Операции в области шеи. Вагосимпатическая блокада. Пункционная катетеризация подключичной вены. Трахеостомия

Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Ва­госимпатическая блокада — хирургическая манипуляция, при ко­торой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями (рис. 88).

Рис. 88. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Показания. Профилактика и лечение плевро-пульмонального шока при травмах области груди и органов грудной полости.

Положение больного. Больной лежит на спине со свисаю­щей рукой на стороне блокады, под плечи подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Доступ. Точка в месте пересечения заднего края грудино- юпочично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены.

Техника. Указательный палец левой руки ставят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнутри, тем самым, отодвигая основной сосудисто-нервный пучок шеи кнутри и предохраняя его от возможного повреждения иглой. У верхушки пальца делают кожную анестезию раствором 0,25 % новокаина. Новокаин вводят в место пересечения наружной ярем­ной вены и заднего края грудино-юпочично-сосковой мышцы, при этом хирург отодвигает мышцу кнутри, предохраняя от поврежде­ния главный сосудисто-нервный пучок. Далее игла направляется кверху и кнутри. По ходу малыми порциями вводится раствор но­вокаина. Шприц периодически снимают с целью контроля (кровь при повреждении сосудов). Доведя иглу до позвоночника, ощуща­ют, как она упирается в него. Отодвинув иглу на 5 мм назад (под 5-ю фасцию вводить новокаин нельзя!), вводят основную порцию новокаина в количестве 40-60 мл, которая распространяется меж­ду 4-й и 5-й фасциями. Для контроля правильности выполнения блокады ее можно повторить на распрепарированном трупе, что позволяет отработать глубину проникновения в ткани и направ­ление иглы.

Технические ошибки и осложнения:

1. Острая остановка сердца при производстве блокады слева или одновременно с двух сторон.

2. Повреждение сосудисто-нервного пучка, образование ге­матомы.

3. Продолжительные боли в области шеи при введении но­вокаина за 5-ю фасцию.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены. Пункция подключичной вены — хирургическая манипуля­ция, при которой производится чрезкожный прокол подключич­ной вены и введение в ее просвет катетера для проведения про­должительной инфузионной терапии.

Впервые методика пункции подключичной вены из под­ключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac, обратившим внимание на топографическую анатомию подключичной вены и то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.

Топографо-анатомичеекое обоснование пункции и кате­теризации подключичной вены: 1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения.

2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверх­ностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пя­той фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной ги- поволемии (шок, массивная кровопотеря). 3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образо­ванию тромбов и выпадению на катетере фибрина. 4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена раз­делены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. 5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. 6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.

Показания. Травматический, геморрагический, ожоговый шок и необходимость многосуточной и интенсивной инфузионной терапии; необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических раство­ров; недоступность периферических вен; продолжительные опе­рации с большой кровопотерей; диагностические и контрольные исследования (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Инструменты и оснащение. Стерильные иглы для пункци- онной катетеризации вены; внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобран­ной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание. Местная анестезия с использованием 0,25 % раствора новокаина, у беспокойных больных и детей — наркоз.

Положение больного. Больной лежит на спине, с опущен­ным головным концом, руки расположены вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора— со стороны пункции подключич­ной вены.

OfiepamueHbiuдоступ. Пункционная катетеризация под­ключичной вены может быть произведена из надключичного и подключичного доступа (рис. 89).

Подключичные доступы:

1. точка Аубаньяка (Аи- baniac), находящаяся на 1 см ниже ключицы на границе внутренней и сред-ней третей ключицы;

2. точка Вилсона (Wilson), расположенная по среднеключич- ной линии;

3. точка Джилса (Jiles), рас­положенная на 2 см кнаружи от грудины.

При пункции из подклю­чичного доступа конец иглы устанавливают в точке пункции на коже, шприц с иглой повора­чивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачи­вают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем клю­чицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует 1 шправить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю по­мещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают по­зади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену, о чем свидетельствует наполнение шприца кровью.

Рис. 89. Точки пункции подклю­чичной вены: 1 — подключичная точка Aubaniak;2 — надключич­ная точка Yoffa

Техника. Для введения катетера применяют методику Seldinger. При этом катетер вводят в вену по леске-проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленно­го перекрытия ее канюли пальцем) леску-проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями полиэ­тиленовый катетер проводят на глубину 5-10 см до верхней по­лой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором ге­

парина. Больному предлагают кратковременно задержать дыха­ние и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентге­нографию.

При пункции подключичной вены надключичным спосо­бом используют точку Йоффа (Yoffa), расположенную в углу, об­разованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido- mastoideus и верхним краем ключицы (см. рис. 89). Иглу при вколе направляют под углом 45° к сагиттальной и под углом 15° к фрон­тальной плоскостям. Продвигая иглу, прокалывают собственную фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1—1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

При надключичном доступе можно использовать также точку Киликана (Cilican), расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45° к сагиттальной и горизонтальной пло­скостям и 15-20° — к фронтальной. Игла при проколе попадает в венозный угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пнев­моторакса или гемоторакса, подкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазаль- ной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева — повреждение грудного лимфатиче­ского протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5. Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Трахеостомия

Трахеостомия— хирургическая операция, при которой производится рассечение стенки трахеи и введение в ее просвет i рахеостомической трубки. Относительно перешейка щитовид­ной железы выделяют нижнюю и верхнюю трахеостомии.

Показания. Тяжелые травмы области шеи и лица, черепно- мозговая травма, инородные тела гортани, дифтеретический круп, аллергические отеки гортани, столбняк.

Рис. 90. Набор специальных инструментов для трахеостомии: а — острый крючок для фиксации гортани Кушинга; б— трахеорасшири­тель Труссо; в — трахеостомическая канюля Люэра, состоящая из двух трубок (г, д): е, ж — лопаточки для перешейка щитовидной железы (е — Кушинга, ж — Кохера)

а б еж

Инструментарий. Скальпели, кровостанавливающие зажи­мы, зубчатые и тупые крючки, желобоватый зонд Кохера, набор специальных инструментов для трахеостомии (острозубые крюч­ки для фиксации трахеи, трахеорасширитель Труссо или Бельфле­ра, набор трахеостомических трубок Люэра; рис. 90).

