Введение

В системе подготовки врача топографическая анатомия и оперативная хирургия занимают исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки студен­тов к практическому применению полученных на первых кур­сах знаний.

Топографическая анатомия— это прикладная медицин­ская наука, которая изучает строение человеческого тела по отдельным его областям. При этом в каждой области об­ращается внимание на послойное строение, ход сосудисто- нервных пучков, взаиморасположение и взаимоотношения органов.

Основная цель изучения топографической анатомии — полу­чить знания для постановки диагноза. Поэтому топографическая анатомия как система научных знаний необходима врачам всех специальностей. Необходимость анатомических знаний диктует­ся также широким и бурным внедрением в клиническую прак­тику новых анатомических методов диагностики, таких как ком­пьютерная томография, ядерно-магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование, цифровая рентгенография, эндос­копические методы исследования.

Кроме того, знание топографической анатомии позволяет ори­ентироваться в тканях при выполнении врачебных манипуляций и операций, проникать в глубины организма, удалять больной орган или восстанавливать его анатомическую целостность. Вот почему знание анатомии, необходимое для всякого врача, вдвойне важно для хирурга. Еще в средние века германский император Фридрих издал указ: «...чтобы никому не давалось права на заня­тие хирургией, если только он не докажет, что занимался рассече­нием на трупе» (Спасокукоцкий С. И.)

Вторая часть предмета — оперативная хирургия.

Оперативной хирургией называется прикладная меди­цинская наука, разрабатывающая и изучающая принципы и технику хирургических операций, оперативных доступов и оперативных приемов по отдельным областям человеческого тела на основе анатомо-физиологических знаний.

«В оперативной хирургии, — говорил Н. И. Пирогов, — осно­ванной на анатомии и физиологии, должны быть точно определе­ны одни основы каждого технического действия». Иначе говоря, оперативная хирургия — это учение об операциях, основном ме­тоде лечения в хирургии как медицинской дисциплине.

Цель практических занятий по оперативной хирургии состо­ит в том, чтобы научиться выполнять простые неотложные ма­нипуляции и операции. К ним относятся новокаиновые блокады, пункции полостей, хирургическая обработка ран, трахеостомия, остановка кровотечения и др.

Основоположником оперативной хирургии и топографичес­кой анатомии считают Николая Ивановича Пирогова (1810-1881). В 1836 г., вернувшись из-за границы, он вначале в Рижском во­енном госпитале, а затем в покойницкой Обуховской больницы Санкт-Петербурга читал лекции по топографической анатомии. Начиная с 1838 г., будучи профессором Медико-хирургической академии в Петербурге, Пирогов ввел курс топографической ана­томии на кафедре хирургии. «Начала, внесенные в науку Пирого- вым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скри­жалей её, пока будет существовать русская наука» (Н. В. Склифо- совский). Достаточно назвать несколько работ Пирогова только по анатомии: «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837), «Полный курс прикладной анатомии человечес­кого тела» (1843), атлас «Топографическая анатомия, иллюстри­рованная распилами, проведенными через замороженное чело­веческое тело в трех направлениях» (1852). Все перечисленные работы были удостоены Демидовской премии. Следует подчерк­нуть, что атлас распилов замороженного тела Н. И. Пирогова со­здал анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии. В этом знаменитом атласе в трех плоскостях представлены великолепно выполненные де­тальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полос­тей, таза, конечностей.

Прославила Н. И. Пирогова операция «Костно-шгастическое удлинение костей голени при вылущении стопы» (1852). В насто­ящее время существует более 100 модификаций этой операции. Создание учения о фасциях — одна из заслуг Пирогова. Его рабо­ты по топографии фасций и сосудисто-нервных пучков заложили основы сосудистой и гнойной хирургии, так как именно фасции определяют распространение гнойно-воспалительных процессов.

Первая в России кафедра оперативной хирургии и топографи­ческой анатомии была открыта в 1865 г. в Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге. Таким образом, была реализована идея Н. И. Пирогова о преподавании топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях. Первым заведующим кафедрой был профессор М. А. Фаворский, после его смерти — профессор Е. И. Богдановский. В Московс­ком университете аналогичная кафедра была создана в 1868 г.

