Собственно умирание

Терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушении гомеостаза и функции основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хронически текущих заболевай и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жизненных функций. Невозможность проведения специальных лечебных мероприятий определяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты,

Новое понятие, вытекающее из новых условии лечения и ухода – понятие задержанной смерти (Пацовский, 1976). Респираторы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусственная ночка, электрические стимуляторы функций удерживают деятельность организма в течение иногда нескольких месяцев и даже лет, часто при отсутствии сознания. С нарушением подобных искусственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается.

Введение новых лечебных техник приводит к необходимости сформулировать повое определение смерти: смерть организма отождествляется со смертью мозга, главным проявлением деятельности которого является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, а также артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Конечный Р., Боухал М., 1983). Дискуссии о повой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга, ведутся с тех пор, когда в 1959 году впервые в литературе было описано состояние «смерти мозга», которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом событии все основные функции головного мозга больными необратимо утрачиваются. А сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощью специальной медицинской аппаратуры. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Барнардом в 1967 году – пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасных частей» в трансплантологии.

Па практике это различие проводится в тех случаях, когда установление момента смерчи имеет большое значение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т.д. Граница между живым и мертвым становится все более условной: «живой» орган из мертвого тела становится необходимым условием дальнейшей жизни другого человека, которому угрожает смерть.

Сидоров и Парня ков (2000) отмечают, что биологическая смерть человека врачами констатируется па основании совокупности множества различных признаков: отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускультации, нет биоэлектрической активности сердца поданным ЭКГ), прекращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нетреакции на раздражители, максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции па свет, пет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

Психология клинической смерти основывается на спорных и непадежных сведениях. Некоторые пациенты, выведенные из состояния клинической смерти, рассказывают, что они видели свет, который становился все более и более ярким, который одновременно пугал и притягивал их. Возвращение к жизни эти пациенты переносили как болезненное явление.

Р. Нойес (1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивления, обзора жизни и трансцедентиости. Начальная стадия,стадия сопротивления, включает в себя осознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко возрастает количество энергии, необходимой для совладения с ситуацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает силы. Вторая стадия, стадия обзора жизни, как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается своеобразным отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума. Третья стадия, стадия трансцендентности, естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно различима каждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, которое Маслоу называет «пик-переживанием». Оно характеризуется чувством единства пли связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с духовностью и «высшим знанием». Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их людей нет никаких сомнений в их объективности, ценности и реальности. Трансцендентальные состояния сознайия сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000).

Известный врач Р. Моуди (1976) в работе «Жизнь после смерти» проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанимации. Многим из них казалось, что они находились «вне собственного тела», наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях и высказываниях врачей, которые во время операции обменивались новостями, подшучивали друг с другом. Некоторые пациенты говорили о каком-то длинном туннеле или коридоре, в который их как бы засасывала неведомая сила, а, пройдя этот коридор, они оказывались в чудесной экзотической местности с удивительно яркими живыми красками, где многие встречали умерших ранее друзей и родственников. У многих пациентов, переживших подобные события, перед глазами проходили калейдоскопические образы и важные события их жизни, возникало ощущение ослепительно белого света в конце туннеля. Часто больные сожалели о том, что врачи насильственно вернули их из состояния пережитого в туннеле блаженства к реальности с ее страданием и болезнью.

Клиническая смерть – своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, по уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента прекращения дыхания и кровообращения и продолжается в течение короткого времени (обычно 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление декортикации), что означает социальную смерть человека (Сидоров П. И., Пар-няков А. В., 2000).

В этой связи по новому встает проблема эвтаназии, которую разделяют на активную и пассивную. Активная эвтаназия – это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без пего. Правовой порядок ее запрещает; активная эвтаназия расценивается в настоящее время как уголовно наказуемое деяние – убийство. Пассивная эвтаназия – это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые, хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, по не спасли бы ее. Речь идет в данном случае о сокращении дистаназии, т.е. «плохогоу мирания». Пассивная эвтаназия также может быть в ряде случаев проблематичной.

Конечный и Боухал (1983) приводят описание психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов,. «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами «до свидания завтра»». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание – это тоже отпет», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, партнерское поведение, умение слушать. С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти (существует представление, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий).

При умирании больного необходимо учитывать, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедливо для всех без исключения больных. В подобных исключительных обстоятельствах особенно важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П.И. Сидорова и А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, по и родственников больных, а также тех, кто занимается уходом. По мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверни. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную М. Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. Если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания, к он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть. Разумеется, если подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных с его точки зрения принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям.

Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение «человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся у человека еще сильнее, если оставить его одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.

Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек,– это наша личность. Конечно, мы представляем собой не идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, и мы обязаны ее проявить.

Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. Прежде всего, с ними следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Организация работы хосписов. ХОСПИС – учреждение медико-социальной направленности для оказания паллиативной помощи. Паллиативная помощь – оказание медицинской, социальной, психологической, правовой и духовной поддержки безнадежно больных людей и их близких. ХОСПИС дает возможность и надежду людям жить без боли, страха и одиночества, полноценно использовать оставшееся время жизни.

По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.

В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.

Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.

Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.

Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!

Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.

В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).

О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:

1.За смерть нельзя заплатить.

2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.

3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».

4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.

5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.