Нижняя трахеостомия. Техника. Больной лежит на спи­не. Под плечи подкладывают валик. Голову располагают строго по средней линии. Хирург стоит справа. Производят продоль­ный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой длиной 6-7 см строго по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки.

Тупыми зубчатыми крючками широко разводят края раны. Видны лежащие в листках третьей фасции грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы с продольным направлением воло­кон. По желобоватому зонду рассекают «белую линию» шеи и края грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц разводят ту­пыми крючками в стороны. Пинцетами тупо сдвигают жировую клетчатку и листки четвертой фасции с колец трахеи. Перешеек щитовидной железы осторожно оттягивают кверху зеркальцем для перешейка или тупым крючком Фарабефа. Если в жировой клетчатке встречаются крупные артерия и вены (arcus venosi juguli, a. thyreoidea ima), их перевязывают. Кольца трахеи фиксируют двумя острыми однозубыми крючками. Остроконечным скальпе­лем перфорируют стенку трахеи, вводя скальпель на глубину не более 0,6 см, рассекают третье (или третье и четвертое) кольцо трахеи. В отверстие трахеи вводят трахеорасширитель Труссо (или Бельфлера) и, раздвинув края разреза трахеи, трахеотомиче­скую трубку (вначале щиток трубки расположен параллельно оси трахеи, затем его плавно переводят в положение перпендикулярно оси трахеи и, наконец, продвигают трубку в трахею, щиток при этом располагается во фронтальной плоскости) (рис. 91).

Во избежание разрыва и перелома колец трахеи края разре­за трахеи можно разводить не расширителями Труссо, а с помо­щью однозубых крючков. Трахеостомическую трубку фиксируют на шее марлевыми тесемками или пришивают к коже за ушки на щитке.

Верхняя трахеостомия. При верхней трахеостомии раз­рез длиной 5-6 см проводят по средней линии шеи от середи­ны высоты щитовидного хряща книзу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией находят «белую линию» шеи (сросшиеся листки фасций), которую разрезают по зонду. Длинные мышцы гортани разводят в стороны и обнажают перстневидный хрящ с перстневидно-щитовидной мышцей, обра­зующей характерную фигуру бабочки.

Рис. 91. Трахеостомия: а— положение больного на столе; б— оперативный доступ; в. г — разрез колец трахеи; д — введение трахеорасширителя; е — введение трахеостомической трубки в просвет трахеи

Тотчас ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, идущую от перешейка щитовидной железы к щитовид­ному хрящу. Тупо сдвигают перешеек книзу и оттягивают его крючком, обнажая первые два-три кольца трахеи. Фиксируя тра­хею острыми одиозубыми крючками, рассекают в продольном на­правлении одно или два кольца трахеи. Края разреза расширяют трахеорасширителем; в трахею вводят трубку.

Технические ошибки и осложнения при производстве тра- хеостомии:

1. Кровотечение и аспирация крови в дыхательные пути.

2. Введение трахеостомической трубки мимо трахеи в пара- трахеальное пространство или в подслизистый слой.

3. Несоответствие разреза трахеи и трубки (маленького раз­мера трубка), развитие воздушной эмфиземы.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Капсулу подчелюстной слюнной железы образует фасция

шеи:

1. первая;

2. вторая;

3. третья;

4. четвертая.

1. Фасциальный футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы образует фасция шеи:

   1. первая;

   2. вторая;

   3. третья;

   4. четвертая.

2. Наружная граница третьей фасции определяется по краю мышцы:

   1. длинная мышца шеи;

   2. грудино-юпочично-сосцевидная мышца;

   3. лопаточно-подъязычная мышца;

   4. грудино-подъязычная.

3. Влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи образует фасция:

   1. первая;

   2. вторая;

   3. третья;

   4. четвертая.

Топографическая анатомия области груди. Операции в области груди. Пункция и дренаж плевральной полости. Операции при гнойных маститах

Границы и внешние ориентиры. Верхняя граница области груди проводится по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, акромиальным отросткам лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка. Нижняя граница идет от основания мече­видного отростка по реберным дугам к 12-му грудному позвонку. Кроме хорошо выраженных костных ориентиров (ключицы, ребра, грудина, лопатка, позвонки) на грудной стенке проводят условные вертикальные ориентирные линии: 1) переднюю срединную; 2) грудинные— по краям грудины; 3) окологрудинные— посере­дине между грудиной и среднеключичной линией; 4) среднеклю- чичные; 5) передние подмышечные; 6) средние подмышечные; 7) задние подмышечные; 8) лопаточные— через угол лопатки; 9) околопозвоночные — посередине между позвоночной и лопаточ­ной линиями; 10) позвоночные — по поперечным отросткам груд­ных позвонков; 11) заднюю срединную — по остистым отросткам грудных позвонков.

Слои области. Кожа и подкожная жировая клетчатка со­ставляют поверхностные слои области. Поверхностная фасция на передней поверхности груди образует капсулу молочной железы и ее связочный аппарат.

Собственная фасция области образует фасциальное покры­тие большой и малой грудных мышц, широчайшей мышцы спины и плотно срастается с надкостницей грудины, а сзади сращена с остистыми отростками грудных позвонков. Основу области обра­зует особый костно-мышечный слой: ребра и межреберные мыш­цы. Со стороны грудной полости грудная стенка покрыта вну- тригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и мариетальная плевра.

Межреберный промежуток. Пространство между двумя смежными ребрами, заполненное межреберными мышцами, на­зывают межреберными промежутками. Ширина их неодинакова. 11аиболее широкие 1, 2 и 3-й межреберные промежутки. Как и все прочие, они спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межре­берные мышцы состоят из двух слоев. Наружные межреберные мышцы mm. intercostales externa расположены в межреберных про­межутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Волокна этих мышц направлены сверху вниз и снаружи внутрь. В области реберных хрящей эти мышцы отсут­ствуют и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, гак называмые lig. corruscantia, особенно выраженные от 3-го до 7-го промежутков. Волокна внутрених межреберных мышц идут противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри кнаружи. Внутренние межреберные мышцы распространяются не по всей длине межре­берных промежутков, а идут спереди от края грудины до углов ре­бер сзади, где переходят в апоневротические пластинки-тетЬгапа intercostalis interna. В промежутках между наружными и внутрен­ними межреберными мышцами расположен тонкий слой рыхлой клетчатки, а к их внутренней поверхности прилежат внутригруд- ная фасция (fascia endothoracica) и париетальная плевра.

