Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
Проводящая система сердца (ПСС) представляет собой нервно-мышечную структуру, способную проводить возбуждение. Сформированная ПСС состоит из синусового узла, атриовентрикулярных (предсердно-желудочкового), межузловых и межпредсердных коммуникаций, предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и субэндокардиальной сети волокон проводящей системы (волокна Пуркинье).
Синусовый узел является главным водителем ритма. Узел располагается субэндокардиально в месте соединения ушка правого предсердия и верхней полой вены. В синусовом узле находятся самые активные пейсмекеры, и в норме стабильный ритм сердца обеспечивается его функцией. От синусового узла возбуждение распространяется на предсердия и желудочки. Импульсы проходят через АВ-соединение к желудочкам, в нем несколько задерживаются, что дает возможность предсердиям и желудочкам сокращаться последовательно (сначала предсердиям, затем желудочкам). Клетки с пейсмекерной активностью расположены только в нижней части атриовентрикулярного соединения. АВ соединение переходит в ствол пучка Гиса, пейсмекеры расположены в верхней части ствола. От ствола пучка Гиса отходят правая и левая ножки. Ветви ножет пучка Гиса также обладают функцией автоматизма.
Помимо описанных элементов ПСС имеются дополнительные тракты, по которым импульсы могут проходить обходным путем, вызывая те или иные электрокардиографические феномены.
Дополнительные пути проведения (ДПП) импульса от предсердий к желудочкам:
Пучок Кента — атрио-вентрикулярный пучок — соединяет правое предсердие с миокардом желудочков.
Волокна Махайма:
Нодо-вентрикулярные волокна — соединяют атриовен-трикулярный (предсердно-желудочковый) узел с миокардом желудочков.
Фасцикуло вентрикулярные волокна — соединяют основной ствол пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка) с миокардом желудочков
Нодо-фасцикулярные волокна — соединяют атриовентрикулярный узел с разветвлениями пучка Гиса.
Пучок Джеймса — атрио-нодулярный пучок — соединяет правое предсердие с дистальным отделом атриовентрикулярного узла.
Пучок Брешенмаше - атрио-фасцикулярный пучок — соединяет правое предсердие с основным стволом пучка Гиса.
До сих пор не существует единой классификации нарушения ритма и проводимости сердца у детей. Большинство авторов придерживаются принципа разделения аритмий по нарушениям функций миокарда (автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций). Наиболее электрофизиологически обоснованной и современной, по мнению специалистов (Мутафьян О.А., 2003; Орлова Н.В., 2003; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2004), является классификация И.И. Исакова, М.С. Кушаковского, Н.Б. Журавлевой (1974, 1984), поскольку она включает в себя в дополнение к клинико-электрокардиографической характеристике аритмий – патогенетические основы.
Классификация аритмий.
(по И.И. Исаков, М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева,1984)
Нарушения образования импульса.
А. Автоматические механизмы.
Изменения или нарушения автоматизма синусового узла – первичного водителя ритма сердца:
Ускоренный синусовый ритм (синусовая тахикардия);
Медленный синусовый ритм (синусовая брадикардия);
Нерегулярный синусовый ритм (синусовая аритмия);
Ригидный синусовый ритм;
Остановка (отказ) синусового узла;
Синдром слабости синусового узла (СССУ).
Появление или изменения автоматизма латентных водителей ритма:
Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы или ритмы;
Ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы;
Атриовентрикулярная диссоциация;
Миграция наджелудочкого водителя ритма.
Б. Неавтоматические механизмы.
Возвратный (повторный) вход (re-entry) и повторно круговое движение импульса. Пусковая (триггерная) активность клеточных мембран:
Экстрасистолия;
Реципрокные комплексы и ритмы;
Пароксизмальные и хронические тахикардии;
Фибрилляция и трепетание предсердий;
Фибрилляция и трепетание желудочков.