Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

• слева и сверху — ушко левого предсердия;

• слева и снизу — узкая полоска левого желудочка;

• справа и сверху — правое предсердие;

• справа и снизу — правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

• верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

• нижняя граница соответствует линии, которая прово­дится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

• левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

• правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем про­должается выпуклой линией до места прикрепления хряща право­го 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на перед­нюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) проецируется на пе­реднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначи­тельная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7—9-го груд­ных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проеци­руется на переднюю грудную стенку соответственно левой по­ловины грудины передним концам 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на пе­реднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно- ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на груд­ную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречают­ся со стороны левого контура сердца (рис. 104).

Проекция отверстий сердца:

• левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади гру­дины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

• правое артериальное отверстие (легочного ствола) прое­цируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том

• же уровне. Тоны по­лулунных клапанов легочного ствола вы- слушиваютсяся во 2-м межреберном проме­жутке слева у края гру­дины;

• левое веноз­ное отверстие (ostium venosus sinistrum) рас­положено слева в 3-м межреберном промежу­тке у самой грудины. Работа двухстворчато­го клапана выслуши­вается на верхушке сердца;

• правое веноз­ное отверстие сердца (ostium venosum dextr- um) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном про­межутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

• восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проеци­руется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

• дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соот­ветствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

Рис. 104. Проекция клапанов серд­ца на грудную стенку: 1 — valva aortae;2 — valva tricuspidalis; 3 — valva trunci pulmonalis;4 — valva bicuspidalis (mitralis)

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

2. Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хря­ща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот­ветствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середи­не гела 4-го грудного позвонка.

3. Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) прое­цируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины со­ответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев — слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4. Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и пра­вых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из че­тырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапана­ми, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочко- вым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердно- желудочковый клапан имеет три створки — трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева— аорта, справа — легочной артериальный ствол. Полость желудочков от­делена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1. Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев име­ет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2. К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид кону­са из-за нарастания массы левого желудочка.

3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жиз­ни.

4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не зараще­но и представляет канал, прикрытый со стороны левого пред­сердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5-10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

• большое количество боковых ветвей;

• большое количество анастомозов, уменьшение кото­рых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

• развитая сеть вен Тебезия - Вьессена, с возрастом идет ее регресс;

• объем венозной и артериальной сети при рождении ра­вен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

  6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния ди­афрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расши­рены.

Границы сердца ребенка на протяжении жизни несколько раз меняются из-за изменения пропорций тела и развития сердца (табл. 14).

Таблица 14

Скелетотопия границ сердца в различные возрастные периоды

Возраст	Граница
	правая	нижняя	левая
До 1 года	По правой окологрудин- ной линии	На уровне 5-го ребра	Кнаружи от среднеклю- чичной линии, верхуш­ка — в 4-м межреберье
1-6 лет	Кнутри от правой око- логрудинной линии	На уровне верхних краев 6-го ребра	По среднеключичной линии, верхушка — в 4-м межреберье
6-12 лет	1—1,5 см кнару­жи от правого края грудины	По нижнему краю 6-го ре­бра или в 6-м межреберье	На 1—1,5 см кнутри от реднеключичной линии, верхушка — в 5-м меж­реберье
Взрослые	1—2 см кнару­жи от правого края грудины	В 6-м межре­берье	На 1,5-2 см кнутри от среднеключичной ли­нии, верхушка — в 5-м межреберье

Топографическая анатомия грудного отдела пищевода

(рис. 105). Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глот­ку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее, на уровне 6-го шейного позвонка. У новорожденных — на уровне 4-го и 5-го шейных позвонков. Место перехода пищево­да в желудок проецируется у взрослых на 11-й грудной позвонок, у детей — на 10-й. Таким образом, пищевод в процессе жизни опускается. Длина пищевода у взрослых составляет 23-25 см и непосредственно зависит от роста человека. У новорожденных длина— 11-16 см. Пищевод располагается в трех анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три его отдела: шейный, грудной и брюшной.

7

Рис. 105. Взаимоотношения трахеи, главных бронхов, пищевода и аорты в средостении: 1— esophagus; 2— trachea; 3— arcus aortae;4 — a. pulmonalis sinistra;5 —bronchus lobaris inferior sinister; 6— bronchus lobaris inferior; 7— a. pulmonalis dextra; 8 — v. azygos

4

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой за­нимает все пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части — трети. Верхняя треть— надаортальная, средняя треть— позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть — позади пери­карда. Сложные топографические отношения пищевода с органа­ми заднего средостения влияют на его положение и определяют i ак называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагитталь­ной и фронтальной плоскостях. В средостение пищевод входит по средней линии, на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков отклоня­ется влево. В средней трети на уровне 5-го грудного позвонка пи­щевод снова отклоняется к средней линии и даже несколько захо­дит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8-го до 10-го груд­ного позвонков пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оператив­ной) доступа к нему на разных уровнях. Для операций в средней I реги пользуются доступом в 4-м и 5-м межреберьях справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-е межребе- рье слева, или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспе­чивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующе­го его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода: I) пищеводно-трахеальные (верхняя треть); 2) связка, подвеши­вающая пищевод и дугу аорты к позвоночнику, — связка Розен- I аля — Ансерова (средняя треть); 3) пищеводно-бронхиальная; 4) пищеводно-аортальная; 5) межплевральные связки Морозова- ( аввина, фиксирующие пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужение пищевода может стать местом вкли­нивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах. В местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе. Они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пи­щевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно по­крывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая мо­жет достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа— непарной веной, слева — аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большин­стве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пище­вода, но и его заднюю стенку, образуя плевральный карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный от­дел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть — от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя греть пищевода кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной от­дел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Ве­нозный отток от пищевода идет от верхних 2/3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела — в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся пу­тями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В под- слизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся ис­точником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаи­моотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы деля гея на бронхиальные и пи­щеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение — еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пище­вода при его удалении.

Топографическая анатомия диафрагмы. Диафрагма (пе­регородка, грудобрюшная преграда) — мышечно-апоневротичес- кое образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Представляет собой плоскую тонкую мышцу, имеющую форму купола, обращенного выпуклостью вверх и покрытого присте­ночным листком плевры. Нижняя часть покрыта пристеночным листком брюшины. Мышечные волокна диафрагмы, начинаясь от краев нижнего отверстия грудной клетки, направляются радиаль- но вверх и, соединяясь, образуют сухожильный центр. Мышечная часть диафрагмы имеет поясничный, реберные и грудинный от­делы. На границах между отделами образуются парные треуголь­ные участки, не имеющие мышечной ткани: грудино-реберный и пояснично-реберный треугольники. В поясничном отделе диа­фрагмы мышечные пучки разделяются на парные ножки: лате­ральную, медиальную и внутреннюю. Внутренние ножки, пере­крещиваясь, образуют восьмерку и ограничивают отверстия для порты и пищевода, с последним в брюшную полость проходят блуждающие не рвы. Кроме того, в поясничной части проходят грудной проток, симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Через отверстия в сухожильном центре диа­фрагмы справа проходит нижняя полая вена. Обычно верхушка правого купола находится на уровне 4-го, а левого — на уровне 5-го межреберного промежутка. Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одно­именные вены. Иннервируются диафрагма диафрагмальными не­рвами.

Основная функция диафрагмы — дыхательная. В результа­те движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем венти­ляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу.

Диафрагмальные грыжи— перемещение органов брюш­ной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетрав­матические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. I lo локализации выделяют грыжи слабых зон диафрагмы и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отвер­стия (хиатальные грыжи).

Пункция перикарда — хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка 11ерикарда.

Показания. Экссудативный перикардит, гемоперикардиум.

Обезболивание. Местная анестезия 1 % раствором новокаи­на или лидокаина.

Положение. На спине с приподнятым головным концом.

Техника по Ларрею. Бо­льного укладывают на спи­ну. Длинной иглой, надетой на шприц, производят прокол кожи в точке, расположенной слева у места соединения мечевидно­го отростка с реберной дугой. Продвинув иглу внутрь на 1-2 см (в зависимости от развития подкожно-жирового слоя), ее по­ворачивают кверху и кнутри, про­двигая дальше на 3-4 см. Прокол сердечной сорочки ощущается по преодолению эластичного сопро­тивления со стороны перикарда. В полость перикарда вводят 10- 12 мл окрашенной жидкости. При повторении этого упражнения производят отсасывание введен­ной жидкости (рис. 106). Техника по Марфину. Прокол под мечевидным отростком по средней линии, косо вверх на глубину 4 см, затем иглу поворачи­вают несколько кзади и проникают в полость перикарда.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Укажите направление хода волокон наружных межребер­ных мышц:

   1. сверху вниз, сзади наперед;

   2. сверху вниз, спереди назад;

   3. снизу вверх, сзади наперед;

   4. снизу вверх, спереди назад.

2. Укажите направление хода волокон внутренних межре­берных мышц:

   1. сверху вниз, сзади наперед;

   2. сверху вниз, спереди назад;

   3. снизу вверх, сзади наперед;

   4. 

      Рис. 106. Пункция перикарда из точ­ки по Ларрею в углу между мечевид­ным отростком и реберной дугой

      снизу вверх, спереди назад.

Топографическая анатомия передней стенки живота и наружных грыж

Границы области. Область передней стенки живота огра­ничена сверху реберными дугами и основанием мечевидного отростка, латерально справа и слева— продолжением средней

подмышечной линии, снизу —

'-'х паховыми складками. Линией,

и"" \ соединяющей концы 10-х ребер

щ у^ j (linea bicostalis), и линией, сое-

1 Ji диняющей передние верхние

Г -у/ ости (linea bispinalis), область

разделяется на надчревье —

-L.—- эпигастриум, среднюю чрев-

/ / ! [ \ \ ^НУ^Ю область— мезогастриум / i | и подчревье — гипогастри-

ум. Линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц, каждая область подраз­деляется на три: две парные и непарную посередине. Эпига­стриум разделяется на две под­реберные области и собственно надчревье, мезогастриум — на две боковые области (флан­ки"» и пупочную область, .под­чревье — на две подвздошно- паховые и лонную области (рис. 107).

Рис. 107. Области передней стенки живота: 1-х.hypochondrica dextra; 2 — г. epigastrica; 3 — г. hypohondrica sinistra;4 — г. lateralis dextra;5 — r. umbilicalis; 6— r. lateralis sinistra; 7— r. inguinalis dextra; 8— r. pubica; 9 — r. inguinalis sinistra

Слои. Поверхностные слои передней боковой стенки живота представлены кожей и

подкожной жировой клетчаткой. Поверхностная фасция брюшной с гонки состоит из двух листков— поверхностного и глубокого (гомсонова пластинка).

Собственная фасция покрывает мышцы.

Мышцы переднебокового отдела: наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца. I Ьнутри мышцы покрыты внутрибрюшной фасцией, которую принято называть еще поперечной фасцией. Глубже расположе­ны иредбрюшинный жир и париетальная брюшина. Мышцы бо­кс того отдела у наружного края прямой мышцы переходят в свои сухожилия — апоневрозы, которые формируют стенки влагалища прямой мышцы. Линия у наружного края прямой мышцы живота, I дс образуются апоневрозы мышц бокового отдела брюшной стен- пи, называется полулунной, 1. semilunaris (линия Спигели).

