операции на органах малого таза

Внутритазовая новокан новая блокада — хирургическая манипуляция, при которой производится введение раствора но­вокаина в боковое клетчаточное пространство таза с лечебной целью.

Показания. Закрытые травматические переломы костей таза, заболевания сосудов нижних конечностей.

Положение больного. На спине.

Техника. Вкол иглы длиной 14-15 см производят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. Анестези­руют кожу и подкожную клетчатку 0,5 % раствором новокаина. Далее иглу продвигают спереди назад, соскальзывая с внутренней поверхности крыла подвздошной кости в направлении ко входу в малый таз. Движению иглы предпосылают раствор новокаина. На глубине 12-14 см вводят 200-300 мл раствора новокаина. При не­обходимости блокада производится с двух сторон.

Операция по Винкельману при водянке оболочек яичек. Труп укладывают на спину. Хирург располагается на стороне опе­рируемого яичка.

Оперативный доступ. Делают косой разрез длиной 8-10 см, проходящий по передненаружной поверхности соответствую­щей половины мошонки. Рассекают послойно кожу, tunica darios, fascia cremasterica и tunica vaginalis communis.

Оперативный прием. Продольным разрезом рассекают по передней поверхности яичка наружный листок влагалищной обо­лочки. Яичко вывихивают, одновременно выворачивая собствен­ную влагалищную оболочку внутренней (серозной) поверхно­стью наружу.

Края вывернутой влагалищной оболочки сшивают непре­рывным или узловым кетгутовьм швом позади яичка и семенного канатика, ликвидируя тем самым полость между двумя листками влагалишной оболочки яичка. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно зашивают наглухо (рис. 160).

Рис. 160. Операция при водянке оболочек яичка: а — оперативный доступ; б — сшивание вывернутой влагалищной оболочки яичка; в — вид по окончании оперативного приема

Высокое сечение мочевого пузыря с наложением свища (цистостомия). Цистостомия — паллиативная хирургическая опе­рация введения в полость мочевого пузыря трубки в обход уретры.

Показания. Острая задержка мочи при аденоме предста­тельной железы или раке.

а

зашивании раны передней орюшной стенки подшивают стенку мочевого пузыря к краям мышц и белой линии живота (цисто- пексия). Затем накладывают узловые швы на подкожную жиро­вую клетчатку и кожу. Дренажную трубку подшивают одним швом к коже (рис. 161).

Рис. 161. Цистостомия: а — оперативный доступ; б — вскрытие стен­ки мочевого пузыря между швами-держалками; в — введение в просвет трубки; г — наложение швов на мышечно-апоневротический слой с под­шиванием к нему стенки мочевого пузыря (цистопексия)

Операция удаления маточной трубы при внематочной беременности.

Показания. Прервавшаяся трубная беременность, кровоте­чение в брюшную полость.

Инструмент арий. Общехирургические, специальные ин­струменты (маточные щипцы Шредера, Мюзо) (рис. 162).

Рис. 162. Специальные гинекологические инструменты: а, б — маточные щипцы (а — Шредера, б — Мюзо); в, г — влагалищные зеркала (в — Симса, г — Куско)

Оперативный доступ. Нижняя срединная лапаротомия или переменный доступ по Пфанненштилю.

Оперативный прием. Матку захватывают левой рукой и вы­водят в операционную рану. На дно матки без прокола эндоме­трия накладывают пулевые щипцы, которыми удерживают матку. Отсосом или салфетками удаляют кровь. В рану выводят изме­ненную маточную трубу на брыжейку трубы накладывают кро­воостанавливающий зажим, брыжейку пересекают по стенке тру­бы. Трубный угол матки клиновидно иссекают. Брыжейку трубы прошивают и перевязывают на две стороны. Трубный угол матки ушивают кетгутовыми швами. К углу матки подтягивают круглую связку матки и фиксируют отдельными кетгутовыми швами для

дополнительной перитонизации. Брюшную полость тщательно осушают от остатков крови. Оперативный доступ послойно уши­вают наглухо (рис. 163).

Рис. J 63. Операция при внематочной беременности: а —- оператив­ные доступы; 6 — наложение зажима на брыжейку трубы (пунктиром показаны линия пересечения брыжейки и клиновидное иссечение трубного утла матки); в — удаление трубы (видна прошитая и пере­вязанная культя брыжейки), наложение швов на угол матки; <> — пе- ритонизация трубного угла круглой связкой матки

Тестовые задания (выберите правильный ответ)

1. Не существует малого таза этажа:

1. подкожного;

2. подбрюшинного;