Эпидемиология

Ранее считалось, что целиакия – редкое заболевание (один случай на 4-12 тысяч населения). Однако, с развитием иммуноферментных методов исследования в конце 20 века в некоторых странах было проведено скриннинговое обследование населения на целиакию. Результаты оказались ошеломляющими – частота целиакии в ряде европейских стран возросла в сотни раз за счет выявления скрытых и атипичных форм заболевания (Финляндия – 1:100, Италия – 1:258). Оказалось, что наиболее частой причиной низкорослости, задержки полового созревания, бесплодия, повторных выкидышей, резистентной к лечению анемии, остеопороза является целиакия. С этим заболеванием ассоциированы хронический тиреоидит, билиарный цирроз печени, сахарный диабет, эпилепсия, мозжечковая атаксия, лимфома, аденокарцинома. При этом кишечные симптомы могут практически отсутствовать [13]. Скриннинговые исследования показывают, что истинная распространенность целиакии может быть выявлена только при массовом обследовании детского и взрослого населения. Наиболее редко целиакия встречается в Африке, Китае и Японии, где традиционно в пищу используется рис. В России целиакия считается одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5 – 10 тыс. детей, однако, не исключено, что в России частота целиакии приближается к общеевропейским значениям. Из больных почти 80% составляют женщины [14].

Генетика

Предполагается, что при целиакии имеет место аутосомно–доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. У ближайших родственников больного частота заболевания варьирует от 2 до 12% по данным гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. У однояйцевых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%. Родители пациентов с целиакией сами страдают глютеновой энтеропатией в скрытой форме примерно в 14% случаев. Установлена связь между целиакией и некоторыми антигенами HLA системы 2 класса. Наиболее часто встречаются гаплотипы системы HLA: DR3, DR7, DQW2. Специфический гетеродимер HLA-DQ найден у 95% больных целиакией [14].

Патогенез

Несмотря на значительное количество гипотез, патогенез поражения тонкой кишки при целиакии остается до конца неясным. Вероятнее всего, развитие глютеновой энтеропатии обусловлено сочетанием нескольких механизмов.

Основную схему можно представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA. В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки. Далее запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител. Повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и другие, приводит к вторичной дисахаридазной недостаточности. В результате нарушенной проницаемости кишечной стенки во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленных белков с антигенными свойствами. Изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишки, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению ферментации непереварившихся остатков пищи, повышенному всасыванию токсичных веществ и развивающихся вследствие этого аллергических реакций [8].

При морфологическом исследовании, проведенном после нагрузки глютеном, в слизистой оболочке кишки увеличивается количество интраэпителиальных лимфоцитов. На фоне строгой аглиадиновой диеты их уровень снижается, при отмене диеты - увеличивается. Назначение глютена больным целиакией уже через два часа приводит к увеличению числа Т–лимфоцитов в слизистой оболочке. Признавая роль иммунных реакций в развитии целиакии, всякий раз необходимо определиться, являются ли выявляемые изменения первичными или вторичными, отражающими повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Кроме того, необходимо отметить, что почти все иммунологические находки не являются строго специфичными для целиакии и могут наблюдаться при других заболеваниях, характеризующихся поражением тонкой кишки [3].