ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

социальному развитию РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Амурская государственная медицинская академия РОСЗДРАВА

Кафедра детских болезней ФПК и ППС

НАРУШЕНИЕ РИТМА

И ПРОВОДИМОСТИ

СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

(диагностика и лечение)

Методическое пособие

Благовещенск 2009

УДК 616.

Нарушение ритма и проводимости сердца у детей. Методическое пособие. г. Благовещенск, 2009.

Пособие подготовлено сотрудниками кафедры детских болезней ФПК и ППС АГМА, зав. кардиоревматологическим отделением и врачами отделения функциональной диагностики АОДКБ.

Составители:

Заболотских Т.В. - зав. кафедры детских болезней ФПК и ППС АГМА, профессор, д.м.н.

Медведева С.В.- ассистент кафедры детских болезней, к.м.н.

Печеникина И.И.- аспирант кафедры ФПК и ППС АГМА

Мищенко О.П. – врач отд. функциональной диагностики АОДКБ

Климова Н.В.– к.м.н., ассистент кафедры детских болезней

Савченко Е.А.– врач отд. функциональной диагностики АОДКБ

Данилова Н.Б.– зав. кардиоревматологическим отделением АОДКБ.

Рецензенты:

Моногарова Л.И. – заведующая отделом охраны материнства и детства МЗ Правительства амурской области, к.м.н., доцент;

Третьякова Н.А. – зав. кафедрой внутренних болезней ФПК и ППС, к.м.н., доцент;

Методическое пособие посвящено актуальной проблеме детской кардиологии – нарушениям ритма и проводимости сердца, нередко приводящие к тяжелой инвалидизации и синдрому внезапной смерти. Освящены современные аспекты этиопатогенеза, классификация и диспансерное наблюдение за детьми с аритмиями.

Пособие предназначено для врачей-педиатров, детских кардиологов, клинических ординаторов и интернов.

Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим советом ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава.

© ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава, 2009 г.

Коллектив авторов.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………... КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ………………….. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ РИТМА …………………………. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА ……………… НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА ……………………………………. Синусовая тахикардия …………………………………………………………… Синусовая брадикардия ………………………………………………………….. Синусовая аритмия ………………………………………………………………. Миграция водителя (источника) ритма ……………………………………….. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы ………………………… НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВОЗБУДИМОСТИ …………………………………... Экстрасистолия……………………………………………………………………. Пароксизмальная тахикардия ……………………………………...……………. Непароксизмальная тахикардия (ускоренный эктопический ритм) ……..…… Мерцательная аритмия (трепетание и мерцание предсердий) ………………... Трепетание предсердий …………………………...……………………………... Мерцание предсердий ……………………………………………………………. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ СЕРДЦА) ……….. Синоатриальная блокада ………………………………...……………………… Атриовентрикулярная блокада ………………………………...………………... СИНДРОМЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С РАЗЛИЧНЫМИ АРИТМИЯМИ …………. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (синдром WPW) …………………… Синдром слабости синусового узла (СССУ) …………………………………… Синдром удлиненного интервала QT …………………………………………… СИНДРОМ ДИЗАДАПТАЦИИ ССС У ДЕТЕЙ………………………………… ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ ……………………………………………………………………………. Список использованной литературы ………………………………… СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………………….

4 7 9 12 18 19 20 21 22 22 23 23 30 35 38 39 41 41 42 47 47 50 55 59 63 72 74

Введение

Аритмиями (нарушениями ритма и проводимости сердца) называют любой сердечный ритм, отличающийся от нормального частотой, регулярностью, расстройством проведения импульса и последовательности активации предсердий и желудочков.

У детей встречаются те же многочисленные нарушения ритма сердца, что и у взрослых. Однако причины их возникновения, течение, прогноз и терапия у детей имеют ряд особенностей. Одни аритмии проявляются яркой клинической и аускультативной картиной, другие протекают скрыто и видны только на ЭКГ.

