Синдром гудпасчера

Синдром Гудпасчера - это наследственное иммуннокомплексное заболевание, протекающее с одновременным поражением лёгких и почек. Он наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наблюдается у подростков, чаще у мальчиков.

Этиология и патогенез. Ряд авторов считает синдром Гудпасчера одной из клинических форм идиопатического гемосидероза лёгких. В организме образуются антитела (в основном IgG) одновременно к базальным мембранам альвеол лёгких и почечных клубочков, имеющим сходное антигенное строение. Возможно, выработка антител провоцируется вирусной инфекцией, например, гриппом.

Клинические проявления:

• изменения в лёгких – такие же, как при идиопатическом гемосидерозе;

• прогрессирующая анемия;

• поражение почек в виде пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита (гематурия, артериальная гипертензия) с исходом в хроническую почечную недостаточность.

В лечении патологических изменений в лёгких, как и при лечении идиопатического гемосидероза, используются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). При доминировании почечной симптоматики наиболее эффективные процедуры – плазмаферез и гемосорбция. Ряд учёных предлагают проводить нефрэктомию с последующей пересадкой донорской почки.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Смерть наступает или от почечной недостаточности, или от лёгочного кровотечения.

Дефицит альфа1-антитрипсина

Дефицит альфа₁-антитрипсина - это наследственное заболевание бронхолёгочной системы, обусловленное дефицитом фермента альфа₁-антитрипсина и проявляющееся панлобулярной эмфиземой. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Распространённость патологии 1 на 3 - 6 тысяч новорождённых.

Этиология и патогенез. Альфа₁-антитрипсин – белок, составляющий основную часть альфа₁-глобулинов сыворотки крови.

Его главные функции – защитная и транспортная, а именно:

• ингибирование эластаз, выделяемых лейкоцитами и альвеолярными макрофагами;

• нейтрализация избытка протеаз, выделяемых клетками макроорганизма и микроорганизмами;

• транспорт протеаз из тканей в сосудистое русло.

Выработка альфа₁-антитрипсина в организме закодирована во многих генах (описано 25 аллелей). Монозиготы по гену М (90% населения) имеют нормальный уровень данного фермента; у здоровых людей 1 мл сыворотки крови инактивирует 0,9-1,3 мг трипсина. Гетерозиготы имеют активность альфа₁-антитрипсина на уровне 0,3-0,8 мг, а гомозиготы по гену Z – менее 0,3 мг трипсина. Гетерозиготы угрожаемы по развитию лёгочной патологии, у гомозигот развиваются клинические проявления болезни. Описаны пациенты с полным отсутствием данного комплекса генов.

В ответ на попадание микроорганизмов в лёгкие или в ответ на токсическое действие газа, дыма местно увеличивается число полиморфноядерных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. Они вырабатывают повышенное количество эластазы, которое не может быть полностью инактивировано при дефиците альфа₁-антитрипсина. Эластаза разрушает эластин, в связи с чем при пневмониях у таких больных нередко возникают очаги деструкции.

Клиническая картина дефицита альфа₁-антитрипсина не имеет специфических черт. Старт заболевания может отмечаться в раннем возрасте, чаще болеют взрослые в 35-40 лет. Больных периодически беспокоит одышка экспираторного характера, позднее присоединяется малопродуктивный кашель со скудной слизистой мокротой. Для них характерны частые повторные заболевания лёгких (рецидивирующий обструктивный бронхит, пневмония). Нередко на первое место выступает прогрессирующая диффузная эмфизема, нарушение лёгочного кровотока. Обструктивный синдром имеет упорное течение и плохо поддается терапии бронходилататорами.

Объективно отмечается бочкообразная грудная клетка, перкуторный звук коробочный, дыхание над лёгкими ослабленное, сухие свистящие хрипы, при присоединении воспалительного процесса выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

При дефиците альфа₁-антитрипсина может поражаться не только лёгочная ткань, но и печень. Так, описаны случаи врождённого цирроза печени у детей, обусловленные недостатком данного белка.

Инструментальная диагностика. Рентгенологически определяется повышение пневматизации лёгких, на начальных этапах заболевания в нижних отделах, в дальнейшем – диффузная эмфизема, обеднение лёгочного рисунка.

По результатам спирографии для дефицита альфа₁-антитрипсина характерен обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания, а именно снижение скорости форсированного выдоха, максимальной объёмной скорости МОС, увеличение остаточного объёма лёгких ООЛ. Снижается индекс Тиффно – отношение форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) к жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) или к долженствующей ЖЕЛ (ДЖЕЛ). Бронхиальная обструкция вызвана снижением эластичности лёгочной ткани. Позднее присоединяются рестриктивные нарушения.

Бронхоскопия выявляет признаки диффузного эндобронхита.

Сцинтиграфия может обнаружить обеднение кровотока в каком-либо отделе лёгких.

Для лабораторной диагностики дефицита альфа₁-антитрипсина используются следующие методы:

• электрофорез белков сыворотки крови - характерно отсутствие или резкое снижение альфа₁-фракции глобулинов;

• определение антитриптической активности сыворотки - она снижена;

• непосредственное определение уровня альфа₁-антитрипсина с помощью иммунохимических методов. Необходимо отметить, что количество данного фермента в норме увеличивается в 2-3 раза в период острых инфекционных заболеваний, при стрессе, беременности, поэтому данное исследование следует проводить в отсутствие действия указанных факторов.

• перекрёстный электрофорез в кислом крахмальном геле позволяет определить точную комбинацию генов пациента.

Лечение. Специфическая терапия не разработана, хотя ведётся работа по поиску лекарственных средств – ингибиторов эластазы. Лечение посиндромное. При бронхиальной обструкции назначаются бронходилататоры, спазмолитики, при признаках бактериального воспаления – антибиотики, при выраженной гипоксии – кислородотерапия, при хроническом бронхите – постуральный дренаж, вибромассаж.

Профилактика заболевания. Больным необходимо полностью исключить активное и пассивное курение, действие на дыхательную систему других вредных факторов внешней среды.

Обязательно обследование родственников больного для определения у них уровня альфа₁-антитрипсина. Гетерозиготам следует избегать использования протеолитических ферментов. Таким лицам необходимо отказаться от профессий шахтёра, металлурга и т.п., связанных с ингаляционным воздействием вредных факторов, повышенной запылённостью.

Разрешается вакцинация детей с дефицитом альфа₁-антитрипсина против кори, гриппа, пневмококковой инфекции.