Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) - это диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани лёгкого, вызванное токсическим действием на альвеолы различных химических веществ, в том числе лекарственных средств.

Этиология и патогенез. К лекарственным препаратам, которые могут вызвать ТФА, относят иммунодепрессанты (метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн), нитрофураны (фурадонин, фуразолидон), ганглиоблокаторы, сульфаниламиды, анаприлин, апрессин, пенициллин и др. ТФА возникает менее чем у 1% людей, принимавших данные препараты. Отмечены случаи возникновения ТФА у токсикоманов.

В патогенезе ТФА наряду с токсическим действием химических веществ играют роль иммунные комплексы. Прослежена наследственная предрасположенность к развитию ТФА. Химические вещества оказывают непосредственное токсическое действие на альвеолы или действуют опосредованно с вовлечением иммунной системы. Последнее подтверждается с помощью обнаружения у ряда больных ТФА трансформации лимфоцитов, антиядерных антител и волчаночного синдрома. При гиперчувствительности к пенициллину, проявляющейся поражением лёгких и почек, в крови больных обнаруживаются антитела и свободно циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие хорошо васкуализированные органы.

Морфологические изменения включают отёк альвеол и межальвеолярных перегородок, некроз альвеолоцитов, образование гранулём, на поздних стадиях – фиброзирование альвеол и интерстициальной ткани.

Клинические проявления ТФА возникают после контакта с химическим веществом или приёма лекарственных препаратов. У больного появляется сухой кашель, одышка, в лёгких непостоянные «крепитирующие» хрипы.

Инструментальная диагностика. На рентгенограммах очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют, на поздних стадиях отмечается усиление и деформация лёгочного рисунка как проявление прогрессирующего фиброза лёгких.

По данным спирографии выявляется нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, снижение диффузионной способности лёгких, нарастание дыхательной недостаточности.

Дифференциальный диагноз ТФА проводится с заболеваниями, при которых наблюдается диффузное поражение лёгких: альвеолиты, туберкулёз, саркоидоз, коллагенозы, ретикулогистиоцитоз и другие.

Лечение сходно с таковым при ЭАА. Отмена лекарственного препарата или прекращение контакта с химическим веществом, вызвавшим развитие заболевания, на начальных этапах процесса может привести к полному выздоровлению. Использование глюкокортикоидов способствует обратному развитию изменений в лёгких с максимальным эффектом на ранних стадиях заболевания. Преднизолон назначается в дозе 0,5-1 мг/кг сут в течение 2-4 недель. При развитии фиброза лёгких эффект от приёма гормонов снижается. Больным показаны муколитики, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) – это первично хроническое заболевание лёгких, при котором постепенно, но неуклонно развивается диффузный фиброз альвеол. Синонимы - идиопатический диффузный фиброз лёгких, синдром Хаммена-Рича. Название «идиопатический» отражает отличие ИФА от других альвеолитов с установленными этиологическими факторами.

Распространённость ИФА среди взрослых 1 на 40000, среди детей данная патология встречается в несколько раз чаще.

Этиология и патогенез. Этиология данного страдания до конца не известна. Предпринятые поиски непосредственного возбудителя заболевания (вирусы, бактерии) пока не дали результатов. Существует целый ряд теорий развития ИФА.

Ряд исследователей считают ИФА коллагенозом с преимущественным поражением лёгких. Доказано, что у больных нарушается баланс между процессами образования и разрушения коллагена, изменяется соотношение между различными разновидностями коллагеновых волокон и их структура. Эти процессы во многом контролируются лимфоцитами, которые, с одной стороны, активируют фибробласты, вырабатывающие коллаген, с другой стороны, непосредственно сами вырабатывают ингибитор синтеза коллагена. Нарушения в системе лимфоцитов сказываются на процессе образования коллагена. Точный механизм изменений коллагена остаётся до сих пор нераскрытым.

Доказано нарушение функционирования Т- и В-лимфоцитов: активность Т-супрессоров угнетена, В-лимфоцитов повышена, что приводит к усиленному образованию антител и иммунных комплексов. Эти комплексы осаждаются на стенках мелких сосудов лёгких, вызывая их повреждение. Не исключается патогенетическая роль аллергической реакции замедленного типа.

Часть авторов относят данное заболевание к аутоиммунным. Это подтверждается повышенным содержанием в крови больных аутоантител к тканям лёгких, ЦИК, появлением ревматоидного фактора.

Есть сведения о генетической предрасположенности к ИФА. Так, описаны семейные случаи заболевания с наследованием по аутосомно-доминантному типу.

Морфологические изменения. Лёгкие умерших от ИФА серо-красного цвета, значительно уменьшены в объёме, плотные, маловоздушные. На разрезе заметны многочисленные кисты размером от 3 до 13 мм, увеличенные лимфоузлы.

Гистологически отмечается выраженное утолщение межальвеолярных перегородок, активное проникновение в них лимфоидных и плазматических клеток, фиброзирование стенок. На более поздних стадиях в процесс вовлекается эпителий альвеол, бронхиол, происходит его десквамация с образованием клеточного экссудата. Часть альвеол облитерируется, часть – расширяется, развивается картина «сотового лёгкого». Резко сокращается лёгочный кровоток.

Морфологические изменения несколько отличаются при различных вариантах течения ИФА. Так, при остром течении преобладает отёк интерстициальной соединительной ткани, при подостром - в стенках альвеол отмечается постепенная замена эластических волокон на коллагеновые. При хроническом течении ИФА часть расширенных альвеол превращается в микрокисты, участки нормальной лёгочной ткани частично заменяются соединительной тканью.