Анатомическое направление в русской хирургической школе сложилось ещё до Н. И. Пирогова. В развитие топографической анатомии внесли вклад многие выдающиеся хирурги. Наибо­лее известны из них Е. О. Мухин, И. Ф. Буш, й. В. Буяльский, X. X. Саломон.

Мухин Ефрем Осипович (1766 1850). Это ему принадле­жат крылатые слова: «Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден». Он был главным врачом Голицынской больницы в Москве, читал лекции в Московском университете, преподавал анатомию, физиологию, гигиену, судебную медицину. Мухин на­писал 20 учебников, среди них: «Первые начала костоправной на­уки», «Описание хирургических операций» и «Курс анатомии». Н. И. Пирогов — прямой наследник и ученик Е. О. Мухина.

Буш Иван Федорович (1771-1843). профессор хирургии Меди­ко-хирургической академии. Преподавание хирургии проводил в тесной связи с анатомией. Под его руководством студенты выпол­няли операции на трупе, в то время это было новое направление. Он написал первый русский учебник хирургии «Руководство к преподаванию хирургии» (1807). Отличительной особенностью творчества Буша был подчеркнуто анатомический подход к про­блемам хирургии.

Буяльский Илья Васильевич (1789-1866), ученик Буша, издал «Анатомико-хирургические таблицы» (1828). Фактически это был первый атлас по оперативной хирургии, где сочетались ри­сунки по анатомии сосудов и по оперативной технике перевязки сосудов. «Если врач хочет сделать операции cito, tuto. et jucundo (скоро, безопасно и ловко), он должен постоянно упражняться на кадаверах», — писал И. В. Буяльский. Интересно, что И. В. Бу- яльский, будучи хирургом, возглавлял кафедру анатомии в Ме­дико-хирургической академии. Изучение анатомии для него было только средством достижения совершенства в хирургии

Соломон Христиан Христаанович (1796 1851). В 1825 г. по предложению Буша преподавание оперативной хирургии в Ме­дико-хирургической академии было выделено в отдельный курс, и его стал вести ученик Буша профессор Саломон. В J 840 г. он издал «Руководство к оперативной хирургии». Это капитальный труд в двух томах — первое руководство по оперативной хирур­гии на русском языке. В предисловии он писал: «Познание одной описательной анатомии для хирурга недостаточно, он должен знать в точности анатомию хирургическую, т. е. относительное положение частей во взаимной их связи». Руководство было удос­тоено Демидовской премии.

Среди выдающихся хирургов послепироговского периода сле­дует назвать профессоров кафедр оперативной хирургии и топогра­фической анатомии А. А. Боброва. Э. Г. Салищева, П. А. Герцена, В. Ф. Войно-Ясенецкого, Н. Н. Бурденко. В. Н. Шевкуненко.

Бобров Александр А лексеевич (1850 1904). Профессор кафед­ры оперативной хирургии и топографической и анатомии Мос­ковского университета (1885). Хирург-новатор, автор ряда ори­гинальных операций, например пластики дефектов черепа ауто- костью. Написал руководства, выдержавшие множество изданий: «Хирургическая анатомия» и «Курс оперативной хирургии». Это ему принадлежат слова: «Путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр».

Салищев Эраст Гаврилович (1851-1904). Отец сибирской хирургии. В 1885 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Топографический очерк мужской промежности», где подробно описал капсулу предстательной железы и брюшинно-промежно- стный апоневроз. С 1890 г. стал заведующим кафедрой оператив­ной хирургии и топографической анатомии Томского универси­тета. Мировую известность ему принесла выполненная впервые в мире операция гемипельвеэктомии — удалению нижней конеч­ности с половиной таза (1898).

