17.4. Протигрибкові засоби

Грибкові захворювання (мікози) поділяють на поверхові та системні. До поверхових відносять висівкоподібний лишай, обумовлені дерматоміцетами мікози шкіри та її придатків (епідермофітія, трихофітія та мікроспорія), кандидоз слизових оболонок та шкіри, а також деякі інші інфекції, які зустрічаються рідше. Системні (інвазивні) мікози частіше розвиваються у пацієнтів з імунодефіцитом й представлені опортуністичними системними захворюваннями, збудниками яких є дріжджові, міцеліальні (плісеневі) гриби. Для ефективного лікування системних мікозів необхідне адекватне застосування протигрибкових засобів, корекція дефектів імунітету та усунення джерел інфекції, наприклад, контамінованих внутрішньосудинних катетерів. Класифікацію протигрибкових засобів див. у табл. 4.

Таблиця 17.3. Класифікація протигрибкових засобів

Хімічна група	ЛЗ
Полієни	Амфотерцин В, ністатин, натаміцин
Імідазоли	Кетоконазол, міконазол, клотримазол, ізоконазол, еконазол, біфоназол
Триазоли	Флуконазол, ітраконазол, вориконазол
Аліламіни	Тербінафін, нафтифін
Ехінокандини	Каспофунгін
ЛЗ інших груп	Гризеофульвін, аморолфін, циклопірокс

17.4.1. Полієнові антибіотики

Взаємодіють з ергостеролом клітинної мембрани грибів, викликаючи її пошкодження.

• Амфотерицин В (Amphotericin B) * ^[П]

Фармакотерапевтична група: J02AА01 - протигрибкові засоби для системного застосування. Антибіотики.

Основна фармакотерапевтична дія: має більше фунгістатичну, ніж фунгіцидну дію; полієновий протигрибковий а/б, що має широкий спектр активності проти дріжджів і дріжджоподібних грибів: in vitro активний відносно численних видів грибів - Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis, Candida spp., Blastomyces dermatitidis, Rhodotorula spp., Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii, Mucor mucedo і Aspergillus fumigatus; неефективний відносно бактерій, рикетсій та вірусів; у клінічній практиці резистентних до препарату штамів грибів роду Candida виявлено не було.

Показання для застосування ЛЗ: системні мікози: кандидомікоз, аспергільоз, гістоплазмоз, криптококоз, кокцидіомікоз, бластомікоз, мукоромікоз ^{ВООЗ, БНФ}. Лікування потенційно загрозливих для життя грибкових інфекцій, зумовлених чутливими видами. Лікування американського лейшманіозу шкіри і слизових оболонок. Лікування хворих на персистуючу пропасницю, що обумовлена порушеннями імунітету, коли попередня а/б терапія не давала бажаного результату.

Спосіб застосування та дози ЛЗ: в/в введення проводиться протягом 2 - 6 год; рекомендована концентрація для в/в вливання становить 0,1мг/мл (1мг/10мл); лікування починають з добової дози, яка становить 0,25 мг/кг, яку водять протягом 2 - 6 год; перша пробна доза (1 мг в 20 мл 5% р-ну глюкози), що вводиться протягом 20 - 30 хв - надійний спосіб оцінки індивідуальної переносимості препарату ^{ВООЗ,БНФ}; далі препарати вводиться в/в в дозі 0,3 мг/кг протягом 2 - 6 год; дозу можна поступово нарощувати від 5 - 10 мг на день до середньодобової дози - 0,5 - 1 мг/кг; оптимальна доза залишається невідомою, і підбір ефективної та водночас досить безпечної дози значною мірою здійснюється емпіричним шляхом; рекомендована добова доза може бути 1 мг/кг на день, 1,5 мг/кг через день у разі тяжких інфекцій, спричинених достатньо резистентними збудниками; за будь-яких обставин загальна добова доза не повинна перевищувати 1,5 мг/кг ^{ВООЗ, БНФ}.