Сосуды и нервы. В клетчатке между межреберными мышца­ми расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберные артерии (аа. intercostales) могут быть разде­лены на передние и задние. Передние являются ветвями внутрен­ней грудной артерии. Это сравнительно тонкие артерии, распола­гающиеся по две в каждом межреберном промежутке— одна по нижнему, а другая — по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними межреберными артериями.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начи­наются из двух источников: из реберно-шейного ствола подклю­чичной артерии (a. intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и из грудной аорты. Из первого источника снабжаются верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке распола­гаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. За­дние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади от непарной вены (v. azygos) и впадающих в нее межреберных вен, а на левой стороне — кзади от полунепарной вены (v. hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии де­лятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior) проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоноч­ника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвоноч­ного отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная пе­редняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межребер­ной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто-нервного пучка и анастомозирует с передней межре­берной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя ар­териальное кольцо.

В межреберном промежутке задние межреберные артерии на участке от поперечного отростка позвонка до реберного угла располагаются под нижним краем соответствующего ребра. Вена находится выше артерии, нерв не закрыт ребром.

От уровня реберных углов артерия ложится в sulcus costalis. Примерно на уровне средней подмышечной линии от межребер­ной артерии отходят в поверхностные слои ее латеральные вет­ви (rami perforantes laterales). Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается уже раз­деленной на две ветви, анастомозирующие с передними межре­берными артериями из внутренней грудной артерии и располага­ющиеся по верхнему и нижнему краю соседних ребер. Здесь они легко могут быть поранены при разрезе по межреберью, особенно если разрез приближается к верхнему или нижнему краю ребра. Легче сохранить сосуды, если вести разрез точно по середине ши­рины межреберного промежутка, к тому же такое расположение разреза даже и при ранении артерии позволяет легко захватить кровоточащий сосуд зажимом, что бывает сделать труднее, если артерия перерезана вплотную у ребра.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену, сле­па — в полунепарные вену, эти вены лежат в заплевральной клет­чатке около позвоночника.

Межреберные нервы(nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn. thoracales), которые, вы­йдя из межпозвоночного отверстия и получив название по распо­ложенному выше позвонку, делятся: на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола (ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю, самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior, s. п. intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным первом.

Первые два нерва являются самыми тонкими из межре­берных. Остальные межреберные нервы всеми своими пучками снабжают межреберные промежутки, ткани грудной стенки, плев­ру, кожу, а нижние, начиная с шестого, — и переднюю брюшную стенку. Двенадцатый межреберный нерв, который часто называют подреберным (п. subcostalis), принимает участие в формировании поясничного сплетения. Так же, как и межреберные сосуды, нерв на участке от позвоночника до угла ребер отделен от париеталь­ной плевры только внутригрудной фасцией, представленной в задних отделах очень тонким и рыхлым листком, и подплевраль- ной клетчаткой. Такое расположение облегчает вовлечение нерва в воспалительный процесс при плеврите с иррадиацией болей в лих случаях по типу межреберной невралгии.

Нижние 6 межреберных нервов распространяются на брюш­ную стенку, снабжая там париетальную брюшину, мышцы и кожу. Десятый межреберный нерв доходит до уровня пупка, нижние два — до подвздошной области. Именно расположением этих не­рвов и объясняется мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое наблюдается иногда при повреждениях 6 нижних ребер с раздражением соответствующих нервов и может явиться причиной диагностических ошибок.

Положение нерва в отношении одноименных сосудов меня­ется на протяжении межреберных промежутков. Вблизи межпоз­воночного отверстия нерв располагается глубже сосудов (кзади от них). На протяжении от головки ребра до реберного угла нерв располагается приблизительно по середине ширины межребер­ного промежутка и не покрыт межреберной мышцей. Здесь нерв отделен от плевры межреберной перепонкой. Это способствует вовлечению межреберных нервов в воспалительный процесс при плеврите.

Сосуды на этом участке могут находиться выше, ниже нерва и на одном уровне с ним. Кпереди от реберных углов, на участке, закрытом внутренними межреберными мышцами, нервы прибли­жаются к нижнему краю вышележащего ребра, но при этом обыч­но только 3 верхних нерва подходят вплотную к ребру или даже скрываются за его нижним краем. Нервы других межреберных промежутков, начиная с четвертого, располагаются, как правило, близко к краю ребра, но не скрываются в реберной бороздке. В других случаях нервы приближаются к верхнему краю нижеле­жащего ребра. Кпереди от реберных углов сосуды располагаются обычно выше нерва и закрыты сзади наружным краем реберной бороздки.

В грудной хирургии необходимо учитывать особенности то­пографии межреберных нервов, так как возможны повреждения их при оперативных доступах в грудную полость с развитием бо­лей в зоне разветвления этих нервов.

Связи между пограничным стволом симпатического нерва и межреберными нервами осуществляются посредством соедини­тельных ветвей (rami communicantes). Межреберные нервы, так же как сосуды, располагаются кзади от узлов пограничного ствола. Мышечные ветви межреберных нервов многочисленны и тонки. Они снабжают внутренние и наружные межреберные мышцы, по­перечную мышцу груди, задние зубчатые (верхнюю и нижнюю); нижние же, начиная с шестого или седьмого, снабжают все мыш­цы передней брюшной стенки. Длинные мышцы спины снабжа­ются задними ветвями грудных нервов.

Примерно по средней подмышечной линии, прободая меж­реберные мышцы, выходят в поверхностные слои боковые про­бодающие ветви межреберных нервов (rami perforantes laterales). Все прободающие ветви проходят через межреберные промежут­ки, как правило, вплотную к нижнему краю вышележащего ребра.