Особенностью послойной анатомии переднего отдела брюшной стенки является наличие прямых мышц, волокна кото­рых идут сверху вниз от реберных дуг к лонным костям. Прямые мышцы лежат в фиброзном влагалище, образованном апоневро­зами мышц бокового отдела. У влагалища имеются передняя и задняя стенки. В верхней половине брюшной стенки передняя и задняя стенки влагалища прямой мышцы имеют по 1,5 листка апоневрозов. Апоневроз наружной косой мышцы образует перед­нюю стенку влагалища, апоневроз поперечной мышцы образует заднюю стенку влагалища, а апоневроз внутренней косой мышцы разделяется на два листка, которые соответственно участвуют в образовании передней и задней стенок влагалища. На 4-5 см ниже пупка апоневрозы мышц боковой стенки перемещаются на перед­нюю стенку влагалища прямой мышцы, задняя стенка образуется только за счет поперечной фации и париетальной брюшины. На задней поверхности брюшной стенки виден край апоневрозов по- 11еречной и внугренней косой мышц, его называют полукружной линией, I. semicircularis (линия Дугласа). По средней линии все апоневрозы срастаются и образуют белую линию живота, 1. alba.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение передней стенки живота обеспечивают следующие артерии (сверху вниз): верхняя надчрев­ная артерия (продолжение внутренней грудной артерии), нижние межреберные артерии, поясничные артерии. Нижнюю половину брюшной стенки кровоснабжают артерии, отходящие от бедрен­

ной артерии: поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия огибающая подвздошную кость, наружная срамная арте­рия. Глубокие слои кровоснабжают ветви наружной подвздошной артерии: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибаю­щая подвздошную кость.

Вены брюшной стенки образуют два слоя. Венозный отток от передней стенки живота идет в двух направлениях. От верх­ней половины брюшной стенки кровь собирается в вены груд­ной стенки и оттекает в бассейн верхней полой вены. От нижней половины отток идет в бассейн нижней полой вены. Благодаря наличию параумбиликальных вен вены верхней и нижней поло­вин соединяются, образуется кавакавальный анастомоз в виде v. thoracoepigastrica, имеющий значение при тромбозе нижней полой вены, как коллатеральный путь венозного оттока. Эти же параум- биликальные вены через пупочное кольцо и круглую связку пе­чени соединяют вены передней стенки живота с венами бассейна воротной вены — портокавальный анастомоз, который является коллатеральным путем венозго оттока при синдроме портальной гипертензии и проявляется в виде симптома «головы медузы».

Иннерващия передней стенки живота осуществляется шестью нижними межреберными нервами их боковыми и передни­ми ветвями. 12-й межреберный нерв не доходит до лона на ши­рину ладони. Такая особенность иннервации может приводить к иррадиации болей и мышечному напряжению брюшной стенки при заболеваниях органов груд­ной полости (легких, плевры, сердпя) и возникновению диагно­стический ошибок.

Рис. 108. Подвздошно-паховая об­ласть (ABE), паховый треугольник (CDE), паховый промежуток (F)

Межреберные нервы лежат между внутренней косой и по­перечной мышцами, о чем важно помнить при операциях на живо­те под местной анестезией.

11одвздошно-пахо- мпи область иннервиру- 1'кя двумя нервами, иду­щими из поясничного 1 плетения: подвздошно- иодчревным и подвздош- но-паховым нервами.

Особый интерес inя хирурга представля- г| подвздошно-паховая I>0 часть (рис. 108), рас­положенная в нижнем отделе брюшной стенки, | к. здесь наиболее часто возникают грыжи— па­ховые грыжи (75 % на­ружных грыж живота).

В подвздошно-па- ховой области выделяют паховый треугольник, наружная граница кото­рого соответствует 2/3 паховой складки, и па­ховый промежуток, на­ружная граница которого соответствует нижней

трети паховой складки.

¹1астое образование грыж в этой части брюшной стенки связано с наличем здесь пахового канала.

Рис. 109. Паховый канал, наружное паховое кольцо, мышечная и сосуди­стая лакуны: 1— crus laterale;2 — crus mediale; 3— fibrae intercrurales; 4— lig. reflexum; 5— lig. lacunare; 6—lig. inguinale; 7— lacuna vasorum; 8— arcus iliopectineus; 9— lacuna musculorum

Паховый канал — это естественная межмышечная щель в нижней части брюшной стенки. Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя стенка— подвернутым краем апоневроза наружной косой мышцы, который называют па­ховой связкой (пупартова связка), задняя стенка образована попе­речной фасцией, верхняя стенка — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц (рис. 109).

Наиболее широкий отдел пахового канала дистальный, он соответствует паховому промежутку. Паховый промежуток — это промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала. В зависимости от типа конституции он может быть треу­гольной формы у брахиоморфов или овально-щелевидный у до- лихоморфов. Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мышцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала.

У пахового канала имеются наружное паховое и внутреннее паховое кольца. Наружное паховое кольцо — это отверстие в апо­неврозе наружной косой мышцы живота, ограниченное внутренней и наружной ножками, связанными межножковыми волокнами, с внутренней стороны кольцо ограничено отраженной связкой (коле- сова связка). Внутреннее паховое кольцо (глубокое) (рис. НО) — это отверстие в поперечной фасции, ограниченное снизу подвздошно- лонным тяжем (томсонова связка), сверху соединенным сухожили­ем поперечной и внутренней косой мышц (связка Генле), медиально- межъямковой связкой (связка Гессельбаха). Поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в пахо­вый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя вну­треннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

Направление оси пахового канала обычно косое по отно­шению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее и наружное кольца пахового канала лежат в разных плоскостях (рис. 111).

Через паховый канал проходят у мужчин— семенной ка­натик, у женщин— круглая связка матки. Семенной канатик — комплекс семявыносящего протока и сосудисто-нервных обра­зований (элементы семенного канатика), заключенных в общие оболочки. Элементы семенного канатика: семявыносящий проток (ductus deferens), яичковая артерия (a. testicularis), гроздевидное венозное сплетение (plexus pampiniformis), артерия мышцы, под­нимающей яичко (a. cremasterica), артерия семявыносящего про­тока (a. deferentis), половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis п. genitofemoralis).

Рис.110. Глубокое паховое кольцо: 1— falx inguinalis;2 — a. epigastrica inferior;3 — lig. interfoveolare;4 — m. transversus abdominis; 5—- lig. inguinale; 6— funiculus spermaticus; 7— lig. reflexum;8 — m. rectus abdominis

6

5

Рис. 111.Топография паховой области и пахового канала на сагит­тальном срезе: 1 — поверхностная фасция; 2 — апоневроз наружной косой мышцы; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик в паховом канале; 5 — гребешковая мышца; 6—поперечная фасция; 7— апо­невроз поперечной мышцы; 8— гребешковая связка (Купера)

1 2

Оболочки семенного канатика: I) наружная семенная фас­ция, образованная глубоким листком поверхностной фасции и волокнами апоневроза наружной косой мышцы (fascia spermatica externa); 2) мышца, поднимающая яичко, образующаяся за счет волокон внутренней косой и поперечной мышцы (m. cremaster); 3) внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), обра­зованная продолжением в паховый канал поперечной фасции. У женщин в паховом канале проходит круглая связка матки (lig. teres uteri). Это мышечно-соединительно-тканный тяж, идущий от углов матки.

Дистальная часть пахового канала более широкая, ее на­зывают паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную, как правило, у представителей брахио- морфного типа, и овально-щелевидную форму у долихоморфного типа.

На задней поверхности передней стенки живота в нижнем отделе брюшина образует складки и ямки (рис. 112).

Рис. 112. Складки и ямки на задней поверхности брюшной стен­ки: 1 — fossa inguinalis lateralis;2 — fossa inguinalis medial is;3 —fossa supravesical; 4— m. rectus abdominis; J— linea semilunaris; 6— linea alba; 7— umbilicus; 8— plica umbilicalis lateralis (a. epigastrica inferior); 9— plica umbilicalis medialis (chorda a. umbilicalis);10— plica umbilicalis mediana (lig. umbilicale medianum); 11 — ductus deferens; 12 — vesica urinaria

I lo средней линии от пупочного кольца к дну мочевого пу- и.||)я идет срединная пупочная складка, в основе ее лежит обли- к-рированный мочевой проток. От пупочного кольца к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние пупочные склад- Mi,в основе которых лежат облитерированные пупочные артерии. Iнаружи от них располагаются наружные пупочные складки, и основе их лежат нижние надчревные артерии и вены. Между i к ладками расположены паховые ямки. Кнаружи от наружной пу­почной складки находится наружная паховая ямка, здесь под брю­шиной расположено внутреннее паховое кольцо. Кнутри от вну- грснней пупочной складки находится внутренняя паховая ямка, II пом месте проецируется поверхностное паховое кольцо и на­ходится паховый промежуток, наиболее широкая часть пахового канала.

Наружные грыжи живота

Наружной грыжей живота называется выпячивание пари- 11 альной брюшины в подкожную жировую клетчатку через есте- 11 венные щели, врожденные или приобретенные дефекты брюш­ных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок.

Наружными грыжами живота страдают 5-6 % взрослого на­селения (Иоффе, 1968). Поэтому грыжесечение— одна из самых распространенных операций. В структуре плановых операций она составляет 25 %. В экстренной хирургии операция по пово­ду ущемленной грыжи стоит на 3-м месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди тру­доспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например ущемление, которое встречается у 20 % больных (Нестеренко, 1993), при этом летальность составля­ет 7-10 %. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперацион­ных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Следует также отметить высокую частоту рецидивов: повторное возникно­вение грыжи после операции, по данным разных авторов, от 10—17 до 25-30 %. Большинство авторов рецидивы грыжи единодушно объясняют слабым знанием топографической анатомии, так как часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, до­пускающим грубые технические ошибки. Для врачей нехирурги­ческого профиля тема интересна потому, что грыжи нередко при­ходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружная грыжа живота имеет три обязательных состав­ных элемента: I) грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины); 2) грыжевые ворота (дефект брюшной стенки); 3) гры­жевое содержимое (орган брюшной полости).

При рассмотрении границ брюшной полости можно выя­вить четыре стенки: 1) переднюю стенку живота; 2) заднюю стен­ку живота (поясничная область); 3) верхнюю стенку живота (диа­фрагма); 4) нижнюю стенку живота (диафрагма и стенки таза).

В соответствии с локализацией можно выделить следующие виды наружных грыж живота: 1) грыжи передней стенки живо­та (грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи — грыжи полулунной линии, паховые грыжи); 2) бедренные грыжи (грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны); 3) поясничные грыжи; 4) грыжи таза и промежности (седалищные грыжи, запи- рательные грыжи, грыжи диафрагмы таза). Диафрагмальные гры­жи относят к внутренним грыжам живота.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стен­ки называется место, где вследствие анатомических особенностей области отсутствует мышечная ткань, а из-за конституциональ­ных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабое место передней стенки живота — белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встреч­ными листками апоневрозов переднебоковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врож­денных эпигастральных грыж. Аналогично из-за нарушения за­крытия пупочного кольца в постнатальном периоде образуются пупочные грыжи. Следует помнить, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, наруше­ние срастания листков апоневрозов может приводить к формиро­ванию послеоперационных грыж.