Спасокукоцкий Сергей Иванович (1870 1943). Заведовал ка­федрой оперативной хирургии и топографической анатомии Са­ратовского университета с 1911 по 1913 г., в 1926 г. переехал в Москву и возглавил кафедру факультетской хирургии 2-го Мос­ковского университета. Ввел обязательное обучение студентов операциям на трупе. Как оперирующий хирург разработал ряд новых предложений. Все знают способы остеосинтеза «русский замок» и пластики при грыжесечении. Считается основополож­ником хирургии язвенной болезни, торакальной хирургии. «Кар­тины топографического атласа должны быть в голове хирурга, а не в его кабинетном шкапу», — считал Спасокукоцкий.

Герцен Петр Александрович (1871-1947). Родился во Флорен­ции. Окончил медицинский факультет Лозанского университета. Работал в клинике Ру. Защитил докторскую диссертацию. Выпол­няя завет деда, переехал в Россию. Стал вольнослушателем Мос­ковского университета. В 1909 защитил докторскую диссертацию. В 1917 г. избран профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Блестящий хирург. Ряд операций вы­полнил впервые в России. Впервые в мире осуществил пластику пищевода, усовершенствовав способ Ру (1907). Основоположник онкологии и создатель онкологического инсти тута в Москве.

Войно-Ясенецкий Валентин Феликсович (1877-1961). В 1920 г. был избран профессором кафедры оперативной хирургии и то­пографической анатомии вновь созданного Ташкентского уни­верситета. Капитальный труд его жизни — «Очерки гнойной хи­рургии», в котором на основании топографоанатомических зна­ний описывается клиника течения гнойных процессов в разных областях и даются рекомендации по оперативному лечению. С 1942 г. — архиепископ Лука.

Бурденко Николай Нилович (1875 1946). С 1910 по 1917 был профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Юрьевского университета (ныне— Тартуский). Ос­новоположник отечественной нейрохирургии. Главный хирург Красной армии во время Великой Отечественной войны, гене­рал-полковник, первый президент Академии медицинских наук СССР. Сформулировал общие принципы оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физио­логическая дозволенность, бережное обращение с тканями, тща­тельный гемостаз.

Шевкуненко Виктор Николаевич (1872-1952). Профессор, за­ведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградской военно-медицинской академии. Автор учебника «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», который не потерял своего значения до сих пор. Основоположник учения об индивидуальной анатомической изменчивости челове­ка. Ввел в топографическую анатомию представление о типах телосложения и зависимости топографии органов и систем от типа телосложения. Им было создано стройное учение о типовой анатомии (1938). Согласно его теории, телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей топографии внутренних органов.

Из современных продолжателей пироговского направления в топографической анатомии и оперативной хирургии следует на­звать авторов известных учебников Г. Е. Островерхова и В. В. Ко- ванова.

Островерхое Георгий Ефимович (1904 1980). Член-корр. АМН СССР, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Московского медицинского ин­ститута. Его учебник издается с 1961 г.

Кованое Владимир Васильевич (1909-1994). Академик АМН СССР, профессор, заведующий кафедрой 1-го Московского ме­дицинского института. Автор известного учебника и, кроме того, капитальных атласов по хирургической анатомии верхних и ниж­них конечностей.

Методические принципы изучения предмета Основной принцип изучения топографической анатомии — это изучение по отдельным областям. При изучении топографи­ческой анатомии какой-либо области следует придерживаться следующего плана:

1. Границы области и внешние ориентиры. Как правило, границы области проводятся по костным или мышечным ориен­тирам. Внешние ориентиры принято делить на костные, хряще­вые. мышечные, сосудистые и кожные.

Знание границ области позволяет грамотно описывать лока­лизацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального меди­цинского языка.

2. Послойное строение области. Хорошее знание слоев об­ласти, с поверхности в глубину, крайне важно для врача, пос­ледовательно проникающего в глубину, «читающего» область и ищущего место болезненных проявлений, тем более это важно для хирурга, проходящего слой за слоем с целью открыть доступ к месту оперативного вмешательства. При изучении послойной анатомии особое внимание обращают на фасции и клетчаточные промежутки.

3. Ход и глубина залегания сосудисто-нервных пучков.