Выходя в поверхностные слои, эти ветви делятся на передние и задние. Передние прободающие ветви (rami perforantes ant.) про­ходят через межреберные промежутки по сторонам от грудины вместе с передними прободающими ветвями внутренних грудных сосудов.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра — нерв.

Межреберные сосуды и нервы не на всем протяжении меж­реберных промежутков раположены одинаково. По средней под­мышечной линии они проходят по нижнезадним краям ребер в реберной бороздке (sulcus costalis), а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краям ребра. Особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков требуют, чтобы пункции грудной клетки проводились кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. В передних отделах грудной стенки пункцию следует про­водить посередине межреберного промежутка.

Внутренняя грудная артерия(a. thoracica int.) отходит от нижней дуги подключичной артерии в ее первом отделе, меди- альнее внутреннего края передней лестничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a. vertebralis). На уровне I ребра артерия находится на 1—1,5 см глубже внутренней поверхности передней I рудной стенки. На высоте верхнего края хряща II ребра артерия I фиближается к задней поверхности грудной стенки и лежит вдоль края грудины, отступая от него в сторону в среднем на 1,5—2 см. Сосуд располагается непосредственно на реберных хрящах и вну­тренних межреберных мышцах.

Наиболее широкими промежутками между реберными хря­щами являются третий и второй, здесь легче выделить и перевя­зать артерию без нарушения целости хрящей. В верхнем отделе грудины артерия покрыта изнутри внутригрудной фасцией. Обе аа. mammariae internae, левая и правая, связаны друг с другом по­перечными анастомозами, образованными за счет сосудов над­костницы грудины.

От внутренней грудной артерии отходят ветви в перед­нем, заднем и боковом направлениях. Кпереди, прободая меж­реберные промежутки вблизи края грудины, идут в подкожную клетчатку и кожу rami perforantes anteriores. Назад идут ветви к вилочковой железе, перикарду и диафрагме, переднему средо­стению (аа. thymicae, аа. pericardiacophrenicae, аа. mediastinales anteriores). Кроме того, в каждом межреберном промежутке отхо­дят в боковом направлении по две передних межреберных артерии (аа. intercostales anteriores), анастомозирующие с задними межре­берными артериями (аа. intercostales posteriores). На уровне VI— VII реберных хрящей артерия разделяется на две конечные ветви: диафрагмальную и верхнюю надчревную (a. epigastrica superior), кровоснабжающую переднюю брюшную стенку.

Следует иметь в виду, что повреждение как межреберных сосудов, так и a. thoracica interna весьма опасно и может привести к сильной, даже смертельной кровопотере.

Топографическая анатомия париетальной плевры. Вну­тренняя поверхность грудной клетки и легкие покрыты плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму, называется париетальной, а покрываю­щая легкие — висцеральной. Различают гри отдела париетальной плевры: реберную, диафрагмальную и медиастинальную и купол плевры. Знание границы плевры, или проекции ее хода на грудной клетке, позволяет избежать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при кото­рых вскрытие плевры не показано, например при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Купол плевры проецируется в область шеи на 2-3 см выше ключиц. Передние границы правой и левой плевральной полостей различны и весьма вариабельны. Перед­няя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия пере­хода pi. costales в pi. mediastinal is, как это установлено работами Н. И. Пирогова, А. Р. Войнич-Сеноженцкого и А. В. Мельникова, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus. Следуя книзу, она пересека­ет грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, ино­гда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и, дойдя до 6-го межреберного промежутка справа, поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начина­ясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, граница полости следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево и пересекая 5-е и 6-е ребра, переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой сто­рон образуется два поля, не покрытых плеврой: верхнее меж­плевральное, area interpleurica superior, лежащее позади рукоятки грудины, и нижнее межплевральное, area interpleurica inferior, где позади 4—6-го реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке эти проме­жутки имеют форму треугольников с широким основанием, при узкой — с небольшим основанием. При расширении границ серд- ца нижнее межплевральное поле также расширяется.

Нижняя граница плевральных мешков, т. е. место перехода pi. costalis в pi. diaphragmatica, располагается таким образом: от 6-го межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней клю­чичной линии 7-е ребро, по средней подмышечной — 9-е ребро справа и 10-е ребро слева и далее, следуя в горизонтальном на­правлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плев­ры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне 4-го и 9-го грудных позвонков правая за­дняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближа­ется к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, так как при операциях в полости левой плевры при нео­сторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры в результате кото­рого при отсутствии аппарата для управляемого дыхания может наступить смерть больного на операционном столе.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, ре­берной — в медиастинальную и медиастинальной — в диафраг­мальную образуются резервные пространства грудной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по четыре с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмаль­ную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры, учитывать расположение которого весьма важно, в особенности при произ­водстве операций на легких, так как повреждение его может по­влечь за собой весьма серьезные осложнения.

Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус— реберно-средостенный (sinus costo- mediastinalis), передний и задний, который может достигать особен­но значительных размеров слева, в области расположения сердца.

Третий синус —средостенно-диафрагмальный (sinus media- stino-diaphragmaticus) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диа­фрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство— spatium pleuro-diaphragmaticum, через которое, не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Топографческая анатомия легких. Легкое — парный орган дыхательной системы. Теометрическая форма легких со­ответствует усеченному полуконусу. В соответствии с этим у легкого выделяют поверхности: I) реберную— выпуклую кна­ружи (facies costal is); 2) медиастинальную — уплощенную (facies mediastinalis); 3) диафрагмальную— основание (facies diaphrag- matica) и 4) верхушку легкого. На медиастинальной поверхности расположены ворота легкого, куда входит его корень. Легкие по­крыты висцеральной плеврой.

Проекция границ легких не соответствует проекции гра­ницы плевры на грудную стенку. Граница передних краев легких почти совпадает с границами плевры и так же, как и граница плев­ры спереди и слева, от уровня 4-го ребра резко отклоняется вле­во, образуя так называемую сердечную вырезку (incisure cardiaca sinistra). Слева нижняя граница легкого проходит по парастерналь- ной линии на уровне 5-го ребра, по средней ключичной — "7-го ребра, по средней подмышечной линии — по нижнему краю 7-го ребра, по лопаточной линии — по 9-му ребру и по околопозвоноч­ной линии — по 11 -му ребру. Справа нижняя граница легкого на­чинается от 6-го ребра, по средней ключичной линии проходит по верхнему краю 7-го ребра, по средней подмышечной линии — по нижнему краю 7-го ребра, по лопаточной линии — по 9-му ребру 11 но околопозвоночной линии — по 11 -му ребру. Между нижними границами легких и плевральных мешков, в особенности сбоку и сзади, имеются довольно значительные пространства, которые представляют собой синусы плевры.

