Доказательность медицинских решений

Степень надежности доказательств существенным образом зависит от того, в результате каких исследований они получены. Наибольшей доказательностью обладают результаты рандомизированных контролируемых исследований. В США и Европе становится законодательным стандартом положение о том, что ни один новый метод диагностики, лечения и профилактики не может быть внедрен в практику без оценки его эффективности в ходе РКИ. Данные, полученные в исследованиях «случай-контроль», когортных исследованиях, являются основным источником формирования научных гипотез о патогенезе, прогнозе и лечении заболевания. Важным аспектом повышения доказательности результатов исследований является смещение акцентов со статистических оценок различий к анализу исходов медицинских вмешательств, оценке качества жизни.

Приведение научного доказательства предполагает идентификацию специфической клинической проблемы, получение всей доступной информации, распределение всех данных в соответствии с силой их доказательств, использование наилучших данных для формулировки клинических рекомендаций.

Сила доказательности следует ранжировать следующим образом:

1. Рандомизированные контролируемые испытания.

2. Контролируемые испытания без рандомизации.

3. Когортные, перекрестно-секциональные, ретроспективные испытания (случай-контроль).

4. Неконтролируемые испытания.

5. Описательные испытания.

Рандомизированные контролируемые испытания

Для исследования отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием. Затем этих пациентов разделяют случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам. Одна группа, называемая экспериментальной или группой лечения, подвергается вмешательству (например, прием нового лекарственного средства), которая, предполагается, будет эффективным. Другая группа, называемая контрольной, или группой сравнения, находится в таких же условиях, что и первая, за исключением того, что составляющие ее пациенты не подвергаются изучаемому вмешательству. Достоверность клинических испытаний зависит от того, насколько в сравниваемых группах удалось обеспечить одинаковое распределение всех факторов, определяющих прогноз, кроме изучаемого терапевтического вмешательства.

Формирование выборки. Среди многих причин, по которым пациенты с изучаемым заболеванием не включаются в исследование, основными являются следующие три причины:

1) Больные не отвечают установленным критериям включения. Это нетипичный характер заболевания, наличие других заболеваний, плохой прогноз заболевания, высокая вероятность несоблюдения больным предписанного лечения. Данное ограничение повышает достоверность исследования: сокращается возможность исходов не связанных с самим лечением.

2) В случаях отказа пациентов от участия в экспериментах (клиническом испытании).

3) Исключаются пациенты, которые на ранних стадиях испытания показали неспособность строго следовать предписанной методике лечения. Это позволит избежать финансовых и лечебных напрасных усилий и снижения достоверности исследования.

Проводимое испытание характеризуется практической ценностью, сложностью и эффективностью. Результаты лечения должны быть воспроизводимы и применимы в обычной клинической практике. Необходимо знать: достаточно ли изучаемое вмешательство отличается от альтернативных методов лечения.

О ценности изучаемого метода лечения (лекарственного средства) можно судить только в результате сравнения его результатов с эффектом других лечебных мероприятий, т.е. провести сравнение между группами, получавших различное лечение. Или же можно сравнивать эффект метода лечения с отсутствием такового. Последний метод позволяет оценить общий эффект медицинской помощи как связанный с исследуемым вмешательством, так и не связанный с ним.

Лечение плацебо. Можно сравнивать эффект исследуемого лечения (лекарственного средства) с назначением плацебо. Плацебо – это лекарственная форма, неотличимая от исследуемого препарата по внешнему ввиду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического действия (например, таблетки глюкозы или инъекции изотонического раствора. Плацебо-эффект – изменение состояния пациента (отмечаемое им самим или лечащим врачом), связанное с фактом лечения, а не с фармакодинамическим эффектом лекарственного средства. Эффект плацебо рассматривается исследователями как базальный уровень для измерения специфических лечебных эффектов. Необходимо разграничить специфические и неспецифические эффекты лечебного вмешательства для его объективной оценки.

Плацебо при клинических испытаниях лекарственных средств полезно для следующих целей:

1. разграничения собственно фармакодинамических и психологических эффектов препарата;

2. отличие эффектов лекарственного средства от спонтанных периодических ремиссий и влияния других внешних факторов;

3. избежать получения ложноотрицательных заключений.

Можно сравнивать исследуемое лечение с обычным лечением – это приемлемо в тех случаях, когда доказана эффективность обычного лечения.

Для исследования специфического лечебного действия вмешательства (лекарственного средства) необходимо распределять пациентов по группам случайным образом, т.е. путем рандомизации. Рандомизация – оптимальный метод выбора лечения, который позволяет избежать систематической ошибки при разделении пациентов на группы. Проведение рандомизации позволяет распределять больных в группы преимущественно с одинаковыми характеристиками.

Если участники испытания знают, кто какой вид лечения получает, то имеется вероятность изменения их поведения, которое может стать причиной систематической ошибки. Для уменьшения этого эффекта применяется слепой метод. Слепой метод в клинических испытаниях может быть проведен на следующих уровнях:

1. исследователи, которые распределяют больных по группам вмешательства, не знают какое лечение будет назначено каждому последующему больному;

2. пациенты не должны знать, какое они именно лечение получают;

3. курирующие врачи не должны знать, какое лечение (препарат) назначено больному;

Используются «простой слепой метод» (не информирован пациент) или «двойной слепой метод» (не информирован и пациент, и исследователь). Таким образом, «двойной слепой метод» служит видом контроля для предупреждения влияния предвзятости на результаты исследования.