При изучении сосудисто-нервного пучка области следует так­же придерживаться определенного плана:

I ) составные элементы сосудисто-нервного пучка;

2} глубина залегания;

3) взаиморасположение относительно артерии;

4 ) проекция на кожу;

5) оперативный доступ.

Врач обязан хорошо представлять проекционные линии арте­рий, нервных стволов. Эти знания помогают диагностике и необ­ходимы хирургу при выполнении оперативных доступов к сосу- дисто-нервным пучкам.

При изучении топографической анатомии внутренних органов придерживаются следующего плана:

1. Голотопия органа, т. е. проекция важнейших образований области на кожу. Для врача важно знать проекцию сердца (гра­ницы), его клапанов, нижние границы легких, плевры, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа и т. п.

2. Скелетотопия — отношение органов или важнейших обра­зований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике.

3. Синтопия — взаимное расположение органов и образова­ний области. Эти знания необходимы для определения путей рас­пространения патологического процесса.

4. Деление на отделы, доли, сегменты.

5. Отношение к серозным оболочкам.

6. Связочный аппарат.

7. Васкуляризация.

8. Иннервация.

9. Лимфатический отток.

Хирургическая операция — это механическое воздействие на ткани больного с лечебной или диагностической целью, направленное на изменение отдельных органов или систем, функция которых пострадала от болезни или травмы.

В каждой операции различают оперативный доступ к объек­ту вмешательства и оперативный прием, т. е. само хирургическое вмешательство на этом объекте.

Оперативный доступ — обнажение пораженного органа. Он должен отвечать определенным требованиям:

1. Путь к органу должен быть коротким. Наиболее оптималь­ным считается доступ в проекции органа.

2. Обнажение пораженного органа должно быть малотравма­тичным, без повреждения соседних сосудов, нервов, органов.

3. Оптимальность доступа — насколько можно большого и на­сколько можно малого.

4. На открытых участках тела — без нанесения косметических изъянов.

Оперативный прием— это основная часть операции, на­правленная на устранение болезни или травматического пораже­ния органа. Нередко она состоит или в удалении части органа, или полном удалении органа, или наложении швов на поврежден­ный орган. Оперативный прием должен быть: 1) по возможности, радикальным; 2) минимально травматичным; 3) по возможности, бескровным; 4) минимально нарушающим жизнедеятельность органа и организма.

Практическое занятие

II

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ.

ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА РАЗЪЕДИНЕНИЯ И СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ. ШОВ НЕРВА И ШОВ СУХОЖИЛИЯ

Хирургические инструменты. Применяемые в лечебной практике врачами хирургических специальностей инструменты, в зависимости от их назначения, принято разделять на пять групп (табл. 1).

Таблица 1

Клаееифи каиия хирургических иист рументов

Назначение инструментов	Примеры
Для разъединения тканей	Скальпели (брюшистый, остроконечный), резек­ционные ножи, ампутационные ножи, ножницы, хирургические пилы (рамочная, проволочная), до­лота, кусачки костные (Люэра, Янсена)
Для остановки кровотечения	Кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохе- ра, Холстеда), лигатурные иглы (Дешана, Купера)
Для фиксации и удержа­ния тканей - вспомогательные	Пинцеты (анатомический, хирургический), крючки зубчатые, зеркала, ретрактор Фарабефа. ранорас- ширители, желобоватый зонд, бельевые зажимы (Микулича, цапки)
Для соединения тканей	Хирургические иглы (колющие, режущие, таперкат, ат- равматические), иглодержатели (Гегара, Матье и др.)
Специальные	Набор для трахеостомии, набор для операций на мозговом отделе головы, урологические, гинеколо­гические и прочие инструменты

Инструменты, употребляемые при проведении большинства операций, относятся к общехирургическому инструментарию. Со специальными инструментами, применяемыми во время особых операций (глазных, оториноларингологических, нейрохирургиче­ских, ортопедических, урологических, гинекологических и т. п.), студенты знакомятся на соответствующих занятиях.