Другое слабое место передней стенки живота — паховая об­ласть. Грыжи этой области — самые частые в клинической прак- гике и наиболее сложные по анатомическим взаимоотношениям. < лабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели— пахового канала. По осо­бенностям анатомических взаимоотношений паховые грыжи де­ти на косые и прямые.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париеталь­ной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое коль­цо с внедрением ее в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направ- нснии, последующим выпячиванием грыжевого мешка через на­ружное паховое кольцо и в законченнном виде опусканием его it мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчер­кнуть, что грыжа идет в паховом канале в толще семенного ка­натика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика (рис. ИЗ). По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает врожденной и приобретенной.

Рис. 113. Взаимоотношения грыжевого мешка с яичком при ко­сой паховой грыже: а — врожденная; б— приобретенная

Врожденная косая паховая грыжа формируется из остат­ков брюшины, которая во внутриутробном периоде выстилает по­лость мошонки у плода мужского пола, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врожденной паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трех сто­рон брюшиной и начинает опускаться в формирующуюся мошон­ку с 4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По мере роста плода брю­шина приобретает вид пальцевидного выроста, который принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образует­ся влагалищная оболочка яичка. Если на протяжении жизни у это­го человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделен от яичка влагалищной оболочкой и достаточно легко вы­деляется из мошонки при операции грыжесечения. В случае если нормальное развитие плода нарушается, облитерации влагалищ­ного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. Из этого следует, что врожденной паховой грыжей называется выхождение внутрен­них органов в незаращенный влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращен с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врож­денной паховой грыжи, так как радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врожденной паховой грыже не удаление грыже­вого мешка, как при приобретенной грыже. Цель операции при врожденной паховой грыже — закрытие сообщения брюшной по­лости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки оболочек яичка (операция по Винкельману).

Прямой паховой грыжей называется выпячивание парие­тальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением се­менного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошон­ки. Таким образом, путь грыжевого мешка прямой, ось г рыжерф го канала — сзади наперед. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, так как идет вне семенного канатика и его оболочек.

Операции при наружных грыжах живота. Общие принципы операции грыжесечения

Грыжесечение— хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закры­тием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения — вправить грыжевое содер­жимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восста­новить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых порог для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативно- ю доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпя­чивания.

Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент опера­тивного приема — пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики также связан с анатомической об­ластью локализации грыжи и состоянием местных тканей в об­ласти грыжевых ворот.

Классификация способов пластики:

1. Натяжные способы (традиционные):

• фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

• мышечная (способ Бассини);

• мышечно-апоневротическая (способ Жирара - Спасоку­коцкого).

  2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

• способ Лихтенштейна;

• обтурационная герниопластика;

• методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

• использование PHS (Prolene Hernia System).

3. Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

Инструментарий. Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный ма­териал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.

Натяжные (традиционные) способы операции при паховых грыжах

Операция при паховой грыже по способу Бассини (рис.

114).

Оперативный доступ. Косой разрез длиной 10-12 см на 1-2 см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассека­ют кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на длину 5—6 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавлива­ющими зажимами и отслаивают от подлежащих тканей тупфером в обе стороны. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна паховая связка.

Оперативный прием. Рассекают заднюю стенку пахового канала— поперечную фасцию. Выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, пере­вязывают, отсекают. Приступают к пластике задней стенки пахо­вого канала. Сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и при­поднимают его кверху. Затем под семенным канатиком узловыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апонев­роза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на под­ножную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Рис. 114. Оперативный доступ при паховых грыжах. Опертивный прием — пластика пахового канала по Бассини: а — швы на за­днюю и б — переднюю стенки пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Жирара — Спа­сокукоцкого.

Оперативный доступ. Косой разрез мягких тканей до апо- 11евроза наружной косой мышцы живота длиной 10—12 см проводят параллельно и на I—2 см выше паховой (пупартовой) связки. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 6-8 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и отслаивают тупфером от подлежащих тканей. Нижний лоскут апоневроза от­слаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (рис. 115).

Рис. 115. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому: а — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней косой и попереч­ной мышцами к паховой связке; б— подшивание нижнего ло­скута апоневроза наружной косой мышцы поверх первой линии швов

Оперативный прием. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (у мужчин, у женщин — оболочку круглой связки матки) и приступают к выделению грыжевого мешка. Применяя метод гидравлической препаровки — введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, вы­деляют мешок до шейки. Мешок вскрывают, ревизуют, прошива­ют у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пе­редней стенки пахового канала (см. рис. 115). Начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы одномоментно вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц узловыми швами подшивают к паховой связке (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края вну­тренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредствен- нос соприкосновение с паховой связкой; это создает благопри­ятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). 11ри этом способе передняя стенка пахового канала дополнитель­но укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке. Вновь образованное на­ружное отверстие пахового канала не должно сдавливать семен­ной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловы­ми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Кетгутовые узлы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Пластика пахового канала по Мартынову. Основные эта­пы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара - Спасокукоцкого. Но при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара— Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченно­го апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы жи­вота. Способ рекомендуется для применения у детей.

Операция при паховой грыже у детей по способу Ру — К'раснобаева. При операции грыжесечения у детей раннего воз­раста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной ко­сой мышцы без рассечения (рис. 116).

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4-6 см прово­дят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей вви­ду большой смещаемости кожи линию разреза проводят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассече­ния подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза на­ружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомиче­скими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружного пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза на­ружной косой мышцы в пределах пахового канала.

Рис. 116. Операция при паховой грыже у детей по Ру — Красно- баеву

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши­вают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного пахового кольца, накладывают несколько узловых шелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо. Затем про­шивают 2-3 шелковыми швами апоневроз наружной косой мыш­цы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет па­хового канала за счет образования складки из апоневроза наруж­ной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Наклады­вают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Операция при врожденной паховой грыже. Упражнение мо­жет быть выполнено на трупах новорожденных, так как до 5-ме­сячного возраста у 25 % детей влагалищный отросток брюшины не облитерирован.

Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4-6 см проводят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Тупым (тупфером) и острым (ножницами) путем отделяют жировую клетчатку от апоневроза наружной косой мыш­цы. Должны быть видны паховая связка и наружное отверстие махового канала. Сомкнутыми пинцетами выделяют семенной ка­натик вместе с расположенным на его передней поверхности неза- росшим влагалищным отростком брюшины. Задняя поверхность влагалищного отростка рыхло спаяна с элементами семенного канатика. Переднюю стенку влагалищного отростка захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и рассекают на протяжении 1—1,5 см в продольном направлении. Края разреза за­хватывают зажимами и в поперечном направлении рассекают за­днюю стенку влагалищного отростка. Тупфером осторожно (тон­кая стенка!) отслаивают заднюю стенку влагалищного отростка от элементов семенного канатика в проксимальном направлении до внутреннего отверстия пахового канала. Отслоенный влагалищ­ный отросток, являющийся грыжевым мешком, как можно выше (проксимальней) прошивают шелковой лигатурой, перевязывают с обеих сторон и отсекают. Затем оставшуюся дистальную часть влагалищного отростка рассекают до нижнего полюса яичка. Края разреза влагалищного отростка можно сшить позади яичка по гину операции Винкельмана. В дальнейшем производят пластику передней стенки пахового канала по методу Ру - Краснобаева или Мартынову.

У взрослых при операции по поводу врожденной грыжи апоневроз наружной косой мышцы рассекают обязательно и про­изводят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара - Спасокукоцкого или другим способом.

Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Лихтенштей- titi (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сет­ки). Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза — от 5 до 8 см, в зависи­мости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов — пло­хое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения II фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить апоневроз наружной косой мышцы живота. Апонев­роз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделя­ется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

При косой паховой грыже рассекается внутренняя семен­ная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскры­вать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки наклады­вается кисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее наклады­вать изнутри, под контролем зрения.

При прямой паховой грыже важно вначале полностью отде­лить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. По­сле этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагини- руют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и попереч­ная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с по­мощью проленовой сетки.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8x12 см хватит для укрытия пахо­вого промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Не­обходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15x15 см. Этап реконструкции на­чинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового капала, позади семенного канатика (рис. 117). Первым швом подши- мают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки ис- I юльзуют полипропиленовую нить условными размерами 2/0,0 (же­лательно использовать специальную иглу с кривизной 5/8). К лонной кости подшивают сетку П-образным узловым швом. Следующий пап — подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиально­го края связки подшивают сетку непрерывным швом. Третий этап подшивания — к внутренней косой мышце. Здесь используют узло­вой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно под­шить к влагалищу прямой мышцы живота.

Рис. 117. Пластика пахового канала ненатяжным способом по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки

После завершения этапа реконструкции пахового кана­ла операционная рана послойно ушивается. Первоначально на­кладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Способ «пробки и заплатки» — «plug and patch». Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из поли­пропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг струк­тур семенного канатика и используется для укрепления дна па­хового канала, как и при пластике по Lichtenstein. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше.

Способ с использованием PHS (Prolene Hernia System). В 1995 г. фирмой «Ethicon» была разработана и внедрена в клиниче­скую практику методика паховой герниопластики с применением протезаPHS (Prolene Hernia System).Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные по­липропиленовым цилиндром. PHS создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются: внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein, соединитель­ный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.

Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высоко­пористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого типа. После выделения грыжевого мешка по направлению к внутреннему паховому кольцу, грыжевой мешок ли- гируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответ­ствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправ­ляется в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. I |,илиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию вну- i рсннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. 11аружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу из внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно I гахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахо­вого канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Как и при других операциях без натяжения тканей по пово­ду паховых грыж, операции с использованием Prolene (полипро­пилен) Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.

Способ пластики пахового канала с применением двух­слойного протеза. Пластики пахового канала с применением двухслойного протеза имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидив­ных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).

Осуществляют типичный доступ к паховому каналу и произ­водят обработку грыжевого мешка как описано выше. Поперечную фасцию рассекают на всем протяжении пахового канала от вну­треннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала. Передний и за­дний листки протеза моделируют по форме задней стенки пахового канала. Передний листок протеза в латеральной его части рассека­ют продольно на протяжении 4—5 см, в медиальной части разреза формируют отверстие диаметром 0,5 см для семенного канатика. 11ижний край внутреннего листка протеза прошивают отдельными полипропиленовыми швами к связке Купера от наружной поверх- i юсти апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бе­дренных сосудов, таким образом, закрывают внутреннее отверстия бедренного канала. Нити берут на держалки. Медиальный и верх­ний края внутреннего листка протеза также прошивают отдельны­ми швами. Швы проводят через влагалище прямой мышцы живота.

поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязы­вают. Передний листок протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы жи­вота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней ко­сой мышце живота. Внешнюю границу внутреннего пахового коль­ца формируют сшиванием «хвостов» протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом. Ушивают подкожно- жировую клетчатку и кожу. Двойная фиксация трансплантата, т. е. осуществление двух линий фиксации его нижнего края к лонной и паховой связкам обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном пе­риоде, что обеспечивает возможность проведения операции у боль­ных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

Операции при бедренных грыжах

Операция при бедренной грыже по способу Бассини (бе­дренный способ). Оперативный доступ. Разрез длиной 10-12 см проводят параллельно и на 1 см ниже паховой связки. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Следует иметьввиду,чтоутучныхлицподкожная жировая клетчатка разделе­на пластинками поверхностной фасции на два, а иногдаи натри слоя. По разведении краев раны в ее медиальной половине находят hiatus saphenus и конечный отдел большой подкожной вены бедра (v. saphena magna)у места ее впадения в бедренную вену (рис. 118).