В структуре детской кардиологической заболеваемости и причин летальности нарушения ритма сердца (НРС) занимают ведущее место (60-70%). В кардиологическом отделении АОДКБ г. Благовещенска в 2007 году, наряду с уменьшением заболеваемости по органам кровообращения, отмечено увеличение количества больных с аритмиями. Это может быть обусловлено различными причинами (несовершенной диагностикой синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, бессимптомной клинической картиной аритмий у детей, несвоевременным обращением к специалистам, улучшением диагностики, ухудшением экологической обстановки в Амурской области). Достоверные сведения о распространенности нарушений ритма и проводимости у детей отсутствуют, их статистический анализ затруднен, так как часто у абсолютно здоровых детей бывают эпизоды тахикардии и брадикардии, миграции водителя ритма и единичные экстрасистолы. По данным М.А. Школьниковой (2000), у здоровых учащихся наиболее часто встречаются: миграция водителя ритма (13,5%), брадикардия (3,5%), ускоренный предсердный ритм (2,7%), экстрасистолия (1,9%), феномен WPW (0,5%), АВБ I степени (0,5%) и удлинение интервала QT (0,3%).

Периодами наибольшего риска развития аритмий у детей являются: период новорожденности; возраст 4-5 лет; 7-8 лет; 12-13 лет. Согласно этому, целесообразно в рамках регулярной диспансеризации предусматривать обязательный электрокардиографический скрининг у детей данных возрастных групп. А при наличии даже минимальных кардиогенных жалоб, помимо стандартных методов обследования назначать холтеровское мониторирование ЭКГ, лекарственные и нагрузочные тесты, КИГ, нейрофизиологическое обследование и генеалогический анализ факторов риска. Кроме этого следует помнить, что в отличие от взрослых, у детей нарушения ритма и проводимости нередко протекают бессимптомно, что в значительной мере затрудняет раннюю диагностику этой патологии и не позволяет точно установить длительность существования аритмии и возраст ребенка к началу заболевания. При отсутствии своевременной и адекватной терапии за 4-6 лет большинство аритмий прогрессируют, при этом формируются стойкие и необратимые нарушения функции миокарда, требующие хирургического лечения. При этом более 85% детей могут быть излечены с помощью методов медикаментозной терапии при своевременно начатом лечении. Всегда нужно помнить, что существует тесная связь аритмий с внезапной сердечной смертью, частота которой среди детей и лиц молодого возраста достаточно высока (0,6% умерших в возрасте от 3 до 13 лет, 2,3% среди умерших в возрасте до 22 лет). В ряде случаев, например при синдроме удлиненного интервала QT, неосведомленность врача и родителей о существовании аритмии приводит к трагическим последствиям: первая и единственная в жизни синкопальная атака может закончиться внезапной смертью ребенка.

Помимо самостоятельного значения, сердечные аритмии могут осложнять течение других заболеваний кардиогенной и некардиогенной природы, принимая характер ведущего симптома.

В детском возрасте целесообразно выделить пять наиболее распространенных нарушений ритма:

1. Суправентрикулярные тахиаритмии.

2. Желудочковые тахиаритмии.

3. Синдром слабости синусового узла (СССУ).

4. Суправентрикулярная экстрасистолия.

5. Желудочковая экстрасистолия.

К жизнеугрожающим аритмиям у детей относят:

1. Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT);

2. СССУ (III и IV варианты);

3. Пароксизмальные тахикардии;

4. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций;

5. Блокады высоких градаций.

Основной механизм развития внезапной сердечной смерти аритмогенный: в 80% случаев причиной является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже - брадикардия или асистолия. Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20% случаев наступает во время занятий спортом, в 50% - при различных обстоятельствах в период бодрствования и около 30% приходится на период сна (Школьникова М.А., 2003).

Значимость нарушения ритма сердца у детей и подростков определяется их распространенностью, склонностью к хроническому течению, риском возникновения сердечной смерти, высокой частотой инвалидизации.

МКБ-10: I44 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса); I45 Другие нарушения проводимости; I46 Остановка сердца; I47.0 Возвратная желудочковая аритмия; I47.1 Наджелудочковая тахикардия; I47.2 Желудочковая тахикардия; I47 Пароксизмальная тахикардия; I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточнённая, I48 Фибрилляция и трепетание предсердий; I49 Другие нарушения сердечного ритма; I49.1 Преждевременная деполяризация предсердий; I49.2 Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения; I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков; I49.4 Другая и неуточнённая преждевременная деполяризация. I49.5 Синдром слабости синусового узла. Р29.1 Нарушения ритма сердца у новорождённого.