К общехирургическому инструментарию относятся инстру­менты для разъединения, инструменты для соединения тканей, инструменты для остановки кровотечения в ране, вспомогатель­ные инструменты, шприцы с набором полых игл. Общехирурги­ческие инструменты нужны при всех операциях независимо от области оперирования (см. табл. 1).

К инструментам, разъединяющим ткани, относятся скаль­пели — брюшистые и остроконечные, ножницы — прямые, изо­гнутые, остроконечные, а также пилы, кусачки, долота, остеото- мы (рис. 1). Скальпель держат тремя пальцами, как писчее перо. В этом положении скальпелем можно производить точные и тонкие движения. Если необходимо произвести глубокий разрез, то тре­буется приложить силу, для этого скальпель берут как столовый нож. Если нужно сделать поверхностный разрез, то скальпель дер­жат как смычок (рис. 2).

Рис. 1. Инструменты для разъединения тканей: а — скальпель остроконечный; б — скальпель брюшистый; в — ножницы обше- хирурглческие остроконечные; г— ножницы общехирургиче­ские тупоконечные изогнутые по плоскости Купера; д — ножни­цы общехирургическне тупоконечные изогнутые по оси Рихтера

б

Рис. 2. Положения скальпеля в руках хирурга: а — «писчее перо»;

б — «столовый нож»; в — «смычок»

К вспомогательным инструментам относятся пинцеты — хирургические и анатомические, зонды — желобоватые, пугов- чатые, зонд Кохера, тупые С-образные крючки Фарабефа, тупые и острые зубчатые крючки, ранорасширители, бельевые зажимы (рис. За, 36).

К кровоостанавливающим инструментам относятся сосу­дистые зажимы Кохера (кровостанавливающий зажим зубчатый - зубатый, прямой и изогнутый), Бильрота (кровостанавливающий зажим зубчатый, прямой и изогнутый), кровостанавливающий зажим Голстеда (москит), а также лигатурные иглы Дешана и Купера. Кровоостанавливающие зажимы имеют пружинящий за­мок — кремальеру, который раскрывается при нажатии на бранши (рис. 4).

в

К инструментам, соединяющим ткани, относятся хирурги­ческие иглы и иглодержатели (рис. 5). Иглодержатель Гегара снаб­жен замком, подобным замку кровоостанавливающих зажимов. Хирургические иглы, предназначенные для сшивания тканей, имеют особое открытое ушко для фиксации нити; вдевание нити производится нажатием на нить, наложенную на верхнюю развил­ку улика. Иглы бывают прямыми и изогнутыми, разных размеров (номеров).

ж а и &

Рис. За. Инструменты вспомогательные дяя фиксации и удержа­ния тканей: а — пинцет лапчатый; б — пинцет хирургический; в— пинцет анатомический; г— желобоватый зонд Кокера; д— общехирургический желобоватый юнд Дуайена; путовча- тый юнд; е— лопаточка Буяльского (подъемник): ж— крючок Фарабефа; з — зубчатый крючок остроконечный; и — зубчатый крючок тупоконечный; к — ранорасширигель Коллина

Рис. 36. Инструменты вспомогательные: а — ранорасиЖритель Госсе; б— ретракторы Ричардсона; в— ранорасширитель Фи- ночегго; г - е — бельевые цапки (г — Джонса, д — Боыауза, е — Дуайена); ж — шпатель Ревердена для брюшной стенки

Рис. 4. Инструменты для остановки кровотечения: а — крово­останавливающий зажим Пеана; б— кровоостанавливающий зажим зубчатый зубатый Кохера; в — кровоостанавливающий зажим зубчатый Бильрота; г— кровоостанавливающий зажим Холстеда (москит); д — лигатурная игла Дешана; е — лигатур­ная игла Купера

Хирургические иглы по форме делятся на 5 видов: колю­щие, режущие, колюще-режущие (таперкат), ланцетовидные и ту­поконечные.

