Рис. 86. Сонный треугольник (правая сторона): 1 — грудино- ключично-сосковая мышца; 2 — лопаточно-подъязычная мышца; 3— заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — общая сонная арте­рия; 5 — наружная сонная артерия;

6. Внутренняя сонная артерия;

7. Лицевая артерия; 8— язычная артерия; 9— верхняя щитовидная артерия; 10— подъязычный нерв; 11 — блуждающий нерв; 12 — сим­патический ствол

Анатомической особенностью сонного треугольника является наличие крупных нервных стволов. В составе главного сосудисто- нервного пучка здесь идет блуждающий нерв (10-я пара черепно- мозговых нервов). Образуя дугу, наружную сонную артерию пересе­кает подъязычный нерв (12-я пара черепно-мозговых нервов), здесь он отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности

общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параган­глий, рецепторное тельце (glomus caroticus). Позади внугренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Распо­ложение в узком пространстве крупных сосудов, черепно-мозговых нервов, рецепторных образований, симпатического ствола заставля­ет выделить сонный треугольник как рефлексогенную зону шеи.

Симпатический ствол. Шейный отдел симпатического ствола имеет 3—4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Средний узел — непостоянный, он расположен в месте пере­креста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточ­ный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в попереченые отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного по­звонка. Нижний, или звездчатый, узел расположен позади подклю­чичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка.

Близкое соседство главного сосудисто-нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Виш­невскому. В некоторых случаях вагосимпатическая блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва — депрессорного не­рва к сердцу, так называемого нерва Циона.

Подключичный сосудисто-нервный пучок образован под­ключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетени­ем. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лестничной мышцей выделяют три отдела. Подклю­чичный сосудисто-нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы подключичного сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи.

Глубокие межмышечные промежутки шеи. На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично- сосковой области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: I) предлестничная щель; 2) лестнично-позвоночный треугольник; 3) межлестничная щель.

Первый межмышечный промежуток — предлестничная щель(spatium antescalenum) спереди и снаружи ограничена кива- тельной мышцей, сзади — передней лестничной мышцей, изну­три — грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. В spatium antescalenum находится нижний отдел главного сосудисто- нервного пучка (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), диафрагмальный нерв и венозный угол Пирогова — слияние вну­тренней яремной вены и подключичной. На поверхности тела венозный угол проецируется на грудино-ключичное сочленение. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная яремная, позвоночная и др.). В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток. Грудной лимфатиче­ский проток (ГЛП) — непарное образование. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвон­ка. Описывают два варианта конечного отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол: рассыпной и магистральный.

В предлестничной щели находится конечный отдел подклю­чичной вены. Вена пересекает ключицу на границе внутренней и средней трети ключицы и ложится на первое ребро. Подключич­ная вена начинается от нижней границы первого ребра и являет­ся продолжением подмышечной вены. Топография правой и ле­вой подключичных вен почти одинакова. У подключичной вены можно выделить два отдела: позади ключицы и по выходе из-под ключицы в trigonum clavipectorale. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней по­верхностью ключицы. Протяженность подключичной вены 3-4 см, диаметр 1-1,5 см и более. Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постоянством рас­положения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмирует- ся, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возмож­ность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопоте- ря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фи­брина. У нижнего края средней трети ключицы подключичные ар­

терия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. Выше ключицы вена располагает­ся ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.

Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключич­ная вена соединяется с внутренней яремной веной, формируются справа и слева плечеголовные вены, которые входят в средостение и, соединившись, формирует верхнюю полую вену. Таким обра­зом на всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до верхнего ее края. Спереди подключичную вену пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, впадающий в венозный угол, образован­ный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.

Особенности подключичной вены у детей раннего возраста. У новорожденных и маленьких детей из-за высокого стояния груд­ной клетки (яремная вырезка грудины проецируется на 1 грудной позвонок) шея относительно короткая. Форма ее цилиндрическая. Подключичная вена тонкостенная, плотно прилежит к 1 ребру и ключице непосредственно сзади от реберно-подключичной связ­ки. Конечный отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосредственно на куполе плевры, прикрывая его спереди. У но­ворожденных диаметр вены колеблется от 3 до 5 мм, у детей до 5 лет — от 3 до 7 мм, старше 5 лет — от 6 до 11 мм. Подключичная вена прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возрас­та может незначительно выступать над ключицей. Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей. У детей первых пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены смещается медиально и находится на границе средней и внутренней трети ключицы.