Структурная организация легких. По классификации Эби, и нравом легком имеется три и в левом две доли, которые разде­лены междолевыми бороздами: главной и добавочной. Верхняя доля легкого отграничена от нижней сзади (и верхняя от нижней спреди) линией, идущей от остистого отростка 3-го грудного по- шонка и направляющаяся вперед, вниз и кнаружи к месту пере­хода 6-го ребра в хрящ. Эта линия соответствует главной бороз­де. Верхняя доля от средней спереди и сбоку отделяется линией, идущей от точки пересечения главной борозды со средней под­мышечной линией, и далее к месту прикрепления к грудине хря­ща 4-го ребра. Эта линия соответствует добавочной борозде.

Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки прецируется только две доли каждого легкого справа— верхняя и средняя, а слева — верхняя и нижняя; на боковую поверхность справа — верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю — верхняя и нижняя доли.

В 1933 г. Б. Э. Линберг предложил правое и левое легкое подразделять на четыре зоны. Он исходил из того, что каждый вто­ричный бронх, которых в каждом легком четыре, соответствует отдельной зоне легкого. В 1934 г., т. е. через год, такую же схему че I ырехдолевого подразделения легких (4 лобелона) предложил 11ельсон. Если точку пересечения первых двух борозд и остистый отросток 7-го грудного позвонка соединить линией, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей четыре зоны легкого. По данным отечественного топографоанато- ма В. П. Бодулина, проекция косых междолевых борозд одинакова с обеих сторон.

Дальнейшие исследования показали, что каждая из четырех юн легкого, как правого, так и левого, в которые входит вторичный бронх, имеет отдельную крупную ветвь легочной артерии и соот­ветствующие ей ветви легочных вен, поэтому в соответствии с раз­делением вторичных бронхов на третичные и таким же делением кровеносных сосудов может также подразделяться на более мелкие участки, так называемые сегменты. По международной классифи­кации (Лондон, 1949), в каждом легком выделяют десять таких сегментов. Бронхолегочным сегментом принято называть участок легочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка. Отдель­ный сегмент представляет собой призму, вершина которой обра­щена к корню легкого, а основание — к его реберной поверхности (рис. 92).

Рис. 92. Сегменты легкого: а— правое легкое: Верхняя доля: / — верхушечный; 2 — задний и 3 — передний сегменты. Сред­няя доля: 4 — латеральный и 5 — медиальный сегменты. Нижняя доля: б— верхушечный; 7 — медиальный (кардиальный) базаль- ный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный сегменты; б — левое легкое: Верхняя доля: 1 — верхушечный; 2 — задний: 3 — передний; 4 — верхний языч­ковый и 5 — нижний язычковый сегменты. Нижняя доля: 6 — вер­хушечный; 7 — медиальный базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный и 10 — задний базальный сегменты

i

Корень легкого —это комплекс главного бронха и сосудисто- нервных образований, расположенных в воротах легкого. Корни и ворота легких не покрыты висцеральной плеврой. Висцеральная плевра отсутствует и на тех местах внутренней поверхности лег­ких, от которых к диафрагме идет легочная связка (lig. pulmonale), представляющая собой дубликатуру плевры, протянувшуюся от корня легкого к диафрагме. Высота корня ворот легкого колеблет­ся в пределах от 4,3 до 9 см, причем слева она не более 7,5 см. По­перечный размер ворот обоих легких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней— от 0,5 до 1,5 см.

Топографические взаимоотношения элементов корней лег­ких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, имеют большое практическое значение (табл. 13). ('права легочная артерия лежит спереди, бронх позади нее и выше, а нена ниже легочной артерии покрывает ветви легочной артерии. I аким образом, справа положение элементов сверху вниз следую­щее: бронх, артерия, вена (БАВ). Слева спереди лежат ветви ле­гочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне, главный бронх. По­ложение элементов сверху вниз слева: артерия, бронх, вена (АБВ). ()дпако если рассматривать взаиморасположение элементов корня легкого спереди назад, оно одинаково в правом и левом легком. ('переди располагаются легочные вены, далее легочная артерия и сзади главные бронхи (ВАБ).

Таблица 13

Элементы корня легкого

Дыхательные	Трофические
Легочные артерии Легочные вены 1 лавные бронхи	Бронхиальные артерии Бронхиальные вены Ветви блуждающего нерва Симпатические периартериальные сплетения Лимфатические узлы и сосуды

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная арте­рия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а служат преимущественно лишь руслом, в котором про­исходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от двух до шести. Бронхиаль­ные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особен- I юсть хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении легочной гкани— с другой, не­трудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого гангрены обычно не наступает, а происходит раз­растание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответствено ходу бронхиальных артерий в легких раз­ветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Корень правого легкого расположен глубже левого корня легкого. Топографические взаимоотношения правого корня легко­го: спереди к корню легкого примыкает верхняя полая вена, ушко правого предсердия и диафрагмальный нерв. Сверху корень лег­кого огибает непарная вена, позади корня легкого проходят блуж­дающий нерв, который образует здесь бронхиальное сплетение и пищевод. К левому корню легкого спереди примыкает ушко ле­вого предсердия и диафрагмальный нерв, сверху корень легкого огибает дуга аорты, сзади также корень легкого оплетает блуж­дающий нерв и проходит грудная аорта.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуж­дающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2, 3 и 4-го шейных и 1-го и 5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каж­дого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а заднее нерв­ное сплетение образуется в большей степени за счет ветвей, от­ходящих от 1-го и 5-го грудных узлов ствола симпатического не­рва. Хотя в образовании и этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи.