Колющая игла имеет цилиндрическую форму, при попереч­ном сечении круглую и коническую заточку конца иглы. Колющие

Рис. 5. Инструменты для соединения тканей: а - в — иглодержа­тели (а — Магье, 6 — Микулича, в — Гегара); г, д — хирурги­ческие иглы (г — сверху: режущая (в сечении — треугольник), ниже: колющая (в сечении — крут), д —атравматическая)

иглы имеют преимущества при работе с внутренними органами. Эти иглы стандартно применяют для наложения анастомозов, шва мягких тканей, при операциях на желудочно-кишечном тракте, со­судах и нервах.

Режущая игла на поперечном сечении имеет трехгранную форму и в зависимости от направления одной из граней кверху или книзу называется прямой или обратной соответственно.

Традиционные режущие иглы предназначены для прошива­ния жестких, твердых тканей без риска сломать или согнуть иглу. Режущие иглы применяют для более грубых тканей, в основе со­держащих соединительную ткань (кожа, фасции, апоневрозы).

За счет режущей кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и легче прокалывает твердые ткани. Обратно-режущие иглы (reverse cutting) более предпочтительны для узлового шва за счет того, что основание иглы обращено к ране, и при затягивании шва меньше шансов его прорезать.

Таперкат — это комбинация колющей и режущей иглы, то есть это колющая игла с заточкой острия как у режущей иглы. Эти иглы специально созданы для твердых тканей (апоневроз, сосуд с кальцификатами и т. д.).

Ланцетовидная игла — это уплощенная игла с обоюдоо­стрыми краями. Ланцетовидные иглы наиболее применимы в глазной хирургии. Такая игла проникает между тонкими слоями тканей, не повреждая их.

Тупоконечная — это круглая игла с тупым концом. Тупо­конечные иглы используют для прошивания хрупкой паренхима­тозной ткани без риска ее повредить. Такие иглы разрабатывались специально для прошивания ткани печени, почки, поджелудочной железы. В тех же случаях можно применять и колющие иглы.

Хирургические иглы, у которых шовный материал запрес­сован в ушко иглы при ее изготовлении, принято называть атрав- матнческими иглами. Такие иглы лишены важного недостать- сдвоенная нить в области ушка, в результате при наложении шва, нить идет по каналу, проделанному иглой, не травмируя его.

Ряд фирм выпускают «отстегивающиеся» иглы «pop-off» или «control release», которые при резком рывке, произведенном по оси иглы, отделяются от нити. Это делается для того, чтобы не надо было отрезать иглу

Шовный материал чаще всего делят на: рассасываю­щийся (кетгут, полигликолид, капроаг. ПДС, DEXON, VICRIL. POLYSORB, MAXON, BIOSORB), условно рассасывающийся (никант, шелк, капрон), нерассасывающийся (полипропилен, фто- рэст, полиэфир (лавсан), фторлон, матен), проволока.

По структуре шовный материал чаще всего делят на моно­нить (монофнламентная) и полинить (полифиламентная).

Мононить (монофиламентная) в сечении представляет со­бой однородную структуру с гладкой поверхностью, отличается легким протягиванием через ткани организма, отсутствием «пи­лящего» эффекта. Полинить (полифиламентная) в сечении со­стоит из множества нитей. Она обладает выраженным пилящим эффектом, который может вызвать дополнительную травматиза- цию ткани. Кроме того, различают нити крученые (образуются ia счет скручивания нескольких филамент по оси), плетеные (это сплетение множества филамент по типу каната) и комплексные (плетеные нити покрыты полимерным материалом, это покрытие сглаживает шероховатость плетения и снижает пилящий эффект).

Толщина нити может измеряться в единицах (номерах) ев­ропейской метрической системы (Metric, толщина нити, умножен­ная на 10) или в условных единицах американской системы (USP). В нашей стране используются оба стандарта. Соотношение между ними следующее:

Услов­ный размер (USP)	2	1	0	2/0	3/0	4/0	5/0	6/0	7/0	8/0	9/0	10/0
Метри­ческий номер (Metric)	6,0	5,0	4,0	3,0	2,0	1,5	1,0	0,7	0,5	0,4	0,3	0.2
Диа­метр, мм	0,6	0,5	0,4	0,3	0,2	ОД 5	0,1	0,07	0,05	0,04	0,03	0,02

В современной хирургии выбор шовного материала, прежде всего, определяется тем, какие требования к нему предъявляются.