10

Рис. 87. Топография подключичной артерии (левая сторона): 1 — подключичная артерия; 2 — позвоночная артерия; 3 — щитошей­ный ствол; 4 — нижняя щитовидная артерия; 5 — надлопаточная артерия; 6 — внутренняя грудная артерия; 7—поперечная арте­рия шеи; 8 — диафрагмальный нерв; 9 — передняя лестничная мышца; 10 — шейный позвонок; 11 — плечевое сплетение; 12 — купол плевры

и

Третий межмышечный промежуток— межлестничная щель(spatium interscalenum), пространство между передней и

Второй межмышечный промежуток — лестнично-позво- ночный треугольник(trigonum scalenovertebrale) — расположен кзади от предлестничной щели. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя — длин­ной мышцей головы, основание — куполом плевры, вершина —- поперечным отростоком 6-го шейного позвонка. В треугольнике лежит 1-й отдел подключичной артерии. Значение этого отдела очень велико, так как здесь проходят три важные ветви: позвоноч­ная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия. Анатоми­ческие особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвон­ков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике — первом ее отделе. Второй отдел находится в костном канале, третий — по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый — вну­тричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник— вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждаю­щий — нерв, снаружи на передней лестничной мышце — диа- фрагмальный нерв (рис. 87).

средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел под­ключичной артерии с отходящим реберно-шейным стволом и пуч­ки плечевого сплетения.

Третий отдел подключичной артерии расположен в на­ружном треугольнике шеи, здесь от артерии отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто-нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на I см от артерии — пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагает­ся кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подклю­чичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1. Общая сонная артерия (a. carotis communis). Голова по­вернута в противоположную сторону и отведена вверх:

• левая общая сонная артерия проецируется от середи­ны расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

• правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом ниж­ней челюсти к грудино-ютючичному-сочленению.

  2. Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется между нож­ками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы.

  3. Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется в углу, обра­зованном задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей и верхним краем ключицы.

  4. Плечевое сплетение (plexus brachialis). Голова больно­го повернута в противоположную от хирурга сторону и отведе­на вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу между средней и нижней третями заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

  5. Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по ли­нии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и парал­лельно последней.

  6. Место выхода ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis) проецируется на середине заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

  7. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) проецирует­ся от нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

  8. Добавочный нерв (п. accessorius) проецируется по линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы.

Органы шеи. Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи, общими источниками кровоснабжения, путями венозного и лим­фатического оттока и иннервацией.

Топографическая анатомия щитовидной железы. Щито­видная железа — самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. Менее постоянна пирамидальная доля. Обычное положение перешейка — на уров­не 1-го и 2-го колец трахеи. Нижний полюс железы доходит до 6-го кольца трахеи. Капсула щитовидной железы состоит из двух листков. Наружный листок образован висцеральным листком 4-й фасции, внутренний листок дает отроги в ткань железы, делит ее на дольки и образует строму железы. Такое строение капсулы позволяет производить препаровку железы при ее резекции и де­лает возможной субфасциальную резекцию железы, при которой отслаивается наружный листок капсулы железы, удаляется часть железы, а оставшаяся культя закрывается капсулой.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному и перстневидному хрящам гортани связками, образованными 4-й фасцией и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка железы натянута между перешейком и перстневидным хрящом и верхними кольцами трахеи. О ней надо помнить при операции верхней трахеостомии: чтобы сместить перешеек вниз для обна­жения верхних колец, связку надо пересечь. Боковые связки фик­сируют железу к щитовидному и перстневидному хрящам.