Топографическая анатомия молочной железы. Другим органом, расположенным в области груди, который довольно ча­сто поражается заболеваниями, требующими хирургической опе­рации, является молочная железа. Молочная железа— парный железистый орган, продуцирующий молоко у женщин после ро­дов, его функциональное состояние связано с циклическими из­менениями гормонального фона в женском организме. У мужчин молочная железа остается недоразвитой и не функционирует.

Молочная железа расположена в подкожной жировой клет­чатке передней грудной клетки. У женщин железа занимает боль­шую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от 3-го до 6-го или 7-го ребер между передней подмышечной и окологру- динной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Железа лежит на передней поверх- I юсти большой грудной и частично на передней зубчатой мышцах. Молочная железа женщины состоит из 15—25 долек, представля­ющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по на­правлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами, имеющими радиарное направление. Это определяет направление разрезов при гнойном лактационном ма­стите. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в кото­рых накапливается молоко. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасци- альной капсулой железы и собственной фасцией груди находит­ся ретромаммарная клетчатка. Воспаление этой клетчатки может осложнить течение мастита (ретромаммарная флегмона), вскры­тие ее производят дугообразным разрезом по переходной складке молочной железы.

Таким образом, важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки:

а) первый слой — между кожей и поверхностной фасцией. >iotслой состоит из жировой ткани, пронизанной соединитель- нотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей;

б) второй слой — между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы). В толще железы жировая ткань образу­ет большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. В период активной деятельности железы этот футляр ме­нее выражен, в период угасания функции ее жировой ткани ста­новится больше. Кроме того, жировая ткань находится в соедини­тельнотканных перемычках, разделяющих железу на доли;

в) третий слой — под поверхностной фасцией (между за­дним листком капсулы железы и собственной фасцией груди).

Ретромаммарная рыхлая клетчатка, отделяющая железу с ее фас- циальным футляром от собственной фасции большой грудной мышцы, является своеобразной подушкой, на которой покоится железа.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3-7-й задних межре­берных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от железы имеет большое значение в онколо­гии, так как метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенно.

Лимфоотток от молочной железы идет в нескольких на­правлениях (рис. 93):

1. От наружных отделов лимфоотток осуществляется в лим­фатические узлы, расположенные на боковой поверхности груд­ной клетки (от 2-го до 3-го ребер), огибая край большой грудной мышцы, и далее в подмышечные лимфатические узлы (дежурный лимфатический узел, узел Зоргиуса). При раке молочной железы эти лимфатические узлы поражаются в первую очередь.

2. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпектораль- ные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мыш­цей.

3. Лимфоотток от верхних и задних отделов происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы.

4. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа от­текает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирую- щие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутрен­ней грудной артерии и вены.

5. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа от­водится к надключичным узлам. Возможен ретроградный отток лимфы в круглую связку печени и перенос метастазов в печень, брюшную полость.

6. По межреберным лимфатическим сосудам отток в лимфа­тические узлы заднего средостения, грудной лимфатический про­ток.

7. Поверхностные лимфатические сосуды обеих желез ана- стомозируют между собой.

Рис. 93. Лимфатический отток от молочной железы: 1 — nodi lymphatici axillaris pectorales;2 — nodi lymphatici pectorales centrales;3 — nodi lymphatici axillaris;4 — nodi lymphatici apicales (infraclaviculares); 5 — лимфатические сосуды, связы­вающие верхний полюс с подключичными лимфатическими узлами; 6— nodi lymphatici mammarii interni; 7— лимфати­ческие сосуды, связывающиеся с лимфатической системой противоположной железы; 8-—лимфатические сосуды, связы­вающие нижний полюс железы с передней брюшной стенкой; 9 — mamma

Операции в области груди

Инструментарий (рис. 94). Скальпель, ножницы, пункци- онные иглы со шприцем, пинцеты, тупые и острые крючки, же­лобоватый зонд, троакар, шприц большого объема (Жане) или плевроаспиратор с банкой Боброва, иглодержатель с набором хи­рургических игл. Шовный материал, марлевые шарики, салфетки, резиновая дренажная трубка.

1

Рис. 94. Специальные инструменты для операций на грудной стенке: а — троакар Нельсона: б — реберные ножницы Стиле; в реберный распатор Дуайена

в

б

а

Межреберная новокаиновая блокада. Применяется при переломах ребер и межреберной невралгии. Блокада производит­ся 1-2 % раствором новокаина. Отступив несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, обе­зболивают кожу на уровне межреберного промежутка, затем иглу проводят глубже, перпендикулярно сломанному ребру вводя по ходу иглы новокаин до упора в ребро. Оттянув иглу на 2-3 мм, иглу направляют к нижнему краю ребра, соскальзывая по его по­верхности, и вводят периневрально 3—5 мл новокаина. Не выни­

мая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, про­двигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 3-5 мл новокаина. При этом блокируются вышележащий и нижележащий межреберные промежутки.

Пункция плевральной полости. Пункция плевральной по­лости — хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетальной плевры на уровне межреберно­го промежутка с диагностческой или лечебной целью.

Показания. Травматический пневмо- и гемоторакс, спонтан­ный пневмоторакс, экссудативный плеврит.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия (см. Межреберная новокаиновая блокада), 1 % раствором новокаина или лидокаина.

Положение больного. При наличии жидкости пункцию про­изводят в положении сидя, при наличии воздуха больной лежит с приподнятым головным концом.

Оперативный доступ. При наличии жидкости пункцию производят в 7-м и 8-м межреберьях по лопаточной линии; при наличии воздуха — во 2-м и 3-м межреберьях по средней ключич­ной линии.

Техника. При выполнении упражнения на трупе его уклады­вают на бок, но в реальной обстановке больному следует придать правильное положение, иначе от манипуляции можно не получить ожидаемого результата. Определяют место прокола, который луч­ше всего производить между лопаточной и средней подмышечной линиями в 7-м и 8-м или во 2-м и 3-м межреберьях (рис. 95). Про­изводят межреберную анестезию. Левой рукой хирург в соответ­ствующем межреберье фиксирует кожу, слегка сдвигая ее в сто­рону. В правую руку хирург берет толстую иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой сосудистым зажимом, производит прокол грудной стенки строго по верхнему краю нижележащего ребра. Для наглядности в плевральную полость предварительно вводят окрашенную жидкость и, надев на трубку шприц, зажим снимают, а жидкость отсасывают.