Сомкнутыми пинцетами тупо разделяют наружную продырявлен­ную пластинку (lamina cribrosa externa) кнутри от большой подкожной вены (v. saphena magna). В ране становится видна бедренная вена.

Оперативный прием. Рассекают поперечную фасцию и выделя­ют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, про­шивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Тупым крючком оттягивают кверху верхний рог широкой фасции бедра, являющийся передней стенкой бедрен­ного канала, после чего в глубине раны становится видна паховая связка. Кзади (глубже) от паховой связки находят лобковую кость, покрытую плотной и довольно толстой гребешковой (куперовой) связкой. Далее, в целях ликвидации внутреннего отверстия бедрен­ного канала, 2-3 шелковыми узловыми швами паховую связку под­шивают к гребешковой связке. На подкожную клетчатку наклады­вают кетгутовые швы, на кожу — шелковые швы.

Рис. 118. Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ): а — оперативный доступ; б — пластика бедренного ка­нала — подшивание паховой связки к лонной; 1 — паховая связ­ка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена; 4 -— большая под­кожная вена бедра

Операция при бедренной грыже по способу Руджи (па­ховый способ). Оперативный доступ. Косой разрез в паховой об­ласти. Разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мыш­цы живота длиной 10-12 см производят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Края раны разводят острыми крючками. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала и выходящие из него семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин. По ходу семенного канатика че­рез наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 5-6 см, вскрывая паховый канал. Края разреза апоневроза захватывают с обеих сторон 2—3 кровоостанавливающими зажи­мами. Края разреза апоневроза наружной косой мышцы поочеред­но приподнимают на зажимах и тупфером отслаивают от подле­жащих тканей настолько, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху — внутренняя косая и поперечные мышцы живота.

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кверху се­менной канатик (или круглую связку матки) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего становится видна поперечная фасция, являющаяся задней стенкой пахового канала. 11оперечную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Осторож- I ю, тупо раздвигая предбрюшинную жировую клетчатку, обнажают лобковую кость и находят внутреннее отверстие бедренного канала и шейку грыжевого мешка. Ретроградно от шейки к дну выделяют I рыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши вают у шейки,

перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного кана­ла. Небольшой иглой накладывают 2—3 шелковых узловых шва, под­шивая паховую связку к надкостнице лобковой кости в промежутке между бедренной веной и лакунарной связкой. Затем накладывают несколько узловых кетгутовых швов на поперечную фасцию. Семен­ной канатик укладывают на место. Производят пластику передней стенки пахового канала по Жерару - Спасокукоцкому для профилак­тики образования паховой грыжи. Рану зашивают послойно наглухо.

Ряд способов укрепления передней стенки пахового канала показан на рис. 119.

Рис. 119. Пластика пахового канала на сагиттальном разрезе: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — паховая связка; 3 — вну­тренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6•— семенной канатик; а — е — способы укрепления стен­ки пахового канала (а — Ру; 6 — Боброва; в — Жирара - Спасоку­коцкого; г — Мартынова; д — Кимбаровского; е — Бассини)

Операции при пупочных грыжах

При пупочных грыжах чаще применяют три способа пла­стики: Лексера, Мэйо и Сапежко.

Операция по способу Лексера. Оперативный доступ. 11роизводят дугообазный разрез кожи и подкожножировой клет­чатки в поперечном направлении выше или ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаро- нывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пла­стике грыжевых ворот.

Оперативный прием (рис. 120). Край пупочного кольца удерживают хирургическим пинцетом. Вокруг пупочного кольца, отступив от его краев на 0,5 см, толстым шелком накладывают ки­сетный шов. Брюшину во избежание прокола иглой вместе с пред- брюшинной клетчаткой оттесняют вглубь каким-либо тупым ин­струментом (зонд Кохера, сомкнутые ножницы Купера и др.). При затягивании кисетного шва пупочное кольцо должно быть полно­стью устранено. Поверх кисетного шва накладывают 3—4 узловых шелковых шва. На подкожно-жировую клетчатку накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу — шелковые.

Рис. 120. Пластика пупочного кольца по Лексеру

Операция по способу Мэйо (рис. 121) более надежна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение (дупликатуру) апоневротиче- ского слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большего размера.

Рис. 121. Пластика по Мэйо при пупочной грыже: а — первый и б — второй ряды швов

Оперативный доступ. Производят дугообазный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчат­кой, отпрепаровывают кверху вместе с пупком и обнажают гры­жевые ворота. Пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, который ис­секают, а края брюшины ушивают непрерывным швом кетгутом в поперечном направлении.

Оперативный прием. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3—4 П-образными швами. При затягивании швов проис­ходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневро­за подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов: свободный верхний край апоневроза подшива­ют узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Операция при пупочной грыже и грыже белой линии живота по способу Сапежко. Оперативный доступ. Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направ­лении. Края кожи отпрепаровывают в боковом направлении до апоневроза, выделяют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассе­кают кверху и книзу. Грыжевой мешок иссекают, брюшину ушива­ют непрерывным швом кетгутом.

Оперативный прием. Лоскут апоневроза с одной стороны подшивают рядом узловых швов шелком к задней стенке влага­лища прямой мышцы живота противоположной стороны. Остав­шийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов шелком. В результате образуется дубликатура из апоневротической ткани по типу пол пальто. На­кладывают швы на кожу (рис. 122).

Рис. 122. Пластика по Сапежко при пупочной грыже: а — первый

и б —- второй ряды швов

Особенности операции при скользящих грыжах. Скользя­щей называется грыжа, у которой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшин- по. Она может быть одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж. Механизм образования скользящей грыжи связан с соскальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, мри этом листок пристеночной брюшины, из которого формирует­ся грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, ле­жащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользя­щей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие I рыжи отличаются большими размерами, а во время операции выяв­ляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка, это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей I рыжи состоит в повреждении органа, участвующего в формирова­нии стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую гры­жу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изну­три окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае вы­явления скользящей грыжи ход операции будет следующим: 1) весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию свободной его части; 2) мешок у шейки не прошивают, а зашивают непрерывным швом; 3) соскальзывающий орган фиксируют в правильном анато­мическом положении. Заключительный момент операции— пла­стику грыжевых ворот — производят общепринятыми способами.

Особенности операции при ущемленной грыже. Ущем­ленной называется грыжа, при которой происходит ущемле­ние грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением

кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемленного органа. Ущемление грыжи следует отнести к жиз­ненно опасным осложнениям, требующим немедленных действий от лечащего врача. Операция отличается от планового грыжесече­ния следующими особенностями:

1. Оказание помощи носит экстренный характер.

2. После выполнения оперативного доступа, предлежащую часть грыжевого мешка вскрывают, не выделяя полностью гры­жевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опу­стить в брюшную полость ущемленный орган.

3. Оценивается жизнеспособность органа и решается во­прос о его резекции или погружении в брюшную полость. При оценке жизнеспособнеости органа обращают внимание на внеш­ний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращения его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современны­ми методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприя­тия, кровообращение в ущемленном органе не восстановилось и было решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги произ­водят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. гер- ниолапаротомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаротомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить так называемое W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент киш­ки, оставшийся в брюшной полости.

Как правило, при ущемленных грыжах чаще приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чем свидетельствуют насыщен f ный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие со крашений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать с наложением межкишечного анастомоза. Принято считать, что ре­зекция некротизированного сегмента кишки должна выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей, поэтому от види­мой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении — 15-20 см.

Топографическая анатомия брюшной полости. Топография брюшинного мешка и органов верхнего этажа брюшной полости

Брюшной полостью называется часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у жен­щин сообщается с полостью матки через отверстия маточных труб.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы, рас­положенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интра­перитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезо- перитонеальных органов незначительна (рис. 123).

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (пер­вый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечи­вающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благо­даря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влаж­ные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник. «

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыха­тельных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасываю­щее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин.

Рис. 123. Топография брюшинного мешка: 1 — малый саль­ник; 2— брыжейка поперечно-ободочной кишки; 3— подже­лудочная железа; 4— тонкая кишка; 5— прямая кишка; б— прямокишечно-пузырное углубление; 7— печень; 8 — желудок; 9 — сальниковая сумка; 10 — желудочно-ободочная связка; 11 — поперечно-ободочная кишка; 12 — корень брыжейки тонкой кишки; 13 — тонкая кишка; 14 — большой сальник; 15 — парие­тальная брюшина; 16 — мочевой пузырь

Различают транссудирующие, всасывающие и индиффе­рентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссуди­рующие участки — тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины — диафрагма и подвздошные ямки.

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной киш­ки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщают­ся между собой спереди через предсальниковую щель и с боков — через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза

Верхний этаж брюшной полости расположен между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем по­крытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и ме- зоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжей­ка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, — это щель между правой долей печени и диафрагмой. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — правой долей печени, сзади — правой частью венечной связки и слева — серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмаль- ном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непо­средственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сто­рону поддиафрагмального пространства и приводить к образова­нию осумкованного гнойника, называемого подциафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного ап­пендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом i фавой печеночной сумки и расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и за­дний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наиме­нее доступную часть подпеченочного пространства — углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникаю­щие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из широ­ко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной.

Левая печеночная сумка представляет собой щель между ле­вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади— левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не вы­деляется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым саль­ником и желудком, сверху— левой долей печени, диафрагмой, спереди— передней брюшной стенкой, справа— серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выра­женной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого под­диафрагмального пространства расположена селезенка со связ­ками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. ()т левого бокового канала она отделена левой диафрагмально- ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешиваю­щей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой до­лей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.

Сальниковая сумка(bursa omentalis) представляет собой зна­чительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюш­ной полости, наиболее изолированное и глубокое.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связ­ка (начальная часть большого сальника). Малый сальник— это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцати- перстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой поч­ки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно- селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.

В сальниковой сумке выделяют углубления, или заворо­ты: верхний— расположенный позади хвостатой доли пече­ни и достигающий диафрагмы, нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход в сальниковую сумку возможен только через сальнико­вое отверстие, ограниченное спереди — печеночно-двенадцати- пертной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху — хвостатой долей пе­чени, снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальни­ковая сумка представляет собой полностью изолированное про­странство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-

нигься гнойные процессы как результат воспалительных заболева­ний поджелудочной железы.

Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них (рис. 124):

1. Через желудочно-ободочную связку, что наиболее пред­почтительно, так как она может быть рассечена широко. Применя­ется для осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы мри воспалении и травме.

2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.

3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной ар­терии.

Каналы и синусы ниж­нею этажа. Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боко­вые каналы и правый и левый (брыжеечные синусы (рис. 125).

Правый боковой канал расположен между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в под- шафрагмальное пространство, в внизу — в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

Рис. 124. Оперативные доступы в по­лость малого сальника для осмотра и выполнения оперативных приемов на задней стенке желудка и поджелу­дочной железе. Стрелками показаны доступы через: 1 — печеночно-желу­дочную связку; 2-желудочно-ободоч­ную связку; 3— брыжейку попереч­ной ободочной кишки

Левый боковой канал ограничен нисходящей ободоч­ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в

левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизон­тальном положении являются верхние отделы каналов.

