1. Заявка

от организации Куйбышевского домостроительного комбината               (полное наименование организации, проводящей путешествие)

в Куйбышевскую областную МКК (наименование МКК, в которую обращаются с ходатайством)

Просим рассмотреть представляемые материалы и дать свое заключение о возможности выхода группы туристов в количестве 10 человек в лыжноетуристское путешествие пятой категории сложности по   (вид туризма)

маршруту Нилова Пустынь - перевал Хобуты - р. Китой - р. Каган-                   (5-8 основных пунктов)

Сайр - перевал Горлык-Гол - р. Онот - верховья р. Китой - перевал

Хонголдой - пер. Хойтогол - Нилова Пустынь

в районе Восточного Саяна (Тункинские и Китойские гольцы)                 (указать географический или туристский район)

Руководитель группы Перов /Перов И. И./

Зам. руководителя (для групп школьников) _______

Тренер Поляков /Поляков В. И./

Срок путешествия 29 дней с "22" февраля по "22" марта. Состав группы и план путешествия изложены в настоящей заявочной книжке. Медицинские справки о состоянии здоровья всех членов группы проверены.

Руководитель организации, проводящей путешествие (председатель спортклуба комбината) Васин /Васин В. В./ М. П. "24" ноября 1974 г.

2. Ходатайство мкк

МКК Дзержинского районного клуба туристов          (наименование нижестоящей МКК)

В связи с отсутствием соответствующих полномочий нашей маршрутной квалификационной комиссии просим Вас рассмотреть представляемые заявочные материалы и дать по ним свое заключение. Предварительное рассмотрение произведено нашей комиссией.

"10" декабря 1974 г.

Председатель МКК Житлов /В. Житлов/

Штамп МКК

Группа получила подробные консультации о районе путешествия у председателя Иркутской краевой МКК т. Красника.

3. Состав группы

№ п/п	Фамилия, имя, отчество, спортивная квалификация	Год рождения	Место работы (полное наименование), должность, телефон	Домашний адрес, телефон	Туристская подготовка* Перечислить путешествия, совершенные по данному виду туризма (У - участниками, Р-руководителем) с указанием районов и категории сложности**	Обязанности в группе, распределение по средствам сплава, мото, авто (для авто-мото - номерной знак)	Роспись в знании Правил***
1	Перов Иван Иванович, к. м. с.	1937	Нач. отдела снабжения завода железобетонных конструкций (ЗЖБК)	ул. Садовая, 42, кв. 101	Ю. Урал III-У, Карелия III-У, Ю. Урал III-Р. Кольский V-У. Прип. Урал. V-У 3. Саян IV-Р	Руководитель	Перов
2	Захаров Вадим Владимирович, к. м. с.	1939	Ст. инженер ЗЖБК	ул. Красная, 12	Ю. Урал III-У, Карелия III-Р, Прип. Урал IV-У, Алтай IV-Р, Кольский V-У.	Зам. руководителя, завхоз	Захаров
3	Волин Роман Григорьевич, 1 р.	1948	Нач. цеха Бетонного завода	ул. Кирова, 61, кв. 11	Сев. Урал III-У, Кольский III-У, Прип. Урал V-У	Ответственный за ведение дневника	Волин
4	Шугуров Леонид Леонидович, 1 р.	1939	Нач. участка Бетонного завода	ул. Кирова, 23, кв. 1	Кольский III-У, Сев. Урал III-У, Прибайкалье IV-У	Рем. мастер	Шугуров
5	Корнилов Борис Андреевич, 1 р.	1949	Слесарь завода железобетонных конструкций	ул. 50 лет Октября, 71, кв. 7	Сев. Урал III-У, Полярный Урал III-У, Кольский IV-У, Алтай III-Р	Фотограф	Корнилов
6	Иванов Петр Захарович, 1 р.	1937	Слесарь Центрального комплектовочного участка (ЦКУ)	ул. Победы, 122, кв. 21	Полярный Урал III-У, Кольский IV-У, Алтай IV-Р	Ответственный за снаряжение	Иванов
7	Сидорова Светлана Васильевна, 1 р.	1946	Комплектовщица ЦКУ	ул. Чапаева, 101, кв. 18	Средний Урал III-У, Сев. Урал IV-У, Кольский I1I-P	Ответственный за медицинское обеспечение	Сидорова

Соответствие сведений о туристском и перевальном опыте руководителя и участников путешествия справкам о зачете путешествия "проверил" член МКК Громов /Громов А. Л./

* Руководителем при рассмотрении предъявляются подлинники справок о совершенных путешествиях, выданных соответствующими МК.К. При заочном рассмотрении прилагается список ниток маршрутов, пройденных участниками, который составляется на основе справок и заверяется нижестоящей МКК (или копии справок) ** Для маршрутов с классифицированными перевалами указать наименование и категорию трудности наиболее сложных пройденных перевалов и их абсолютную высоту (при высоте более 5000 м) *** "Правила организации и проведения самодеятельных туристских походов и путешествий на территории СССР", утвержденные постановлением Президиума ЦСТЭ № 17, п. 11 от 28 ноября 1972 г.