Кровоснабжение щитовидной железы. К железе подхо­дит 4—5 артерий. Верхняя щитовидная артерия идет сверху вниз от наружной сонной артерии по передневнутренней поверхности соответствующей доли и в области перешейка анастомозирует с артерией контрлатеральной стороны. Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола подключичной артерии, под­нимается вверх позади железы с образованием дуги, от которой от­ходят ветви к соседним органам, трахее, пищеводу. Дуга нижней щитовидной артерии располагается позади общей сонной артерии и кпереди от позвоночной. Артерии, подходя к железе с четырех сторон, образуют четыре сосудистые ножки. В 10-15 % случаев встречается непарная 5-я артерия щитовидной железы, которую называют безымянной (a. thyreoidea ima). Артерия начинается от дуги аорты и лежит на передней поверхности трахеи, поэтому соз­дается определенная опасность ее повреждения при проведении нижней трахеостомии.

На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовид­ная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, так как его повреждение не­минуемо влечет нарушение функции голосообразования. Спра­ва возвратная ветвь отходит в месте пересечения подключичной артерии блуждающим нервом, она огибает сзади артерию и ло­жится между задневнутренней поверхностью щитовидной желе­зы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостение на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и так­же предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной желе­зы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечен. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва и нижней щито­видной артерии. Они могут быть следующими: 1) нерв спереди от артерии; 2) нерв позади артерии; 3) нерв перекрещивается с арте­рией; 4) нерв образует кольцо вокруг артерии; 5) нерв спиралью охватывает артерию и 6) нерв делится ниже артерии. Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, в частности к ним относится проникновение нерва в ткань железы, что особенно опасно. Считается, что единственная возможность избежать ране­ния возвратного нерва — предварительно его выделить до начала манипуляций на щитовидной железе.

Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозно­го сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями, они впадают во внутренние яремные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы.

Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимо­отношения и большого физиологического значения в минеральном обмене. Паращитовидных желез обычно четыре. Различают верх­ние и нижние паращитовидные железы. Форма желез овальная. Раз­меры овала: длина 3-7 мм, ширина 1,5-2 мм, толщина 1-5 мм. Чаще всего паращитовидные железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы, между наружным и внутрен­ним листками капсулы, и заключены в собственную капсулу. При резекции щитовидной железы их необходимо дифференцировать и оставить. Трудность состоит в том, что довольно часто их положе­ние вариабельно: они могут смещаться выше и ниже щитовидной железы, располагаться на боковых поверхностях гортани и трахеи.

Топографическая анатомия шейного отдела пищевода. Пищевод на шее начинается на уровне тела 6-го шейного позвон­ка, на расстоянии 15 см от линии зубов у взрослого человека. Это соответствует уровню нижнего края перстневидного хряща. Лежит позади трахеи и, что очень важно, смещен влево от средней линии. Поэтому слева пищевод предлежит к щитовидной железе и на его переднебоковой поверхности леяотт возвратная ветвь блуждающе­го нерва, а сзади — симпатический ствол. Опухоли пищевода мо­гут приводить к нарушению функции этих нервов. Этому может предшествовать появление таких симптомов, как осиплость голо­са, расширение зрачка. В месте перехода глотки в пищевод имеет­ся первое анатомическое сужение — глоточное, здесь встречают­ся пульсионные дивертикулы пищевода — дивертикулы Ценкера. Особенность анатомического положения пищевода на шее опреде­ляет оперативный доступ — это разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Особенности шеи у детей раннего возраста:

1. Шея относительно короткая и широкая.

2. Относительно большой слой подкожной жировой клет­чатки.

3. Фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует быстрому распространению флегмон.

4. Бифуркация общей сонной артерии выше, чем у взрос­лых, находится на уровне 2-го шейного позвонка.

5. Большое количество лимфатических узлов на шее, ча­стое развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

6. Гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая.

7. Хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отека при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии.

8. Начало трахеи выше, на уровне 3-го и 4-го позвонков.

9. Щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1 -го кольца трахеи, поэтому до 3-4 лет возможна только нижняя трахеостомия.

10. Хорошо развито непарное сплетение щитовидной желе­зы.

Подключичная артерия и вена расположены относительно ниже и кнаружи, проецируются на середину ключицы, поэтому при пункционной катетеризации подключичной вены отдается предпочтение точке Вильсона (под ключицей, на середине клю­чицы).