Рис. 125. Дубликатуры брюшины в полости живота: 1 — lig. falciforme; 2— lig. hepatoduodenale; 3— lig. hepatogastricum; 4 — pylorus; 5 — colon;6 — radix mesenterii; 7 — cardia ventriculi; 8— lig. gastrolienale; 9— lig. phrenicocolicum; 10—mesocolon transversum;11 — mesocolon sigmoideum

Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной по­лости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказы­вается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, сле­ва— нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При гори­зонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеле- ный угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между со­бой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних от­делах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссу­датов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в бо­ковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом, как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, осо­ба 11 ю при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода две­надцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего нодвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно- гнепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus— воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины могут стать местом образования вну- гренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах мо­гут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.

Топографическая анатомия желудка. Желудок является го- иовным органом пищеварительной системы и представляет собой мистичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.

Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиаль- ным, а выходое— пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный от­дел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют боль­шую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.

Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желуд­ка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетан- ных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастрото- мий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Положение. В брюшной полости желудок занимает централь­ное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находит­ся в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Положение же­лудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.

Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитоне- альное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

1. желудочно-ободочная (часть большого сальника);

2. желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желу­дочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;

3. желудочно-диафрагмальная;

4. диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;

5. печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет ле­вая желудочная артерия и вена;

6. печеночно-привратниковая — продолжение печеночно- /кслудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеноч но-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной г ии псам и и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки:

1. желудоч но-поджелудочная (при переходе брюшины с верх- I icro края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);

2. при вратниково-поджелудочная (между пилорическимot­icюм желудка и правой частью тела поджелудочной железы);

3. боковые диафрагмально-пиицеводные.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом

широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеноч- пые ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения—- чревный ствол, от кото­рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно и малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кри­визны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формиру­ют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный ап­парат. Основные источники иннервации— блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие не­рвы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, I де ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединя­ются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле- I сипя концентрируются в несколько стволов: левый переходит па переднюю поверхность желудка, а правый— на заднюю по­верхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплете­нию, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, юющей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной поло­стях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя гово­рить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым — задней. Правый блуждаю­щий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

Рис. 126. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Артерии: 1 — пищеводная; 2 диафрагмаяьная; 3 — чрев­ный ствол; 4 левая желудочная; 5 — селезеночная; б — левая желудочно-сальниковая; 7 — верхняя брыжеечная; 8 — нижняя панкреатодуоденальная; 9 — правая желудочно-сальниковая; 10— верхняя панкреатодуоденальная; 12— желудочно- двенадцатиперстная; 13 — правая желудочная; 14 — общая пе­ченочная; 11 — аорта

Лимфатические узлы жщ>дка. Регионарные лимфатиче­ские узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бас­сейнам), каждый из которых включает 4 этапа.

I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороан- грального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 11срвым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вбли- 1И привратника, вторым этапом — лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий >тап — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжей­ки тонкой кишки, и четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во 7/ коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилори- ческие лимфатические узлы, вторым — лимфатические узлы в малом сальнике в диетальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за приврат­ником, третьим этапом— лимфатические узлы, расположен­ные в толще печен очно-желудочной связки. Четвертым этапом А В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кар­тин, медиальной части свода и абдоминального отдела пищево- да. Первый этап—- лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в тол­ще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. I ретий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелу- ючной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфа- I ические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диа­фрагмы.

В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части боль­шой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, рас­положенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап— лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап — лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной киш­ки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum)— начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и бры­жейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная киш­ка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосред­ственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходя­щей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синто- пии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флег­моны при забрюшинном разрыве органа.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой по­верхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей две­надцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху^; соприкасается с квадратной долей печени, спере­ди — с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочно- двенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной 10- i 2 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади — с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной киш­ки, изнутри— головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме- шальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосоч­ке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открыва­ется добавочный проток поджелудочной железы.

От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинает- 1'и ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спе­реди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уров­не III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. I ориюнтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6-10 см. Восходящая часть заканчивается тснадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюши­ной спереди и с боков. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху — головка и тело подже- иу ючной железы, спереди — поперечно-ободочная кишка, петли гонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыже­ечные сосуды. Сзади — правая поясничная мышца, нижняя полая нема, аорта, левая почечная вена.

Свяжи двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцати- перстная связка находится между воротами печени и начальным Hi (слом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксиру- г I начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие < переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади — поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со ■ч ех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части рас- ио южены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперито- нсальное положение.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (см. рис. 126) I а'у шествляется из системы чревного ствола и верхней брыжеечной иргернн. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцати­перстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком — панкреатодуоденальная резекция, выпол­няемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.

Большие железы пищеварительного тракта

Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей си­стемы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродук- ции и лимфообращении.

Гаютопия. Печень взрослого человека расположена в пра­вом подреберье, собственно надчревной области, и частично — в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка — справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка — 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева — на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя грани­ца печени совпадает с реберной дугой. Сзади печень проецируется на грудную стенку, справа от 10-11-го грудных позвонков.

Положение печени. Печень по отношению к фронталь­ной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном поло- женин, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная — назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхно­сти печени, а при дорсопетальном положении — к верхней.

Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. ()рган занимает почти вертикальное положение, иногда распола- I аясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в гори- юнтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой юли печени граничит с плевральной полостью, левой доли — с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная по­верхность печени соприкасается с различными органами, от ко- юрых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К ква- iрат ной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. 11равее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеноч­ной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления по­верхность правой доли печени граничит с правой почкой и над­почечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.

Ворота печени — это анатомическое образование, которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцераль­ной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практи­ческое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и проме­жуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных бо­розд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться посередине между кра­ями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной си­стемы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Отношение к брюшине — мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у пече­ни задняя поверхность, её называют внебрюшинное поле печени или pars m.ida.

Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диа­фрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серпо­видную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в крутлую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к ор­ганам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно- дуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и во­ротная вена, лежит между ними и кзади. Пережатие печеночно- двенадцатиперстной связки пальцами или специальным инстру­ментом используется для временной остановки кровотечения из печени.

Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатоми­ческом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и при­нимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирова­на в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.

Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два со­суда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей пе­ченочной артерии, которая после отхождения от нее желудочно- двенадцатиперстной называется собственной печеночной артери­ей и делится на правую и левую печеночные артерии.

Воротная вена,v. porta, формируется позади головки под­желудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и на­вивается pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в голще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней го­ризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenaiis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, фор­мируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.

В воротах печени печеночная артерия, воротная вена и желч- ный проток образуют портальную триаду — триаду Глиссона.

Иены печени,vv. hepatic i, собираются из центральных доль- ковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из гкани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне пере­хода ее через диафрагму.

Структура печени, сегментарное деление. Принятое в клас- i ической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внеш­ние г раницы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем. В основе современного деления пе- чсии на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желч- иой, а также расположения главных венозных стволов печени. Во­ротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход вс iвей элементов портальной системы внутри печени относитель­но совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резек­ции на основе деления печени по портальной системе необходи­мо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называ­ется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.

!. Междолевая борозда (ось печени или центральная пор­тальная щель) идет косо под утлом 60° по диафрагмальной по­верхности от середины ямки желчного пузыря к основанию сред­ней печеночной вены, а на висцеральной поверхности — через ямку желчного пузыря, пересекает ворота печени и доходит до нижней полой вены. Делит печень на правую и левую анатоми­ческие доли.

2. Правая портальная щель на диафрагмальной поверхно­сти проецируется по линии, проведенной на границе наружной и средней третей расстояния между междолевой бороздой и правым краем печени, а на висцеральной поверхности печени проходит правее ямки желчного пузыря и ворот печени к передней повех- ности нижней полой вены.

3. Левая портальная щель начинается на висцеральной по­верхности печени в области ворот, пересекает борозду пупочной вены и переходит на классическую левую долю, т. е. идет на диа­фрагмальной поверхности по серповидной связке.

А. Дорсальная щель имеет дугообразную форму, в некоторых участках печени прерывается, она разделяет печень во фронталь­ной плоскости. На висцеральной поверхности идет через ворота печени, а на диафрагмальной по «спинке» печени.

Таким образом, в правой доле печени выделяют два сектора п четыре сегмента: правый парамедианный (5-й и 8-й сегменты) и правый латеральный (6-й и 7-й сегменты) секторы.

В левой доле печени выделяют три сектора и четыре сег­мента: левый парамедианный (3-й и 4-й сегменты), левый лате­ральный (2-й сегмент) и левый дорзальный (1-й сегмент, он же хвостатая доля) секторы.

Топографическая анатомия желчного пузыря и в непе­ченочных желчных протоков. Желчный пузырь(vesica fellea) представляет собой грушевидный резервуар для желчи и лежит на висцеральной поверхности печени. Длина пузыря колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость его могут 1нач ительно изменяться.

В желчном пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Желчный пузырь в области шей­ки обычно имеет небольшое расширение— карман Гартмана. ( кладка слизистой у шейки называется клапаном Гейстера и вме- | I с с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. В месте слияния пузырного и общего желч­ных протоков имеется сфинктер Миризи.

Дно желчного пузыря обычно выступает из-под передне- нижнего края печени и примыкает к передней брюшной стенке. I In переднюю брюшную стенку дно проецируется в точке пересе­чения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной | v Iой — точка Кара, а по отношению к позвоночнику — на уровне L1-L2.

Желчный пузырь обычно покрыт брюшиной с трех сторон, nilшь дно желчного пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Хотя нередко встречаются варианты внутрибрюшного положения i | >бразованием брыжейки у желчного пузыря, глубокого положе­ния желчного пузыря в печени и даже внутрипеченочное положе­ние желчного пузыря.

Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, том и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечно- ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадца­типерстной кишкой.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузыр­ной артерией (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой пе­ченочной артерии. Здесь следует отметить важный ориентир для поиска и перевязки пузырной артерии при операции холецистэк- томии треугольник Каю (рис. 128). Сторонами треугольника Кало являются общий печеночный и пузырный протоки, а замы­кает сверху угол пузырная артерия, отходящая от правой печеноч­ной артерии. Для того чтобы вместо пузырной артерии ошибочно не перевязать правую печеночную артерию, так как место отхож- дения пузырной артерии часто бывает прикрыто правым печеноч­ным протоком, рекомендуется производить перевязку пузырной артерии в пределах треугольника Кало.

Рис. 128. Внепеченочные желчные протоки и треугольник Кало: 1 — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь ' собственной печеночной артерии; 4 правый и 5 — левый пече­ночный протоки; 6 — левая ветвь собственной печеночной арте­рии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная. 9 — правая желудочная, 10— общая печеночная и 11 — желудочно- двенадцатиперстная артерии; 12 — общий желчный, 13 — общий печеночный и 14 — пузырный протоки;15 — пузырная артерия: 16 — треугольник Кало

К внепеченочным желчным протокам относятся общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий пече­ночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков. В него под острым углом вливается пузырный проток. После слияния пузырного протока с общим пе­ченочным образуется общий желчный проток, который проходит в составе печеночно-двенадцатиперетной связки.