Троакарный дренаж плевральной полости, (рис. 96) Пока­зания. Нарастающий травматический пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит (эмпиема плевры), после опера­ций на легких.

б— игла соскальзывает с верхнего края нижележащего ребра

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствором новокаи­на или лидокаина.

Положение больного. На спине с заведенной за голову рукой на стороне дренажа.

Оперативный доступ. Боковой доступ используют при на­личии жидкости (гидроторакс) в плевральной полости, дренаж производят в 7-8-м межреберьях по средней подмышечной линии. Передний доступ выбирают при наличии воздуха (пневмоторакс), дренаж производят во 2—3-м межреберьях по средней ключичной линии. При пневмотораксе можно также применить боковой до­ступ при этом используют в качестве ориентира безопасный тре­угольник (рис. 96, а), границами которого будут передний край большой грудной мышцы, сзади средняя аксиллярная линия, вни­зу уровень 4-го ребра, у мужчин ориентиром служит сосок, у жен­щин — основание молочной железы, трубку вводят в пределах треугольника по средней подмышечной линии.

Техника. При выполнении упражнения на трупе его укла­дывают на спину. Определяют место доступа, который лучше всего производить по средней подмышечной линии. Производят межреберную анестезию. Левой рукой хирург фиксирует кожу в соответствующем межреберье и производит разрез кожи и под­кожной клетчатки длиной 1,5 см. В правую руку хирург берет троакар и вращательными движениями вводит его в плевраль­ную полость, извлекает стилет троакара, временно прикрывая отверстие трубки троакара пальцем для профилактики пневмо- 11рмктическое занятие 13

горакса. Затем быстрым движением в металлическую трубку i роакара вводит резиновую трубку соответствующего диаметра, пережатую сосудистым зажимом. Трубку вводят в плевральную полость на глубину 6-8 см. Удаляют металлическую трубку тро- икара (рис. 96, б). Резиновую трубку фиксируют к коже швами.

Рис. 96. Троакарный дренаж плевральной полости: а треугольник без­опасности (объяснение в тексте); б — основные этапы; в — изготовление клапана из пальца от резиновой перчатки: г — подводный дренаж по Бю- лау (трубка с клапаном погружена в антисептик)

После выполнения оперативного приема целесообразно по­тренироваться в выполнении клапана по Бюлау (рис. 96, в) для подводного дренажа из пальца от резиновой перчатки. Трубку уд­линяют с помощью переходной стеклянной трубочки, на ее сво­бодный конец привязывают палец от резиновой перчатки, который разрезают, формируя двухлепестковый клапан. Клапан погружают во флакон, на дно которого налит раствор фурациллина (100,0). Только после этого зажим снимают с трубки.

Разрезы при гнойных маститах. Показания. Гнойный лак­тационный мастит.

Обезболивание. Наркоз.

Оперативный доступ. Проводят два (один) радиальных раз­реза, не доходя до соска 1 см. Рассекают кожу и капсулу железы. При ретромаммарных абсцессах приподнимают молочную желе­зу кверху и проводят дугообразный разрез по переходной кожной складке (рис. 97).

Рис. 97. Разрезы при гнойном мастите:1,2 — радиарные разрезы при паренхиматозном мастите; 3 — разрез при ретромаммарной флегмоне по переходной складке железы; 4— дренаж кольце­видным дренажем и марлевыми тампонами

Оперативный прием. Разрезают капсулу и вещество желе­зы. выпускают гной, проводят туалет полости. В образовавшуюся полость вводят резиновый дренаж или тампон с гипертоническим раствором. Рану не зашивают.

Топографическая анатомия средостения. Пункция перикарда

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиа- с гинальными плеврами, спереди и сзади — соответственно груди­ной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу— диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто- нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. С 'ледует подчеркнуть, что средостение — это большое клетчаточ- ное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростерналь- ной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от по­звоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к присте­ночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных со­судов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразде­ляются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетча- тчным пространствам относятся: 1) позадигруцинное (ретростер- нальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростер- нальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное простран­ство используется для размещения искусственного пищевода при его зафудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточ- ным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхне- IX) межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплевраль­ного поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) око- лотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лим­фатические узлы корня; 6) околопищеводное клетчаточное про­странство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровис- церальным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерально- го пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клет- чаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы — флегмоны шеи могут рас­пространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхно­сти главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, опе­раций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрени­ем в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В на­стоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями — двумя фрон­тальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу— позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещива­ются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким обра­зом, средостение оказывается поделенным на три отдела: перед­ний, средний, задний, каждый из которых подразделяется попе­речными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99). «

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот от­дел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева— нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пище­вод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

нижний средний верхний

этажи

Рис. 98. Отделы и этажи средостения

Рис. 99. Топография средостения: а — передний отдел. Попереч­ные плоскости делят средостение на этажи. Пунктиром показана трахея, расположенная в среднем отделе средостения вместе с ветвями дуги аорты; 6 — средний (трахея) и задний (пищевод и грудная аорта) отделы средостения. Поперечные плоскости делят средостение на этажи

а б

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного по­звонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке распола­гаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сто­рон пограничные ствольг симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располага­ется справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в ле­вый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева— общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади — пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Про­странство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней ли­нии. Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвон­ков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, располо­женными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагают­ся дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. По­зади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен

11 равый блуждающий нерв, а слева— воз­вратный. На уровне 4-го и 5-го грудных по­звонков она делится на правый и левый глав­ные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно име­ет более вертикальное направление по срав­нению с левым. Впере­ди от правого бронха располагается верх­няя полая вена, через верхний край его пере­гибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спере­ди от него располага­ются также легочная артерия и п. phrenicus. 11озади правого брон­ха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