Первые клинические проявления заболевания отмечаются чаще всего в раннем возрасте. Начало постепенное, исподволь, в более редких случаях симптомы заболевания появляются остро после перенесённого ОРВИ или пневмонии.

Одним из первых и ведущих симптомов ИФА у детей является одышка инспираторного или смешанного характера, которая сначала появляется у ребёнка при физической нагрузке, затем прогрессирует, становится резко выраженной и наблюдается в состоянии покоя. Больных беспокоит постоянный кашель сухой или с небольшим количеством светлой слизистой мокроты, повышенная утомляемость.

На более поздних стадиях заболевания появляются цианоз губ, акроцианоз при физической нагрузке, резкое отставание в физическом развитии вплоть до истощения. Наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». Нередко из-за активного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания увеличивается окружность шеи. Больной находится в состоянии хронической гипоксии.

Физикальные данные скудные. Грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении. Подвижность лёгочного края и экскурсия грудной клетки снижены. Аускультативно выявляются ослабленное дыхание, крепитация, нежные мелкопузырчатые хрипы в лёгких, звучание которых в литературе сравнивается с «треском целлофана». Дополнительные дыхательные шумы сохраняются длительно, могут самопроизвольно исчезать и появляться вновь. Наличие или отсутствие хрипов не коррелирует с рентгенологическими данными.

Больные ИФА имеют предрасположенность к развитию повторных заболеваний бронхолёгочной системы. Присоединение инфекции проявляется повышением температуры, изменением характера кашля на влажный. Объективная картина соответствует уровню поражения дыхательной системы. Повышение давления в системе лёгочной артерии постепенно приводит к развитию лёгочного сердца.

ИФА может осложниться артритическим синдромом, сходным по клиническим проявлениям с поражением суставов при ревматоидном артрите.

В клинических анализах крови у больных ИФА выявляется увеличение СОЭ, иногда эритроцитоз, в биохимических – ревматоидный фактор, гипергаммаглобулинемия до 25-30%.

Инструментальная диагностика. По данным спирографии у больных ИФА отмечаются рестриктивные изменения вентиляции: снижение ОЕЛ, ЖЕЛ, функциональной ЖЕЛ. Для ИФА типична диффузионная дыхательная недостаточность, степень которой прямо пропорциональна длительности болезни. Причины дыхательных нарушений связаны со снижением диффузии газов через изменённую альвеолярно-капиллярную мембрану, разрушением части лёгочных капилляров. Обычно гипоксемия преобладает над гиперкапнией.

Рентгенограммы на ранней стадии болезни могут быть нормальными. Позднее выявляются усиление и деформация лёгочного рисунка, диффузные изменения в виде мелкоузелковых теней, сетчато-тяжистых образований или в виде общего снижения прозрачности лёгких (симптом «матового стекла»). Последний развивается при заполнении альвеол отслоившимися клетками эпителия, клеточным экссудатом. Т.к. для ИФА характерно уменьшение объема лёгких, то на рентгенограмме отмечается высокое стояние диафрагмы.

При бронхоскопии и бронхографии могут быть выявлены сужение и деформация бронхов. Нередко патологических изменений в лёгких при данных методах исследования не обнаруживается.

При радиологическом исследовании лёгочной вентиляции (сцинтиграфии) определяется уменьшение размеров лёгочных полей, неравномерное распределение в них радиоизотопов.

В ряде случаев в диагностике ИФА помогает биопсия лёгкого.

На поздних стадиях болезни появляются изменения на ЭКГ.

Дифференциальный диагноз ИФА проводят с заболеваниями, при которых также наблюдается диффузное поражение лёгочной ткани, это туберкулёз, саркоидоз, поражение лёгких при коллагенозах, экзогенный аллергический альвеолит, ретикулогистиоцитоз, альвеолярный протеиноз, первичная лёгочная гипертензия.

Лечение. Наиболее эффективным в лечении ИФА признана комбинация глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. На ранних стадиях болезни, когда альвеолит преобладает над фиброзированием, могут применяться одни глюкокортикоиды, позднее – в сочетании с иммунодепрессантами. Критерий эффективности лечения – уменьшение одышки.

Больным назначается преднизолон из расчёта 1-1,5 мг/кг сут. в течение 3-6 недель с последующим снижением со скоростью 2,5-5 мг в неделю. При выраженной дыхательной недостаточности гормоны вводят внутривенно в больших дозах. Поддерживающая доза составляет 2,5-5 мг/сут, длительность терапии 9-12 месяцев.

Иммунодепрессант купренил (D-пеницилламин) используется в лечении детей старше 6 лет в дозе 250 мг/сут 1 раз в день под контролем клинического и биохимического анализов крови, т.к. возможны лейкопения и нарушение функции печени. Данный препарат противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллину.

В качестве симптоматической терапии назначаются анаболические гормоны, препараты калия, витамины, при необходимости бронхолитики, отхаркивающие средства, кислородотерапия, плазмаферез. Больным рекомендуется выполнение дыхательных упражнений и занятия лечебной физкультурой. Рассматривается возможность трансплантации лёгких пациентам с прогрессирующим фиброзом.

Прогноз ИФА очень серьёзный. Средняя продолжительность жизни больных при отсутствии лечения составляет 4-6 лет, смерть наступает от прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточности. По данным литературы при проведении адекватного лечения у половины больных детей болезнь прогрессирует, а у второй половины, наоборот, состояние стабилизируется и улучшается.