В общем желчном протоке выделяют четыре части. Первая часть общего желчного протока проходит в толще печеночно- двенадцатиперетной связки до верхнего уровня двенадцатиперст­ной кишки и называется супрадуоденальной частью. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится позади верхней части две­надцатиперстной кишки. Здесь слева от протока проходят ворот­ная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки подже­лудочной железы, либо позади нее и называется панкреатической частью. Эта часть общего желчного протока близко соприкасается с правым краем нижней полой вены. Необходимо помнить, что при панкреатитах или опухолях головки поджелудочной железы н ог отдел общего желчного протока может быть сдавлен. Этим объясняется появление желтухи при данной патологии. Четвертая часть общего желчного протока в косом направлении прободает 1лднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на большом (фатеровом) сосочке. В большинстве случаев общий желчный проток соединяется с протоком под­желудочной железы, образуя общую ампулу. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протока образуют печеночно- поджелудочную ампулу, котороую окружает гладкая мускулатура сфинктера Одди. Эти особенности анатомии общего желчного протока обусловливают возможность сдавленна его с развитием об гурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска. Кровоснабжение общего желчного про­тки осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену.

Топографическая анатомия поджелудочной железы. Под­желудочная железа является второй большой железой желудочно- кишечного тракта (рис. 129). Поджелудочная железа состоит из | пух неравных частей. Экзокринная часть (или внешнесекретор- нди) составляет основную массу органа и вырабатывает пишева-

рительные ферменты (трипсин, амилазу, липазу). Эндокринная часть поджелудочной железы (островки Лангерганса) выделяет в кровь гормоны (инсулин, глюкагон), участвующие в регуляции углеводного и липоидного обменов. Важно помнить, что при трав­ме поджелудочной железы и расстройствах кровообращения в ней панкреатический сок приобретает большую активность и спосо­бен переваривать ткань самой железы и окружающие ткани, вызы­вая интоксикацию и перитонит. Особое топографо-анатомическое положение поджелудочной железы обусловливает технические трудности при оперативном доступе к ней.

Рис. 129. Сосуды панкреатодуоденальной зоны: 1 — желудочно- двенадцатиперстная артерия; 2— воротная вена; 3— чрев­ный ствол; 4— селезеночная артерия; 5— селезеночная вена; б— верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8— нижние поджеяудочно-две­надцатиперстные артерии; 9— верхняя брыжеечная вена; 10 — верхняя брыжеечная артерия; 11 — нижняя брыжеечная вена

Поджелудочная железа расположена позади желудка, в за- брюшинном пространстве и лежит горизонтально на теле 2-го поясничного позвонка. Головка железы лежит в изгибе двенадца- i иперстной кишки, а хвост упирается в ворота селезенки. Железа лежит на дне сальниковой сумки, ретроперитонеально. Поджелу­дочная железа малоподвижна. Ее головка плотно фиксирована к стенке двенадцатиперстной кишки соединительно-тканными тя­жами, а тело и хвост — проникающими в эти отделы сосудами. К поджелудочной железе подходят три связки: lig. gastropancreatica, lig. pyloropancreatica и !ig. iienopancreatica.

Поджелудочная железа располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства. Топографо-анатомически она наиболее тесно связана с органами и сосудами забрюшинно- ю пространства, а функционально — с органами верхнего этажа брюшной полости. Головка железы лежит во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки. Позади головки поджелудоч­ной железы проходит 3-й отдел общего желчного протока (pars pancreatica), иногда он проходит в толще головки, это определя- г I развитие механической желтухи при опухоли головки. В месте перехода головки в тело, в желобке на задней поверхности подже­лудочной железы, проходит воротная вена, иногда она может рас­полагаться в толще железы. При опухолях поджелудочной железы происходит сдавление воротной вены и развивается портальная I пиертензия. Позади головки поджелудочной железы проходят нижняя полая вена и правые почечные артерия и вена. Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта корнем ('рыжейки поперечно-ободочной кишки. На границе тела и хвоста имеется вырезка, через которую из-под нижнего края железы вы­мчит верхняя брыжеечная артерия и вена и ложатся на нижний I оризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки. При отеках -железы или опухолях головки возможно сдавление верхней бры­жеечной вены, что приводит к венозному застою. Также возможно i пиление просвет а двенадцатиперстной кишки с развитием высо­кой артериомезентериальной непроходимости. Тело поджелудоч­ной железы пересекает в поперечном направлении позвоночный i I олб, поэтому именно в этой части органа наиболее часто бывают разрывы при тупой травме живота. Часть правого отдела железы, hi.к гупающая кпереди, называется сальниковым бугром. У верх­него края тела железы располагается чревный ствол, у основания и чорого лежит чревное сплетение. Передняя поверхность тела по джелудочной железы покрыта брюшиной, которая является

задней стенкой сальниковой сумки. Задняя поверхность желуд­ка отделена от железы узкой щелью полости сальниковой сумки. Вдоль нижнего края поджелудочной железы располагается корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Задняя поверхность тела поджелудочной железы тесно взаимосвязана с селезеночными со­судами, для которых в теле железы имеются борозды. Селезеноч­ная артерия лежит выше вены. Позади тела железы в забрюшин- ной клетчатке лежит аорта. Хвост поджелудочной железы лежит в воротах селезенки и тесно взаимосвязан с селезеночными сосуда­ми. В забрюшинной клетчатке хвост прикрывает расположенные глубже левые почечные сосуды, ворота и переднюю поверхность левой почки. Главный выводной проток железы (вирсунгов про­ток) проходит продольно, ближе к задней поверхности железы и впадает в двенадцатиперстную кишку в середине ее нисходящей части на заднебоковой стенке, как правило, вместе с общим желч­ным протоком, образуя фатеров сосок. Нередко имеется и доба­вочный (санториниев) проток, открывающийся выше главного. В большинстве случаев вирсунгов проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком, образуя общую ампулу. Головку поджелудочной железы кровоснабжают верхняя и ниж­няя поджелудочно-двенадиатиперстные артерии, которые имеют передние и задние ветви, а тело и хвост — панкреатические вет­ви, rami pancreatici (до 10), отходящие от селезеночной артерии (рис. 130). Вследствие общего кровоснабжения головки поджелу­дочной железы и двенадцатиперстной кишки технически сложно раздельное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперст­ной кишки.

Топографическая анатомия селезенки. Селезенка — непарный лимфоидный орган, расположенный в левом подре­берье между 9-м и 11.-м ребрами. Сверху она прилегает к ниж­ней поверхности диафрагмы, наружная выпуклая поверхность селезенки тесно соприкасается с реберной частью диафрагмы, сзади — с поясничной частью диафрагмы, левой почкой и над­почечником. Снизу селезенка соприкасается с хвостом поджелу­дочной железы и левым изгибом ободочной кишки, к внутрен­ней ее поверхности подходит дно желудка. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот, где в орган вступают артерия и нервы, и выходят вены и лимфатические сосуды. Селезенка— самый подвижный паренхиматозный ор­ган брюшной полости. От ворот селезенки расходятся две связ­ки: желудочно-селезеночная, идущая к большой кривизне же­лудка, и диафрагмально-селезеночная— к поясничной части диафрагмы. Между листками желудочно-селезеночной связки 11 роходят короткие желудочные артерии и начальный отдел ле­вой желудочно-сальниковой артерии с веной. Нижний полюс селезенки упирается в связку, натянутую поперечно между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки (tig. phrcnicocolicum). Селезенка кровоснабжается селезеночной ар- I срией, отходящей от чревного ствола. Артерия идет вдоль верх­него края поджелудочной железы. Венозный отток идет в селе- 1Сночную вену, которая имеет больший диаметр и располагается ниже артерии. Селезеночная вена сливается с верхней брыжееч­ной, формируя ствол воротной вены.

Рис. 130. Кровоснабжение поджелудочной железы: 1 — чрев­ный ствол; 2 — селезеночная артерия: 3 — верхняя брыжееч- неая артерия: 4 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперегаая артерия; 5 — вирсунгов проток; 6 — нижняя поджелудочно- дв енадцатиперстная артерия

Топографическая анатомия крупных сосудов верхнего этажа брюшной полости

Чревный ствол (truncus celiacus) —короткий толстый ствол длиной 1-2 см, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного позвонка и верхнего края тела I поясничного позвон­ка и делится на три ветви: левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), общую печеночную артерию (a. hepatica communis) и се­лезеночную артерию (a. lienalis).

Левая желудочная артерия,a. gastrica sinistra, поднимается вверх и влево: подойдя к кардиальной части желудка, она отдает пищеводные ветви(rami esophagei), далее спускается на малую кривизну желудка, анастомозируя с правой желудочной артери­ей (a. gastrica dextra), ветвь общей печеночной артерии. На малой кривизне левая желудочная артерия отдает веточки к передней и задней стенкам желудка.

Общая печеночная артерия(a. hepatica communis) — более крупная ветвь, чем предыдущая. Отойдя от чревного ствола, она ложится на правую ножку диафрагмы, направляется к воротам печени и входит в толщу малого сальника, здесь она разделяет­ся на две ветви: собственную печеночную артерию и желудочно- дуоденальную артерию.

Собственная печеночная артерия(a. hepatica propria), отой­дя от основного ствола, входит в ворота печени, залегая в толще lig. hepatoduodenale, слева и кпереди от v. portae. Подойдя к во­ротам печени, собственная печеночная артерия делится на левую и правую печеночные ветви; при этом от правой ветви отходит пузырная артерия (a. cystica). На своем пути собственная печеноч­ная артерия дает правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), которая направляется к малой кривизне желудка и анастомозирует с a. gastrica sinistra.

Желудочно-дуоденальная артерия(a. gastroduodenalis) «дет от общей печеночной артерии вниз, позади привратниковой части желудка или верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересекая ее сверху вниз. Она разделяется на верхнюю пан- креатодуоденальную артерию (a. pancreaticoduodenalis superior) и правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica dextra). Верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenals superior) располагается дугообразно между головкой поджелудоч- ной железы и прилегающим медиальным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Направляясь вниз, она дает по свое­му ходу панкреатические ветви (rr. pancreatici) и дуоденальные ветви (rr. duodenales) и анастомозирует у нижнего края горизон- I альной части двенадцатиперстной кишки с нижней панкреато- дуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenal is inferior) (ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior). Правая жслудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra) является продолжением a. gastroduodenaiis, идет влево вдоль большой кри­визны желудка между листками большого сальника, отдает ветви | передней и задней поверхностям желудка, а также сальниковые ветви (гг. epiploici) к большому сальнику. В области большой кри­визны она анастомозирует с левой желудочно-сальниковой арте­рией (a. gastroepiploica sinistra).

Селезеночная артерия(a. lienalis) наиболее толстая из вет­вей, отходящих от чревного ствола. Артерия направляется вле­во и вместе с одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку и делится на ко­нечные ветви, которые входят в ворота селезенки. От селезеноч­ной артерии на всем протяжении отходят панкреатические ветви (IIpancreatici), которые входят в паренхиму железы. Первая и наиболее крупная из них— большая панкреатическая артерия (a pancreatica magna).

В воротах селезенки от селезеночной артерии отходят ко­роткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) в виде 3-7 ве- точек и в толще желудочно-селезеночной связки идут ко дну же- иудка. Таким образом, дно желудка получает как бы автономное ни I ание, что важно при субтотальной резекции желудка.

Левая желудочно-салъниковая артерия(a. gastroepiploica sinistra) начинается от селезеночной артерии в том месте, где от нес отходят конечные ветви к селезенке, и следует вниз к боль- IIIOH кривизне желудка (a. gastroepiploica sinistra) и далее залегает между листками большого сальника. На границе левой и средней ipcru большой кривизны она анастомозирует с a. gastroepiploica dextra от a. gastroduodenaiis, что служит ориентиром при резекции 2/3 желудка.