Побічна дія та ускладнення при застосуванні ЛЗ: пропасниця; нездужання, зменшення маси тіла, припливи; анорексія, нудота, блювання, пронос, диспепсія, епігастральні болі спазматичного характеру, відхилення показників функціональних печінкових тестів від норми, жовтуха, г. печінкова недостатність, геморагічний гастроентерит, мелена; нормохромна, нормоцитарна анемія, агранулоцитоз, порушення згортання, тромбоцитопенія, лейкопенія, еозинофілія, лейкоцитоз, гіпомагніємія, гіперкаліємія; біль у місці ін’єкції за наявності чи відсутності флебіту, тромбофлебіту; генералізований біль, включаючи біль у м’язах і суглобах; головний біль, судоми, втрата слуху, тиніт, транзиторні явища шуму у вухах, порушення гостроти зору, диплопія, периферична нейропатія, енцефалопатія, зниження та порушення функції нирок, включаючи азотемію, підвищення креатиніну сироватки, гіпокаліємію, гіпостенурію, ацидоз, зумовлений функцією ниркових канальців, нефрокальциноз, г. ниркова недостатність, анурія, олігурія; АР; зупинка серця, аритмії, включаючи фібриляцію шлуночків, СН, гіпертензія, гіпотензія, шок; легені: задишка, бронхоспазм, набряк легенів некардіогенного походження, пневмоніт, пов’язаний з гіперчутливістю.

Протипоказання до застосування ЛЗ: лікування неінвазивних грибкових інфекцій; тяжкі форми патології нирок, печінки, кровотворної системи, хворим на ЦД, підвищена чутливість до препарату.

Торгова назва:

	Торгова назва	Виробник/країна	Форма випуску	Дозування	Кількість в упаковці	Ціна DDD, грн.	Ціна DDD, у.о.
II.	АМФОЛІП	Бхарат Сірамс енд Вакцинс Лімітед, Індія	суспензія д/пригот. р-ну д/інфузій	5 мг/мл	1	відсутня у реєстрі ОВЦ
	АМФОТРЕТ	Бхарат Сірамс енд Вакцинс Лімітед, Індія	порошок ліофіліз. д/приготув. р-ну д/ін'єкцій	50 мг	1	відсутня у реєстрі ОВЦ

• Ністатин (Nystatin) * ^[П]

Фармакотерапевтична група: А07АА02 - протимікробні засоби, що застосовуються при кишкових інфекціях.

Основна фармакотерапевтична дія: фунгістатична дія; а/б полієнової групи, що продукується актиноміцетом Streptomyces noursei; призводить до втрати основних компонентів клітини; пошкоджує збудників дерматомікозів, глибоких та вісцеральних бластомікозів, збудників хромомікозу та споротрихозу, пліснявих мікозів, деяких патогенних найпростіших, особливо чутливі дріжджоподібні грибки роду Candida та аспергили; пригнічує розвиток вегетативних форм дезинтерійних амеб у кишечнику; стійкість до препарату у грибків роду Candida та інших чутливих видів розвивається повільно; не активний відносно бактерій, актиноміцетів і вірусів.

Показання для застосування ЛЗ: захворювання, викликані грибками роду Candida (Candida albicans та інш.); кандидоз слизових оболонок рота, шкіри і травного тракту ^{ВООЗ ,БНФ}.

Спосіб застосування та дози ЛЗ: внутрішньо дорослим приймають по 500 000 ОД препарату 3 - 4 р/добу ^{ВООЗ,БНФ} ; добова доза - 1,5 - 3,0 млн ОД; дітям призначають після 6 років (дози такі ж самі як для дорослих) ^ВООЗ; середня тривалість лікування 10 - 14 днів (залежно від тяжкості захворювання та чутливості до препарату); при хр. рецидивуючих кандидозах проводять повторні курси терапії з перервами між ними 2 - 3 тижні. МДД для дітей віком від 6 років − 2 000 000 ОД (4 табл.), від 13 років − 4 000 000 ОД (8 табл.), у тяжких випадках − 6 000 000 ОД (12 табл.). Дорослим та дітям старше 13 років призначають по 1 супозиторію (500 000 ОД) 2 р/добу, по 1 супозиторію (250 000 ОД) 4 р/ добу. МДД - 1 000 000 ОД (2 супозиторії по 500 000 ОД, 4 супозиторії по 250 000 ОД).

