Исследование типа «случай-контроль»

Метод случай контроль отслеживает состояние пациента назад – от конечной точки испытаний к моменту начала. Проводятся ретроспективные исследования в группах пациентов, у которых имеется данное заболевание или его нет, пытаясь определить - сыграл ли роль предполагаемый фактор риска. В исследованиях типа «случай-контроль» изучается группа больных («случаи») и группа здоровых («контроль»). В указанных группах наблюдений сопоставляются частота предшествующего предполагающего патологического воздействия. Ключевым моментом при проведении данного исследования является подбор подходящей контрольной группы или группы сравнения, потому что она дает представление исследователям о фоновом воздействии фактора риска. Для исследования типа «случай-контроль» испытуемые подбираются по признаку присутствия или отсутствия интересующего исследователя заболевания, а затем обе группы изучаются с целью выявления у них факторов риска, действующие до возникновения заболевания. При этом следует учитывать, что в зависимости от того, из каких источников формируется группа «случаев» (например, больные, наблюдаемые в поликлинике; все больные района, города), будет зависеть и подход к формированию групп «контроля». Другими словами контрольные наблюдения должны представлять только тех членов популяции, у которых отсутствует заболевание и они потенциально могли быть включены в группы «случаи», если бы у них имелось это заболевание. Понятно, что сложность метода заключается в выборе эквивалентной контрольной группы.

Перекрестно-секциональные испытания исследуют распространенность того или иного состояния и воздействия тестируемого агента в конкретный момент времени. Например, при перекрестном дизайне испытания одни и те же больные вначале получают одно лечение, а затем другое. Можно проводить только у пациентов со стабильным течением болезни. Нельзя исключить влияние предшествующей терапии.

Описание отдельных случаев. Описательные исследования характеризуют лишь конкретные заболевания. При оценке эффективности представляет интерес только на начальном этапе изучения вмешательства, однако, могут источником информации о редких нежелательных явлениях. Если такие исследования приводят к формулировке гипотезы, то для выявления причинных закономерностей следует проводить более строгие испытания.

Ключевые особенности источников доказательной информации:

- регулярность обновления и пополнения новыми данными;

- основаны на всеобъемлющем поиске новой информации с помощью электронных баз данных и всех доступных публикаций;

- для них проводится тщательный отбор только достоверных фактов;

- производители лекарственных препаратов (оборудования), лишены, возможности влиять, на содержание информационного источника.

В рамках доказательной медицины разрабатываются и успешно внедряются новые методологические подходы к оценке качества применяемых решений.

Так традиционный описательный анализ медицинской информации часто приводит к искаженной оценке результатов. Чтобы свести до минимума подобные искажения, используются научно-систематизированный подход – мета-анализ.

Мета-анализ - количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства. Данный анализ обеспечивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном испытании за счет увеличения размера выборки. Для успешного поиска нужной информации по доказательной медицине и проведения мета-анализа имеет значение доступ к базе данных (Medline, Cochrane, Adonis и другие). Ассоциация «Кохрейн Коллаборейшн» (Cochrane Collaboration) объединяет более 3000 членов, которые активно занимаются проведением мета-анализов и составлением систематизированных обзоров, доступных для пользования по компьютерным сетям.

Мета-анализ используется для обобщенного представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний.

Мета - анализ включает в себя 6 этапов:

1. определение основной цели анализа;

2. выбор способов оценки результатов;

3. систематизированный поиск информации;

4. обобщение количественной информации;

5. анализ ее с помощью статистических методов;

6. интерпретация результатов.

Кумулятивный мета-анализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

Перспективный-ретроспективный мета-анализ предполагает объединения новых результатов со старыми.

Мета-анализ индивидуальных данных – это анализ, основанный на изучении результатов лечения отдельных больных.

Преимущества мета-анализа в том, что данный метод позволяет обобщить информацию из различных источников, научно-обоснованным и воспроизводимым путем. Так объединение исследований данные, которых были статистически недостоверными, могут дать достоверный результат. Имеются возможности прогнозировать результаты терапии отдельных групп больных, проверить гипотезы в будущих исследованиях.

Проблемы мета-анализа: возможны искажения результатов мета-анализа, что связано со стремлением авторов публиковать положительные, а не отрицательные результаты. Другими причинами искажений могут быть следующие причины: незаконченность информационного поиска, неудачные критерии отбора источников.

Итак, доказательная медицина использует четкий и осмысленный сбор данных, их анализ, обобщение и интерпретацию полученной информации; дает, в частности, добросовестные рекомендации для выбора лечения конкретного больного, принципы ее применения в любой области медицины.