Требования к идеальному шовному материалу: 1. Хи­рургическая нить должна обладать высокими манипу.т{ионны­ми и техническими характеристиками — прочностью (в узле и без узла), гибкостью, обширным диапазоном калибров; должна хорошо поддаваться стерилизации. Оптимальные механические характеристики, (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сши­тых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию).

2. Материал должен иметь гладкую, ровную поверхность; не впитывать в себя секрет из прокольного канала и це склеивать­ся с его стенками. Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее меж­ду волокнами.

3. Нить должна обладать низкой реактогенностью и не ока­зывать токсического, аллергогенного и тератогенного воздействия на ткани и организм в целом — биосовместгшость.

4. Универсальность, т. е. возможность применения при лю­бых видах оперативных вмешательств.

5. Атравматичностъ, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани.

6. Желательно наличие у нити способности к биодегра­дации — способность после выполнения своей функции полно­стью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей. Темп биодеградации для рассасывающихся шовных материалов должен соответствовать темпу заживления раны. Сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирова­ния полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказы­вая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного ма­териала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.

7. Стерильность.

В настоящее время все большее число хирургов отдает предпочтение современным синтетическим шовным материалам на атравматической игле, отказываясь от применения в повседнев­ной практической работе традиционного шелка и кетгута. Приме­нение адекватного шовного материала является одной из состав­ных частей успешной операции.

Несмотря на распространенность атравматических игл, со­храняется широкое использование и обычных хирургических игл, поэтому необходимо овладеть техникой вдевания нити в иглу. Вдевание нити в иглу: хирургическая игла удерживается хирур­гом при помощи иглодержателя. При захватывании изогнутой иглы иглодержателем острие иглы должно быть направлено вле­во, а носик иглодержателя находиться ближе к ушковому концу на границе 1/3 и 2/3 ее длины и выступать над иглой не более чем на 3-5 мм, иглодержатель с иглой берут в правую руку (рис. 6). Один конец нити захватывают правой рукой, а другой конец заводят ле­вой рукой за носик иглодержателя и опускают на развилку ушка иглы, после этого легким нажатием нить проводят в ушко иглы. Концы вдетой нити должны иметь разную длину: один конец дол­жен быть в 3 раза короче другого.

Рис. 6. Вдевание нити в иглу

Разъединение тканей

Принципы разъединения тканей:

1. Послойноеть.

2. Минимальная травматизация тканей.

3. Косметичность, разрезы проводятся параллельно линиям Лангера и естественным складкам кожи.

4. Разрезы проводятся параллельно проекции сосудов и не­рвов во избежание их повреждения.

Разъединение кожи и подкожной клетчатки. Основной принцип разъединения тканей — послойность. Разъединение кожи и подкожной жировой клетчатки производят скальпелем (рис. 7). Большим и указательным пальцами левой руки фиксиру­ют кожу у начала предполагаемого разреза.

Скальпель держат в положении столового ножа строго перпендикулярно к поверхности кожи. Вначале производят прокол кожи на глубину разреза (рис. 7, а), затем скальпель пе­реводят под 45° к поверхности кожи и производят разрез кожи и поверхностного слоя подкожной жировой клетчатки (рис. 7, б). Рассекая кожу и подкожную жировую клетчатку, скальпель проводят вдоль линии разреза. Пальцы левой руки по мере про­движения скальпеля переставляют по длине разреза. В конце разреза скальпель постепенно переводят вновь в вертикальное положение и извлекают (рис. 7, в). Ассистент разводит рану зубчатыми крючками. Рана должна иметь одинаковую глубину по всей длине. Хирург, взяв скальпель в положение писчего пера, препарирует подкожную клетчатку до собственной фас­ции области.

