Ответы на ситуационные задачи

15. - Под «трудной интубацией» понимают такую клиническую ситуацию, при которой врач анестезиолог реаниматолог испытал определенные трудности при проведении 2-3 попыток интубации и легочной вентиляции, занявших в общей сложности от 5 до 10 мин. Трудная интубация в обычной практике встречается от 3 до 18%. В практике акушерской анестезиологии она встречается в 7,9% и является причиной материнской смертности в 41% случаев.

- Для оценки вероятности «трудной интубации» используется комплекс прогностических

1. Тест Маллампати (Mallampati) в модификации Samsoon, Young.

2. Тироментальная дистанция (ТД) – расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове и шее

3. Грудино-ментальная дистанция (ГМД) – расстояние между подбородком и рукояткой грудины при разогнутой голове и шеи.

4. Степень разгибания головы и шеи в атланто-окципитальном сочленении.

5. Степень открывания рта.

6. Подвижность нижней челюсти.

7. Общая оценка телосложения: ожирение, пневмосклероз, тучность, беременность, сахарный диабет, обменные нарушения опорно-двигательного аппарата, которые могут повлиять на интубацию.

- в данной ситуации необходимо действовать по протоколу «трудной интубации» который, в зависимости от возможности адекватной вентиляции и оксигенации включает в себя следующие действия: вызов в операционную второго анестезиолога, придание улучшенного положения, использование исскуственных дыхательных путей (орофарингеального воздуховода, лярингеальной маски, лярингеальной трубки, двухпросветной трубки), смену клинка лярингоскопа, фиброоптическую интубацию, назотрахеальную интубацию, коникотомю, трахеостомию, реверс нейромышечного блока препаратом сугаммадекс, пробуждение больного и изменение срока плановой операции.

16. Женщина в возрасте 19 лет поступила в клинику с диагнозом ЗЧМТ, СГМ, закрытый перелом верхней-средней трети правой бедренной кости, на фоне беременности 32 недель. С целью временной репозиции костных отломков, наложено скелетное вытяжение. Планируется оперативное вмешательство интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости.

- Какие особенности при проведении анестезии при неакушерских операциях у беременных

- В чем заключаются особенности при оформлении медицинской документации и выборе метода анестезиологического пособия?

- Какой вид анестезии будет оптимальным в данной ситуации, в чем особенности периоперационного мониторинга?

Ответы к ситуационным задачам

16. - У беременных женщин плановые хирургические операции, как правило, откладываются. Важнейшими физиологичекими изменениями во время беременности являются:

1. Увеличенный ОЦК  увеличение нагрузки на сердце

2. Физиологическая анемия  повышенный риск тяжелой анемии после кровопотери

3. Состояние гиперкоагуляции  повышенный риск тромбоэмболии

4. Аортокавальная компрессия  риск гипотензии на спине, особенно после регионарных блокад

5. Сниженная ФОЕ  быстрое наступление гипоксии после индукции анестезии

6. Повышенная склонность к пищеводному рефлюксу  повышенный риск аспирации

7. Моногофакторные изменения при визуализации гортани  10-кратное увеличение риска неудачной интубации

8. Повышение ИМТ о объема распределения  повышенный ристк пробуждения во время общей анестезии

- Решение о срочности, объёме оперативного вмешательства и выборе метода анестезиологического пособия принимается консилиумом специалистов с участием заместителя главного врача по лечебным вопросам, травматологов, нейрохирургов, акушеров-гинекологов, неонатологов, терапевтов (кардиологов), анестезиологов-реаниматологов.

- а) В данной ситуации эпидуральная анестезия является оптимальным методом анестезиологического пособия.

Преимуществами эпидуральной анестезии являются:

1. Минимальное влияние на плод

2. Эффективная профилактика развития операционной стресс-реакции

3. Улучшение спланхнического, в том числе и маточно-плацентарного кровотока

4. Длительное, адекватное послеоперационное обезболивание

5. Отсутствие в необходимости применения наркотических анальгетиков

6. Системное противовоспалительное действие ропивакаина в низкой концентрации

7. Меньшая степень вероятности развития аспирационного синдрома

б) В периоперационном периоде необходимо обеспечить мониторинг состояния плода: КТГ-мониторинг, УЗИ-контроль состояния маточно-плацентарного кровотока и плода.

17. Пациент Ф., 59 лет, поступил в плановом порядке для проведения МОС лодыжек правой голени. Страдает морбидным ожирением. ИМТ 43. При осмотре и изучении соматического статуса противопоказаний к проведению центральной нейроаксиальной анестезии не выявлено. Методом обезболивания была избрана субарахноидальная анестезия.

При поступлении пациента в операционную его состояние расценивалось как удовлетворительное. АД-150/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений составляла 84 в минуту. SaO2 98%. После проведения прединфузии стерофундина 500 мл, в положении пациента сидя в асептических условиях выполнена пункция спиномозгового канала на уровне L3- L4. Получен ликвор, свободно поступающий из 4 –х квадрантов. Выполнена индукция в субарахноидальную анестезию 12,5 мг изобарического раствора бупивакаина. Во время введения местного анестетика пациент жалоб не предъявлял, из субъективных ощущений отмечал потепление в нижних конечностях. После наложения асептической повязки, через 1 минуту после индукции, пациент переведен в горизонтальное положение лежа на спине. АД -130/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 76 в минуту. Ингаляция увлажненного кислорода 5 л в минуту. После проведения укладки у пациента отмечается появление сухого кашеля. Через 5 мин после выполнения центральной сегментарной блокады у больного появились жалобы на тошноту, затрудненное дыхание, онемение в пальцах рук, затрудненную речь. Отмечается снижение АД до 60/30 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 40 в минуту. ЧД 12 в минуту, SaO2 96%. Вслед за этим наступила потеря сознания, остановка дыхания и выраженный двухсторонний мидриаз.

Как расценить данную ситуацию? Ваши действия.