В таблице 5 приведены уровни доказательств, используемой Шотландской Межуниверситетской Сеть Рекомендаций (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN)

Таблица 5 - Уровни доказательств, используемой Шотландской Межуниверситетской Сеть Рекомендаций (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN)

Уровень	Тип доказательств	Степень рекоменда-ции
Ia	Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний	А
Ib	По крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование	А
II a	По крайне мере одно хорошо спланированное контролируемое исследование без рандомизации	А
II b	По крайне мере один другой тип хорошо спланированного квази-экспериментального исследования	А
III	Хорошо спланированные неэкспериментальные описательные исследования, типа сравнительных исследований, корреляционные исследования и исследования и исследования случай-контроль	В
IV	Доклады экспертных комитетов, клинический опыт признанных авторитетов (при отсутствии доказательств уровня I-III	С

Надёжность доказательств основаны на внутренней и внешней достоверности исследований.

Внутренняя достоверность – степень надежности, при которой изучаемый в исследовании эффект, может быть соотнесен с гипотетическим эффектом, являющимся целью научного изыскания. Обычно наивысшая степень достоверность в РКИ и уменьшается со снижением научной строгости исследования.

Внешняя достоверность – степень надежности, при которой результаты исследования справедливы для ситуаций в реальной клинической практике.

Уровни (категории) достоверности или доказательств, применяемых в клинической практике (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, М., 2006):

Категория доказательства - А

Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных РКИ, использован совершенный математический аппарат (мета-анализ). Они позволяют делать рекомендации для их использования в определенной популяции.

Категория доказательства - В

Доказательства получены на основе РКИ. Доказательства ограниченны, т.к. в конечной части исследования было недостаточно количество больных. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.

Категория доказательства - С

Доказательства не основаны на РКИ. Источник доказательства – нерандомизированные исследования.

Категория доказательства -D

Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.

Важнейшим разделом медицины, основанной на доказательствах, является фармакоэкономика. Фармакоэкономика позволяет ответить на различные вопросы, в частности, анализ эффективности и качества применения лекарственных средств (иных вмешательств) при лечении различных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях, разработка оптимальных клинических и экономических подходов к эффективности и безопасности с учетом взаимодействия и взаимозаменяемости лекарственных средств, критериев их оценки и другие.

Таким образом, доказательная медицина включает только ту информацию, которая проистекает из рандомизированных контролируемых исследований и/или полученную из данных, подвергнутых мета-анализу.

Повышение доказательности принимаемых решений в сферах медицинской деятельности будет способствовать:

- практическое здравоохранение - повышению объективных лечебных, диагностических и профилактических действий;

- наука - оптимизации планирования и организации исследований (обоснование проверяемой гипотезы, определения объема измерений, подбор групп, исключению дублирования экспериментов и т.д.);

- менеджмент здравоохранения - дополнительному обоснованию при подготовке законодательных актов и рекомендаций, эффективности использования экономических ресурсов.

Таким образом, доказательная медицина – научная методология оценки достоверности клинических исследований и применения их результатов в медицинской практике.

Важнейший принцип доказательной медицины – принимать медицинские решения, основываясь на самой надежной информации. Согласно новой парадигме, «каждый врач, назначая диагностическую процедуру или лечение, должен отдавать себе отчет, на основании каких сведений, он поступает именно так, а не иначе».

Единственно надежным источником знаний могут служить только оригинальные публикации доброкачественных научных исследований.

В своей деятельности врач должен опираться на клинические руководства, основанные на доказательной медицине, в которых детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а факты первенствуют над мнениями экспертов.

Доказательная медицина является действенным методом для улучшения качества медицинской помощи и сокращения расходов.

Приложение

Постановка проблемы с помощью вопросов PICO

PICO (patient or population – пациент или популяция, intervention – вмешательство, comparison – сравнение, outcomes – исходы) - метод формулировки проблемы, который ставит вопросы относительно к конкретной клинической практике.

Перед началом поиска следует выбрать ответы на указанные вопросы PICO, которые станут ключевыми терминами при онлайновом поиске (таблица).

Таблица 5 – Вопросы PICO

Пациент или популяция	Описание характеристик пациента (возраст, пол, раса, анамнез и т.д.)
Вмешательство или факторы вмешательства	Лечение, диагностические тесты, факторы воздействия
Сравнение	С чем проводится сравнение? Отсутствие воздействия, плацебо, другой вид вмешательства
Исходы	Каков эффект вмешательства? Смертность, выздоровление, число госпитализаций и др.

Для определения стратегии поиска необходимо точно определиться по интересующему вопросу. Это могут быть вопросы лечения, диагностики, профилактики, прогноза?

Лечение: включают в себя вопросы о том, какое лечение назначить пациенту и каковы могут быть исходы различных вариантов лечения.

Диагностика: включают в себя вопросы о степени надежности клинической ценности того или иного диагностического теста. При этом обычно в большинстве статей по диагностике результаты изучаемого диагностического теста сравниваются с результатами другого теста, который считается «золотым стандартом».

Прогноз – вопросы, касающиеся будущего здоровья пациента, продолжительности и качества его жизни в случае выбора того или иного способа лечения.