в

Рис. 7. Разъединение кожи и подкожной клетчатки (объяснения в тексте)

Разьединение фасции. Собственную фасцию (апоневроз) надсекают скальпелем в центре операционной раны, под фас­цию подводят желобоватый зонд и продвигают его до угла раны (рис. 8). В желоб зонда ставят обушок скальпеля (режущей сто­роной кверху) и, продвигая его по желобу, рассекают апоневроз сначала в одну, а затем в другую сторону. Можно использовать ножницы Купера или сложенный пинцет. Ассистент меняет по­ложение зубчатых крючков, подводит их под края фасции и раз­двигает края раны.

Рис. 8. Рассечение фасции скальпелем по желобоватому зонду

Рис. 9. Расслаивание мышцы при помощи сложенных ножниц Купера (о) или носиками сосудистых зажимов (о)

Разъединение мышцы. Мышцу разъединяют тупо по ходу волокон, реже, когда необходим широкий доступ, рассекают по­перек волокон (рис. 9). Надсекают скальпелем перимизиум и дву­мя кровоостанавливающими зажимами расслаивают мышцу на необходимую глубину и разводят тупыми крючками Фарабефа. Дальнейший ход операции определяется показаниями и целями оперативного приема.

Соединение тканей

Принципы соединения тканей:

1. Послойность, тщательная адаптация краев тканей.

2. Шов должен быть наложен на всю глубину раны, с ликви­дацией полостей и карманов.

3. Шов должен быть наложен на одинаковом расстоянии от краев раны и друг от друга.

4. Минимальная травматизация сшиваемых тканей.

5. Разные ткани сшиваются разными видами швов и разным шовным материалом.

6. Не допускать натяжения тканей.

7. Косметичность.

Рис. 10. Положение иглодержа­теля в руке. Игаа удерживается носиком иглодержателя на одну треть от ушка: а— правильно; б — неправильно

Виды швов и соединяемых ими тканей

Основной принцип соединения тканей — послойность. При наложении швов на любые ткани хирург держит в правой руке иглодержатель с иглой (рис.10), а в левой— пин­цет в положении писчего пера (рис. 11). Пинцетом за­хватывают край соединяемой гкани (кожа, фасция, мышца, сосудистая стенка, кишечная стенка и др.) и под носиком пинцета делают прокол иглой. Затем пинцетом захватывают противоположный край сши­ваемой ткани и насаживают его на иглу, производя встреч­ное движение иглодержате­лем с иглой (рис. 12). Пока- завшиися из тканей кончик иглы удерживают пинцетом, меняют положение иглодержателя и производят выведение иглы из тканей по кривизне изгиба иглы.

Рис. П. Положение пинцета в руке хирурга

Рис. 12. Встречное движение иглодержателя и пинцета

В зависимости от сшиваемой ткани применяют различные виды швов (табл. 2, рис. 13)

Таблица 2

Швы	Варианты швов	Ткани
Узловые	Отдельный « П-образный (узловой горизонтальный) Шов Макмилона - Донати — вертикаль­ный П-образный П-образный узловой адаптирующий Шов внахлест Шов с образованием дупликатуры	Кожа, фас­ции, мышцы Мышцы, со­суды Кожа Апоневроз Апоневроз

Швы	Варианты швов	Ткани
Непрерыв­ные	Простой обвивной Матрацный (непрерывный горизонтальный) Мультановского (непрерывный петлевой) Шов Холстеда— косметический непре­рывный внутренний адаптирующий	Брюшина, кишка, сосу­ды, мышцы Кожа
Сложные	Кюнео. Розова, Беннеля	Сухожилия

Рис. 13. Отдельные виды швов: « — узловые швы на рану; б — непрерывный обвивной шов с фиксацией шва в начале и в конце; в — непрерывный матрацный шов; г — непрерывный шов Муль- тановского; д — П-образный шов на мышцу

Хирургические узлы. В хирургии чаще всего применяют гри вида узлов: простой (женский), морской и двойной хирурги­ческий. Любой узел состоит как минимум из двух петель;