Рис. 100. Срез верхнего средостения на уровне 3-го грудного позвонка: 1 — esophagus;2 — ductus thoracicus; 3 — п. laryngeus recurrens; 4— trachea; 5 — п. vagus sinister;6 — n. phrenicus sinister; 7 — thymus;8 — m. sternothyreoideus;9 — m. sternohyoideus; 10 — v. brachiocephalica sinistra; 11 — v. brachiocephalica dextra; 12— truncus brachiocephalicus;13 — n. phrenicus dexter; 14 — n. vagus dexter; 15 — vertebra thoracica Th3

За грудиной находится передний отдел средостения. Верх­ний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии— фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечего- ловные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды

корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериаль­ный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Рис. 101. Сосуды и нервы верхнегосредостения: 1 —v. brachiocephalica dextra; 2— v. cava superior; 3— n. phrenicus dexter: 4— n. vagus dexter;5 — n. laryngeus recurrens;6 — v. brachiocephal ica sinistra; 7 — n. phrenicus sinister;8 — m. scalenus anterior;9 — a., v. subclavia;10 — n. vagus sinister; // — arcus aortae

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифурка­ционные, узлы корней легких, узлы по ходу a. thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

Нервы средостения

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.

Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов спра­ва и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности пра­вой подключичной артерии у места отхождения ее от безымян­ной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (п. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь — нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной ко­нечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от би­фуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв при­лежит к наружной поверхности пищевода, располагаясь кзади от пищевода, и с ним уходит в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит к наружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, |де от него отходит возвратная ветвь (п. recurrens sinister), кото­рая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления к аорте lig. arteriosum, и по передней поверхности пищевода под­нимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего перва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает перед­ние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверх- I юсть пищевода и с ним уходит в брюшную полость.

Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в стро­ении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде слу­чаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько от­дельных стволиков.

Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе — к трахее, пищеводу и перикарду, в среднем от­деле — к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отде­ле — к пищеводу, аорте и задней поверхности перикарда. Ветви от правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.

Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочис­ленные связи между ними в области пищевода образуют пище­водное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружно- переднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый — наружно-заднюю.

Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной ча­сти симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответствен­но межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, как правило, соединен с восьмым шей­ным в одно целое образование — звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От по­граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и парие­тальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сер­дечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатиче­ского нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного от­дела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средо­стения отходит ряд ветвей — медиастинальные ветви, возникаю­щие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а так­же и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чрев­ного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образует­ся из ветвей, отходящих от 5—9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10—11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений орга­нов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем сре­достении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верх­нем отделе располагается между подключичной веной (спе­реди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I шружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастиналь­ной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопрово­ждает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв прохо­дит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвля­ется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпати­ческого нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) в верх- 11см отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диа­фрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подоб­но правому, также образует с ветвями, отходящими от симпати­ческого пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).

Рис. 102. Средостение (вид справа): 1 — truncus sympathicus;2 — nn. splanchnici;3— v. azygos;4 — ductus thoracicus;5 — n. vagus; б— esophagus; 7— v. cava inferior; 8— n. phrenicus; 9— vasa pericardiacophrenica;10— thymus; 11—v. cava superior;12 — грудная стенка; 13 — п., a., v. intercostalis;14 — перикард

«

Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч- ковая железа (thymus; синоним: зобная железа) — железа внутрен­ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулиру­ющий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и

Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 — п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica;2 — esophagus;3 — n. vagus;4 — aorta thoracica;5 — v. hemiazygos;6 — truncus sympathicus; 7 — п., a., v. intercostalis;8 — грудная стенка; 9 — перикард

пеной медиастиналытой плеврой. Положение тимуса соответству- i I верхнему межнлевральному полю при проекции границ плев­ры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко шходит в нижние отделы претрахеального межфасциального

промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. По­зади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1-2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа име­ет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудино- вилоч- ковый синус и перикардио- вилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины. Кровос­набжение железы обеспечивают многочисленные артерии, беру­щие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены желе­зы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпа­тического нервов. Вилочковая железа закладывается на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого воз­раста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функ­цией железы является регуляция дифференцировки лимфоци­тов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рециди­вирующими воспалительными заболеваниями дыхательных пу­тей и кишечника.

Топографическая анатомия перикарда. Перикард— се­розная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутрен­ний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., по- 11 ому даже при небольшом количестве крови, изливающейся в по- пость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить едавление сердца и его остановка (тампонада).

Париетальный листок перикарда образует сердечную сум­ку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диа­фрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), I рудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального лист­ка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино- реберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиасти- пальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди фсугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот от­дел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диа- фрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. За­дний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 —справа.

Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висце­ральным листками имеется щелевидное пространство — полость перикарда.

В полости перикарда имеется ряд достаточно изолирован­ных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикар­да, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задне- пижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите ска­пливается жидкость. Задне-нижний синус находится между сре- достенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висце­ральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердеч­ными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Попереч­ный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус рас­положен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади — зад­ней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щеле- видных углублений — заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда­ми. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным лист­ком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверх­ности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5—6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и нахо­дятся в полости перикарда.

У новорожденных и детей раннего детского возраста пери­кард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрач­ностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Топографическая анатомия сердца. По форме сердце на­поминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У серд­ца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. М практическом отношении важно знать, чем образованы поверх­ности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. I кредняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым пред­сердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до иевой среднеключичной линии на 1,5-2 см. На передней поверх­ности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соеди­няет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она со­ответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежат нисходящая ветвь ле­вой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная по­верхность сердца образована левым и частично правым желудоч­ками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней I юверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в кото­рой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телос­ложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца рас­положена более поперечно. У людей долихоморфного типа телос­ложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и до­полнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют мно­гочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериаль­ным.

3. Наличие большого количества интерорецепторов в стен­ке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основ­ные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорган- ные.

Правая и левая венечные артерии берут начало от лукови­цы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения ко­ронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две круп­ные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной бо­розде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1. равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;

2. левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при на­рушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют фи иути венозного оттока: I) еубэпикардиальные вены, впадаю­щие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена). Основной путь венозного оттока— это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Боль­шая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коро­нарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в веноз­ный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оггока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия — Вьессена) пред­ставляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эм­бриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, гак как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5—2 мм. В миокарде они анастомо- зируют с другими венами.