Побічна дія та ускладнення при застосуванні ЛЗ: нудота, блювання, діарея, підвищення t° тіла, озноб, АР, фотосенсибілізація, тахікардія, бронхоспазм, набряки обличчя, неспецифічні міалгії; можливий ризик поширення резистентних форм грибків, що вимагає відміни препарату.

Протипоказання до застосування ЛЗ: гіперчутливість до препарату, порушення функції печінки, панкреатит, виразкова хвороба шлунка та ДПК, період вагітності та годування груддю, діти до 6 років.

Визначена добова доза (DDD): перорально – 1,5 млн. МО, парентерально та ректально - не визначено, вказана ціна упаковки, заявлена в реєстрі ОВЦ.

Торгова назва:

	Торгова назва	Виробник/країна	Форма випуску	Дозування	Кількість в упаковці	Ціна DDD, грн.	Ціна DDD, у.о.
I.	НІСТАТИН	ЗАТ НВЦ "Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод", м.Київ, Україна	табл., вкриті п/о	500 000 ОД	20	1.00
	НІСТАТИН	ВАТ "Монфарм", м.Монастирище, Черкаська обл, Україна	супозиторії ректальні	250 000 ОД	10	8.70
	НІСТАТИН	ВАТ "Монфарм", м.Монастирище, Черкаська обл, Україна	супозиторії ректальні	500 000 ОД	10	9.50
	НІСТАТИН	ВАТ "Вітаміни", м.Умань, Черкаська обл., Україна	табл., в/о	250 000 ОД	10, 20	відсутня у реєстрі ОВЦ
	НІСТАТИН	ВАТ "Вітаміни", м.Умань, Черкаська обл., Україна	табл., в/о	500 000 ОД	10, 20	відсутня у реєстрі ОВЦ
	НІСТАТИН-ЗДОРОВ'Я	ТОВ "Фармацевтична компанія "Здоров'я", м.Харків, Україна	табл., в/о	500 000 ОД	10, 20	відсутня у реєстрі ОВЦ
II.	НІСТАТИН	ВАТ "Нижфарм", м.Нижній Новгород, Російська Федерація	супозиторії ректальні	500 000 ОД	10	відсутня у реєстрі ОВЦ

• Натаміцин (Natamycin) ^[П]

Фармакотерапевтична група: А07АА03 - засоби, які застосовуються при кишкових інфекціях.

Основна фармакотерапевтична дія: фунгістатична дія; полієновий а/б широкого спектра дії, активний щодо патогенних грибків, включно з дріжджовими грибками та особливо Candida albicans; не має сенсибілізуючої здатності; завдяки кишковорозчинній оболонці діє тільки в кишечнику.

Показання для застосування ЛЗ: грибкові захворювання кишечнику, в т.ч. г. псевдомембранозний та г. атрофічний кандидоз у пацієнтів з кахексією, імунною недостатністю, а також після терапії антибіотиками, кортикостероїдами, цитостатиками; кандидоз кишечнику; в складі комплексної терапії при системних грибкових захворюваннях.

Спосіб застосування та дози ЛЗ: для лікування кандидозу кишечнику дорослим призначають по 1 табл. 4 р/добу в середньому протягом 1 тижня; дітям старше 3 років призначають по 1 табл. 2 р/добу; для лікування поширеного кандидозу шкіри призначають 1 табл. 4 р/добу (для дорослих) протягом 1 тижня; для лікування кандидозу нігтів призначають 1 табл. 4 р/добу протягом 2-3 місяців; для лікування вагінального кандидозу у випадку стійких інфекцій 1 табл. 4 р/добу протягом 10-20 днів в доповнення до застосування вагінальних супозиторіїв; тривалість лікування індивідуальна; після зникнення симптомів захворювання рекомендуєтся продовжувати лікування ще декілька днів.

Побічна дія та ускладнення при застосуванні ЛЗ: нудота та діарея.

Протипоказання до застосування ЛЗ: гіперчутливість до препарату.

Торгова назва:

	Торгова назва	Виробник/країна	Форма випуску	Дозування	Кількість в упаковці	Ціна DDD, грн.	Ціна DDD, у.о.
II.	ПІМАФУЦИН®	Астеллас Фарма Юроп Б.В., Нідерланди	табл., в/о	100 мг	20	відсутня у реєстрі ОВЦ