Топографическая анатомия воротной вены и ее притоков

Воротная вена(v. portae) собирает кровь от непарных орга­нов брюшной полости. Она образуется позади головки поджелу­дочной железы путем слияния трех вен: нижней брыжеечной вены (v. mesenterica inferior), верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. Iienalis).

Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперст­ной кишки и вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку, между листками которой она достигает ворот печени. В толще связки воротная вена располагается между общим желчным про­током и собственной печеночной артерией, кзади от них. Общий желчный проток лежит справа от вены, слева находится общая пе­ченочная артерия. В воротах печени v. portae делится на две ветви: левую ветвь (ramus sinister) и правую ветвь (ramus dexter) соответ­ственно правой и левой долям печени.

Три вены: нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) и селезеноч­ная вена (v. Iienalis), из которых образуется v. portae, называются корнями воротной вены. Кроме того, воротная вена принимает левую и правую желудочные вены (w. gastricae sinistra et dextra), привратниковую вену (v. pvlorica), вены поджелудочной железы (w. pancreaticae).

Корни воротной вены:

1. Нижняя брыжеечная вена(v. mesenterica inferior) собира­ет кровь от стенок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки и своими ветвями соответствует всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии. Она начинается в полости малого таза от верхней прямокишечной вены (v. rectaiis superior), которая в стенке прямой кишки своими ветвями свя­зана е прямокишечным венозным сплетением (plexus venosus rectaiis). Верхняя прямокишечная вена направляется вверх, пере­секает спереди подвздошные сосуды (vasa iliaca) на уровне левого крестцово-подвздошного сочленения и принимает сигмовидные вены (vv. sigmoideae) от сигмовидной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная вена располагается забрюшинно и, направляясь вверх, образует небольшую дугу, обращенную выпуклостью вле- по. Приняв левую ободочную вену (v. colica sinistra), нижняя бры­жеечная вена отклоняется вправо, проходит тотчас левее flexura duodenojejunalis за поджелудочную железу и соединяется с селезе­ночной веной или непосредственно впадает в воротную вену.

2. Верхняя брыжеечная вена(v. mesenterica superior ) собира- с1 кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, червеобразного отрост­ка п слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишки. Вена располагается справа от верхней брыжеечной артерии и своими ветвями сопровождает все разветвления артерии. Верх­няя брыжеечная вена начинается в области илеоцекального угла, i тс носит название подвздошво-ободочной вены (v. ileocolica). 11одвздошно-ободочная вена собирает кровь от терминал ьного от- ic ia подвздошной кишки, червеобразного отростка и слепой киш- Mi Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочная вена непо- i родственно продолжается в верхнюю брыжеечную вену. Верхняя брыжеечная вена располагается в корне брыжейки тонкой кишки и принимает в себя ряд вен:

а) вены тощей и подвздошной кишок (w. jejunales et iiei), числом 16-20, идут из брыжейки тонкой кишки, где они своими разветвлениями сопровождают ветви аа. intestinaies. Кишечные йены вливаются в верхнюю брыжеечную вену слева;

б) правые ободочные вены (v. colicae dextrae) идут забрю- IIIпнно от восходящей ободочной кишки и анастомозируют с по чнздошно-ободочной и средней ободочной венами;

в) средняя ободочная вена (v. colica media) располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки; она со­бирает кровь от colon transversum. Средняя ободочная вена в об- | ас in tlexura coli sinistra анастомозирует с левой ободочной веной (\ colica sinistra), образуя с ней большую аркаду:

г) правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) сопровождает одноименную артерию вдоль большой кри- шпны желудка; в нее вливается кровь от желудка по желудочным иенам (vv. gastricae) и от большого сальника по сальниковым венам (v \ cpiploicae); на уровне привратника она впадает в верхнюю брыже- 141 iy ю вену. Перед впадением она принимает панкреатические и пан- i ролтодуоденальные вены (vv. pancreaticoduodenales), которые соби- I liiior кровь от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

2. Селезеночная вена(v. lienalis) собирает кровь от селезен- | п желудка, поджелудочной железы и большого сальника. Она образуется в области ворот селезенки из вен выходящих из ворот селезенки. Здесь селезеночная вена принимает левую желудочно- сальниковую вену (v. gastroepiploica sinistra), которая сопровожда­ет одноименную артерию и собирает кровь от желудка, большо­го сальника, и короткие желудочные вены (vv. gastricae breves), собирающую кровь от области дна желудка. От ворот селезенки селезеночная вена направляется вправо в бороздке вдоль верхне­го края поджелудочной железы, ниже селезеночной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней бры­жеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной по­зади головки панкреас, образуя воротную вену. Селезеночная вена принимает панкреатические вены (vv. pancreaticae) и в области го­ловки железы — вены двенадцатиперстной кишки. Непосред­ственно в воротах печени воротная вена принимает пузырную вену (v. cystica).

Естественные портокавалъные анастомозы:

1. В области передней брюшной стенки воротная вена по­средством околопупочных вен (w. paraumbilicales) соединяется с верхней и нижней полыми венами. Околопупочные вены рас­полагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. umbiiicaiis). Центральный конец этих вен соединяется с ворот­ной веной, периферический — в области пупочного кольца анасто- мозирует с истоками верхних и нижних надчревных вен. Послед­ние несут кровь соответственно в верхнюю и нижнюю полые вены.

2. В области нижнего сегмента пищевода и кардии воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены через пище­водные вены. В грудной полости пищеводное венозное сплетение широко соединяется с непарной и полунепарной венами, которые несут кровь в верхнюю полую вену.

3. В стенке прямой кишки воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямокишечное венозное сплетение. Нижние и средние прямокишечные вены несут кровь во внутрен­ние подвздошные вены из системы нижней полой вены. Верхние прямокишечные вены являются корнями нижней брыжеечной вены из системы воротной вены.

4. Кроме того, воротная вена анастомозирует с рядом веноз­ных сосудов забрюшинного пространства и с яичковыми (яичнико­выми) венами, почечными, которые являются притоками системы нижней полой вены.

Естественные портокавальные анастомозы проявляют себя как патологические коллатерали при синдроме портальной гипер- i снзии. Высокое давление в воротной вене заставляет кровь по па­тологическим коллатералям двигаться в систему верхней и ниж­ней полой вены. В результате коллатеральные вены значительно расширяются и проявляют себя как симптомы портальной гипер- i снзии. У больных с синдромом портальной гипертензии имеют­ся расширенные вены передней брюшной стен™, которые имеют пил венозных стволов, расходящихся от пупочного кольца (голова медузы). Одним из опасных осложнений синдрома портальной I ипертензии является кровотечение из варикозно расширенных пен пищевода. Нередко эти больные имеют расширенные гемор­роидальные вены, осложняющиеся также кровотечением.

Топографическая анатомия брюшной полости (продолжение). Топография органов нижнего этажа брюшной полости

I опографическая анатомия тонкой кишки. Тонкая кши­ка состоит из трех частей: двенадцатиперстной (уже рассмотрен­ной выше), тощей и подвздошной. Тощая и подвздошная кишки занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Пет­ли тонкой кишки прикрыты большим сальником, с боков их огра­ничивают различные отделы толстой кишки. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине, которая покрывает также нижнюю половину двенадцатиперстной кишки, часть го­ловки поджелудочной железы, нижние края правой и левой почек, правый и левый мочеточники, брюшную часть аорты, общие под­вздошные артерии и вены и нижнюю полую вену. Снизу и слева петли тонкой кишки соприкасаются с сигмовидной кишкой, а в полости малого таза они прилегают к мочевому пузырю, прямой кишке, у женщин — к матке и ее придаткам.

Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной интрапери- тонеально. Какой-либо чётко выраженной анатомической структу­ры, разделяющей подвздошную и тощую кишки, нет. Однако име­ются чёткие различия между этими двумя отделами тонкой кишки: подвздошная имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами, на слизистой имеются овальные узелковые ско­пления лимфоидной ткани — пейеровы бляшки. Петли тощей киш­ки лежат главным образом влево от срединной линии, петли под­вздошной кишки — главным образом справа от срединной линии, в правой подвздошной ямке. Длина тощей кишки у взрослого челове­ка достигает 0,9-1,8 м. Длина подвздошной кишки 1,3-2,6 м.

Брыжейка тонкой кишки начинается на задней стенке брюш­ной полости. Корень брыжейки начинается от 2-го поясничного позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сочленения, проецируется в пупочную область. Длина корня бры­жейки составляет 15-20 см. Ширина брыжейки у корня не везде одинакова. В середине она большая, а у начала и конца тонкой киш­ки размеры брыжейки уменьшаются, и эти отделы менее подвиж­ны. Между листками брыжейки проходят сосуды и нервы кишок.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется ветвями верхней брыжеечной артерии — аа. jejunaies и аа. ileales, которые 1елятся, образуя аркады первого, второго, третьего порядка, далее н стенку тонкой кишки вступают прямые ветви.

Топографическая анатомия толстой кишки. Толстая I. шика состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, вос­ходя щей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей обо- юч ной, сигмовидной и прямой кишок. Толстую кишку от тонкой отличают более темный цвет и больший диаметр, наличие трех продольных лент, гаустр и жировых подвесок. Место перехода тон­кой кишки в толстую называется илеоцекальным отделом. Сюда относится конечный отдел подвздошной кишки, илеоцекалъный ктагшн и отверстие, вокруг которого располагаются мышечный сфинктер конечной части подвздошной кишки и червеобразный отросток, а также слепая кишка. Илеоцекальный отдел выделяют как сложный анатомический комплекс, физиологическое назначе­ние которого не только в том, чтобы препятствовать забрасыва­нию химуса из толстой кишки в тонкую, но и рефлекторно влиять но моторику всего пищеварительного канала.

Слепая кишка— начальный отдел толстой кишки. Сле­пая кишка находится в правой подвздошной ямке и лежит на нодвздошно-поясничной мышце (рис. 131). Длина кишки 5-6 см, иерхней границей считается верхний край впадающей здесь под- и тчошной кишки. По форме кишка может быть воронкообразной п внизу суженной, мешковидной, тогда она имеет гладкие стенки, и пух I ообразной, с выпячиваниями. Спереди слепая кишка покры- ia большим сальником, а внутренним краем примыкает к правому мочеточнику. Слепая кишка чаще всего покрыта брюшиной ин- I раперитонеально, но бывают варианты, когда кишка покрывается |>рюшиной мезоперитонеально или интроперитонеально с наличи­ем выраженной брыжейки (caecum mobile).

От заднемедиальной стенки слепой кишки, ниже места ипадсния в нее подвздошной, отходит червеобразный отросток. ()скование отростка располагается у места схождения трех про- юльных лент толстой кишки. Червеобразный отросток имеет соб- | I ценную брыжейку, которая фиксирует его к стенке слепой кишки

Рис. 131. Артерии ияеоцекального угла: 1 — a. ileocecalis:2 — a. cecaiis anterior;3 — ileum:4 — mesoappendix;5 — appendix, a. appendicularis;6 — cecum

Рис. 132. Проекция червеобразного отростка на переднюю стен­ку живота. 1 — linea bispinalis;2 — appendix,3 — точка Ланца; 4 — точка Мак-Бюрнея: 5 — linea spinoumhilicalis

н к концевому' отделу-' подвздошной. Проекция основания червео­бразного отростка на переднюю брюшную стенку (рис. 132) опре­деляется по точкам Ланца, которая находится на границе наружной п средней третей справа от линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости) и по точке Мак-Бюрнея, которая нахо- 1н гея на границе наружной и средней третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость с пупком.