Существует два способа анализа данных в рандомизированном испытании. Первый способ – анализ в зависимости от назначенного лечения, т.е. в соответствии с группами, сформированными при рандомизации; результат служит критерием для принятия клинических решений. Второй способ - анализ в зависимости от фактически полученного лечения; результат позволяет судить о биологических механизмах действия вмешательства.

Понятно, что клинические испытания включает в себя усредненные данные наблюдений за отличающими друг от друга больными. Для того чтобы получить информацию применимую к конкретному пациенту в большой степени, чем это обеспечивает обобщенный результат испытания, клиницисты могут опираться на результаты наблюдений за подгруппами пациентов или проводить испытания на своих собственных больных.

Возможно, лечение, эффективное в среднем для группы больных, может оказаться неэффективным у конкретных больных. Хотя результаты достоверного клинического испытания служат достаточным основанием для его использования у конкретного больного, также важен опыт наблюдения за этим больным. Метод испытания на единственном больном представляет собой усовершенствованный вариант более, общего неформализованного процесса проб и ошибок. Пациенту последовательно назначается то или иное лечение (лекарственное средство или плацебо) в случайном порядке, на короткий период (1-2 нед.). При этом ни пациент, ни врач не знают, какое лекарство назначено. Исходы оцениваются после каждого периода и подвергаются статистическому анализу. Этот метод необходим в случаях, когда течение заболевания непредсказуемо, реакция на лечение проявляется быстро, и нет наложения фармакологических эффектов после смены препаратов.

Результатам рандомизированных контролируемых испытаний с использованием слепого (маскированного) метода следует отдавать предпочтение перед любой другой информацией об эффектах лечения. Однако такие испытания имеют ограничения: дороговизна проведения; может не оказаться достаточного числа пациентов с изучаемым заболеванием; длительность эксперимента; непонимание врачей и пациентов в необходимости проведения клинических испытаний и другие. При решении многих клинических вопросов не всегда возможно и практично опираться на результаты рандомизированных клинических испытаний, поэтому используются и другие доказательства.

Таким образом: РКИ остаются «золотым стандартом» исследований в медицине. Для них характерны следующие особенности:

- Унифицированный подбор пациентов (строгие критерии отбора, максимально повышающие вероятность различать эффект и фоновые колебания).

- Рандомизация в экспериментальных (тестируемое фармакологическое средство) и контролируемых группах (плацебо или препарат сравнения).

- Слепые испытания. В двойных слепых испытаниях ни пациент, ни врач (наблюдатель) не знают, к какой группе относится пациент.

Вместе с тем необходимо отметить и проблемные аспекты РКИ, среди которых:

- Невозможность обобщения. Строгие критерии отбора приводят к тому, что результаты испытаний не обязательно применимы к другим пациентам.

- Создается нереальная клиническая ситуация когда за пациентами наблюдают исследователи с сильной мотивацией, не знающие, какой именно препарат (тестируемый или плацебо, препарат контроля) принимают пациенты.

- Проведение истинно слепых испытаний затруднено, т.к. наблюдатели, реже испытуемые (пациенты) могут распознать действие препараты по его фармакодинамическим параметрам (например, снижение АД или ЧСС при приеме определенных классов препаратов).

Нерандомизированное испытание с одновременным контролем

Контролируемое исследование без рандомизации. При данном исследовании снижается достоверность испытания, т.к. группы сравнения могут оказаться не полностью сопоставимыми. На результаты исследования могут сказаться различия полового или возрастного состава, наличия сопутствующих заболеваний и другие причины.

Таким образом, при контролируемых испытаниях без рандомизации подбор пациентов не случайный, например больной с дополнительными заболеваниями может быть включен в соответствующую группу. В связи с этим результаты таких исследований менее доказательны, чем результаты РКИ.

Когортное исследование

Исследование, в котором определенная когорта пациентов прослеживается в течение некоторого времени. Обращается внимание на то, что основным способом оценки является регистрация новых случаев заболевания в течение определенного срока.

Таким образом, суть когортного испытания заключается в выявлении отличия в группе пациентов, подвергшихся и не подвергшихся данному воздействию.

Когортные или проспективные исследования схожи по своей концепции с экспериментальными исследованиями. Участников исследования разбивают на группы в зависимости от воздействия риска для наблюдения их состояния здоровья, в течение определенного времени. Отличие когортного исследования от экспериментального заключается в том, что при первом исследовании регистрируют воздействующий фактор без активного влияния на его уровень. В последующем сравнивается заболеваемость в группе, подвергшейся воздействию, с показателем заболеваемости в группе, не подвергавшейся воздействию. Продолжительность наблюдений может быть различной: от нескольких дней при острых заболеваниях до десятков лет при сердечно-сосудистых, онкологических заболеваниях. Для когортного исследования участники подбираются в зависимости от их приверженности патогенному воздействию, т.е. все потенциальные субъекты не должны иметь признаков анализируемого заболевания. Потом уже в ходе наблюдения за когортой регистрируются возникшие заболевания. Таким образом, в когортных исследованиях группы индивидуумов определяются на основе наличия или отсутствия патогенных воздействий, являющихся предполагаемыми факторами риска заболевания.