Наиболее часто червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, при этом верхушка его обращена вниз п влево и достигает пограничной линии таза. Это положение назы- иается нисходящим (мезоилиакальное). Кроме этого, червеобраз­ный отросток может быть расположен медиально вдоль конечного отдела подвздошной кишки (крайний вариант— брыжеечное по­нижение). При латеральном положении отросток лежит в правом | iokobomканале (крайний вариант — ретроцекальное положение). I а к же отросток может лежать вдоль передней стенки слепой киш- i>п (переднее восходящее положение). Эти положения называются тминными, при них основание отростка и купол слепой кишки проецируются в правой подвздошной области, здесь локализуется боль при остром аппендиците.

При необычном положении червеобразный отросток может ■ пускаться в малый таз и соприкасаться с мочевым пузырем, пря­мой кишкой, а у женщин доходить до яичника и маточной трубы. I а кое положение называется низким тазовым. При высоком поло-м мин слепой кишки червеобразный отросток имеет восходящее направление, достигая почки и даже печени. Такое положение на­чинается высоким подпеченочным. В отдельных случаях червео- ' >1 >.i шый отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за орюшиной, погруженный в толщу забрюшинной клетчатки (ре- фоцекальное ретроперитонеальное положение отростка). Крайне рс ню встречается левостороннее положение червеобразного от- poi лка(рис. 133).

Положения червеобразного отростка влияют на клинику oi грого аппендицита и имеют важное значение при операции ап- НГ11Д жтомии.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отрост­ки осуществляется a. ileocolica, которая является ветвью верхней брыжсечной артерии и отдает ветвь к червеобразному отростку — ,i .ippcndicuiaris, последняя идет в брызжейке отростка.

Восходящая ободочная кишка начинается выше места впа­дения подвздошной кишки и идет вверх до правого изгиба обо­дочной кишки, который находится в правом подреберье. Задней стенкой восходящая ободочная кишка прилегает к мышцам зад­ней стенки живота, подвздошно-поясничной мышце и квадратной мышце поясницы, к околоободочной и забрюшинной клетчатке, а также к нижней части правой почки и правому мочеточнику. Спе­реди и с боков кишка соприкасается с петлями тонкой кишки и большим сальником. Чаше всего восходящая ободочная кишка по­крыта брюшиной мезоперитонеально. Правым, или печеночным, изгибом ободочной кишки называется место перехода ее справа в поперечную ободочную. Изгиб прилегает вверху к печени, сопри­касаясь с дном желчного пузыря, а сзади находится правая почка и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Здесь же начина­ется брыжейка поперечной ободочной кишки.

Рис. 133. Варианты положения червеобразного отростка: а — ти­пичные: 1 — нисходящее (мезоилиакальное) положение; 2 — ме­диальное (брыжеечное); 3 — латеральное (ретронекальное); 4 — переднее восходящее; б — нетипичные: 1 — высокое (подлете-₁ ночное) положение; 2— низкое (тазовое); 3 регроцекальное ретроперитонеальное; 4 — левостороннее

Поперечная ободочная кишка вначале располагается в правом подреберье, затем переходит в надчревную область, опу­скается в пупочную и поднимается в левое подреберье, где пере­ходит в левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки. Попереч- пая ободочная кишка покрыта брюшиной интраперитонеально и имеет брыжейку. Поперечная ободочная кишка граничит вверху

• печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и ce­nt- 1Снкой, внизу — с петлями тонкой кишки, спереди — с перед- ||| ii брюшной стенкой, сзади — с двенадцатиперстной кишкой и пи (желудочной железой. Главная фиксирующая связка кишки — м и уд очно-ободочная.

Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки находится в немом подреберье, лежит выше правого изгиба и при переходе в нисходящую кишку образует острый утол. Левый изгиб перекре­щивает левую почку спереди и доходит до селезенки, где имеется | низка — диафрагмально-ободочная, которая подвешивает изгиб к пшкн к боковой стенке диафрагмы. Эта связка отграничивает ле- ni.ni боковой канал от левого поддиафрагмального пространства.

Нисходящая ободочная кишка располагается в левой боко- И1 hi части нижнего этажа брюшной полости. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки с мочеточником. Спереди кишка прикрыта петлями тонких I пшок Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезо- исритонеально.

Сигмовидная кишка находится в левой пахово-подвздошной

• и ные ги и частично в лобковой. Сигмовидная кишка покрыта брю­шиной 11 нтраперитонеально и имеет хорошо выраженную бры­жейку. Спереди кишку прикрывают петли тонкой кишки, сзади м>рснь брыжейки прилегает к большой поясничной мышце и на- р\ mii.imподвздошным сосудам.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется двумя ма- I in грлльными сосудами, отходяшими от брюшной аорты, — верх- ||| н п нижней брыжеечными артериями. От верхней брыжеечной Ч щ-рин отходит a. ileocolica, которая отдает ветви к терминаль­ному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку— а. appi nilicularis и слепой кишке. Второй ветвью верхней брыжеечной ip к |>ии является правая ободочная артерия. Она дает нисходящую но пн. которая анастомозирует с восходящей ветвью подвздошно- иооточиой артерии (a. ileocolica), и восходящую, образующую ана-

1. I омоз с нисходящей ветвью средней ободочной артерии — третьей in шыо верхней брыжеечной артерии. Средняя ободочная артерия

2. и им снабжает поперечную ободочную кишку до селезеночного из- i hi«а Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную артерию, сигмовидные и верхнюю прямокишечную. Левая ободочная артерия идет к селезеночному углу и делится на восходящую артерию, которая соединяется с левой ветвью средней ободочной артерии и образует дугу (Риолана), и нисходящую, ана- стомозирующую с сигмовидными артериями. Сигмовидные арте­рии (2—4) анастомозируют с нисходящей ветвью левой ободочной артерии и с верхней прямокишечной артерией, которая кровоснаб- жает верхний отдел прямой кишки. Венозный отток идет по одно­именным венам в нижнюю и верхнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночной веной, образуют воротную вену (рис. 134).

АСМ

Рис, 134. Кровоснабжение толстой кишки:AMS—arteria mesenterica superior; ACM— arteria colica media; ACD— arteria colica dextra; AJC— arteria ileocolica; AMI— arteria mesenterica inferior; AS— arteria sigmoidea: AOS— arteria rectaiis superior; .40*1 — arteria colica sinistra

Топографическая анатомия крупных сосудов нижнего этажа брюшной полости

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) на­чинается от передней поверхностной аорты, ниже чревного ствола на 1-3 см, позади поджелудочной железы. Выйдя из-под нижнего края железы, верхняя брыжеечная артерия направляется вниз и вправо. Вместе с расположенной справа от нее верхней брыжееч­ной веной она ложится на переднюю поверхность горизонтальной мнет и двенадцатиперстной кишки, пересекает ее поперек, вправо in Псхш а duodenojejimaiis. У корня брыжейки тонкой кишки верх­няя брыжеечная артерия проникает между её листками и доходит до правой подвздошной ямки. От верхней брыжеечной артерии

1. I ходят следующие артерии:

   1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия(a. pancreatico­duodenals inferior), иногда неодинарная, берет начало от правого грая начального участка верхней брыжеечной артерии, направ- ииотся вниз и направо по передней поверхности поджелудочной железы, огибает ее головку и анастомозирует с верхней панкреа- | < Iдуоденальной артерией — ветвью a. gastroduodenaiis.

   2. Кишечные артерии числом до 15 направляются между щет ками брыжейки к петлям тощей и подвздошной кишок — но гощекишечные артерии и подвздошно-кишечные артерии (.in. icjunales et аа. ilei). На своем пути каждая ветвь делится на

2. на ствола, которые анастомозируют с такими же стволами, об­разовавшимися от деления соседних кишечных артерий. Такие анастомозы имеют вид дут или аркад. От этих дуг отходят новые 1нтви, которые также делятся, образуя дуги второго порядка, не- i колько меньшей величины. От дуг второго порядка снова отхо- | я I артерии, которые, делясь, образуют дуги третьего порядка. От последнего ряда дуг отходят прямые веточки непосредственно к с П ||ке тонкой кишки.

3. Подвздоито-ободочная артерия(a. ileocolica) направля- ■ п я вправо и вниз под париетальной брюшиной задней стенки | квота к терминальному концу подвздошной кишки и слепой кишке. Подвздошно-ободочная артерия делится на две ветви, | роноснабжающие слепую кишку и червеобразный отросток (a nppendicularis), начало ободочной кишки и терминальный от- н I подвздошной кишки.

3. Правая ободочная артерия(a. eolica dextra) отходит от правой стороны верхней брыжеечной артерии в верхней ее трети и направляется почти поперечно вправо, к медиальному краю вос- чо Wщей ободочной кишки. На некотором расстоянии от восходя- и и п части ободочной кишки правая ободочная артерия делится на нисходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь соединяется i пс I вью a. ileocolica, а восходящая ветвь анастомозирует с правой ветвью a. colica media. От дуг, образованных этими анастомозами, отходят ветви к стенке восходящей ободочной кишки, к flexura coli dextra и к поперечной ободочной кишке.

5. Средняя ободочная артерия(a. colica media) отходит от начального отдела верхней брыжеечной артерии, направляясь вперед и вправо между листками брыжейки поперечной ободоч­ной кишки, и разделяется на две ветви: правую и левую. Правая ветвь соединяется с восходящей ветвью a. colica dextra, а левая анастомозирует с восходящей ветвью a. col ica sinistra, которая от­ходит от a. mesenterica inferior, этот анастомоз получил название артериальная дуга Риолана.

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) от­ходит от передней поверхности брюшной аорты на уровне нижне­го края III поясничного позвонка. Артерия идет позадибрюшинно влево и вниз и разделяется на три ветви:

1. Левая ободочно-кшиечная артерия(a. colica sinistra) за­легает позадибрюшинно в левом брыжеечном синусе впере­ди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой) артерии (a. testi-cularis (ovarica) sinistra) и разделяется на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя, как было указано выше, артериальную дугу. Она кровоснабжает левую половину ободочной кишки и flexura coli sinistra. Нисходящая ветвь соеди­няется с сигмовидной артерией.

2. Сигмовидная артерия(a. sigmoidea), иногда их несколько, идет вниз сначала забрюшинно, а затем между листками брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки; она анастомозирует с ветвями левой ободочной артерии и верхней прямокишечной артерии, об­разуя дуги, от которых отходят ветви, кровоснабжающие сигмо­видную кишку.

3. Верхняя прямокишечная артерия(a. rectaiis superior) яв­ляется конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Она на­правляется в полость малого таза, пересекает a. iliaca communis sinistra и разделяется на правую и левую ветви, которые кровос- набжают ампулярную часть прямой кишки. В стенке кишки они анастомозируют со средней прямокишечной артерией (a. rectaiis media), ветвью внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Проекция важнейших магистральных сосудов и нервных образований полости живота

1. Брюшная аорта (aorta abdominaiis) проецируется:

• от вершины мечевидного отростка к пупку;

• по отношению к позвоночнику — T12-L4;

от мечевидного отростка к точке, расположенной на I '■> 1,0 см ниже и влево от пупка (по Д. И. Лубоцкому);

2. Чревный ствол (truncus coeliacus) проецируется: