Задача 1
Стационардың қабылдау бөліміне жедел жәрдем машинасымен 60 жастағы пациент М. жеткізілді, шағымдары: сол жақ иыққа, мойынның сол жақ бөлігіне, жаққа берілетін 6 сағаттан аса төс артындағы шыдатпай қысып ауырсыну. Ауырсыну тынымсыз қалпымен, қимылмен, тыныс алумен байланыссыз. Науқасты одан басқа жүрек қағу, бас айналу, аздаған ентігу және айқын әлсіздік мазалайды.
Анамнез: Науқас 3 жыл бойы жанұялық дәрігерде стенокардия диагнозымен бақылауда. Әдетте ұстамалар физикалық жүктемеден соң пайда болып, Нитроглицерин қабылдағаннан кейін басылады. Басынан өткен аурулар– ЖРВИ, 1995 жылы холецистэктомия. Аллергиялық реакциялар болмаған.
Объективно: Жағдайы ауыр, науқас мазасыз, үрейленген, өлімнен қорқыныш сезімі бар. Тері жабындары бозғылт, маңдайында суық жабысқақ тер. Тері асты май қабаты жақсы дамыған, ДСИ (ИМТ)=32. Дене температурасы 36.7С. Өкпесінде әлсіреген везикулярлы тыныс естіледі, сырылдар жоқ. ТАЖ 26. Жүрек шекаралары солға кеңейген. Жүрек тондары тұйықталған, шоқырақты ырғақ, жүрек ұшында систолалық шу. ЖСС 141, АҚ 100/60. Тілі ылғалды, таза. Жұтынуы бұзылмаған. Іші қалыпты жағдайда, пальпация кезінде жұмсақ, ауырсынбайды. Бауыры қабырға доғасы бойымен, ауырсынбайды. Көкбауыры анықталмайды. Ұрғылау симптомы екі жақтан теріс. Перифериялық ісінулер жоқ. Нәжісі, кіші дәретке отыруы бұзылмаған.
1. Миокард инфаркты кезіндегі ауырсыну аймақтары: қою қызыл = типті аймақ, ақшыл қызыл = басқа мүмкін аймақтар.
2. Науқастың сыртқы келбеті:
3. Сіздің болжам диагнозыңыз?
1. Тұрақты стенокардия ФК IV;
2. ЖИА. ЖТС;
3. Дресслер синдромы;
4. ЖИА. Пароксизмалды тахикардия;
5. Морганьи-Адамс-Стокс синдромы.
4. Ең алдымен қандай диагностикалық шаралар орындалады?
1. Экг жасау
2. Стресс-ЭХОКГ орындау
3. Холестерин және глюкозаны анықтау
4 Холтер бойынша тәуіліктік мониторирлеуді орындау
5. Күштемелік сынамалар –велоэргометрия, тредмил-тест
5. Үрдістің кезеңдеріне байланысты экг өзгерістерді салыстырыңыз
1.
Миокард инфарктының дамып келе жатқан
кезеңі (0-6 сағат)
|
А Теріс T тісшесі R тісшесінің амплитудасының азаюы Q тісшесінің тереңдеуі
|
2. Миокард инфарктының жедел кезеңі (6-7 тәулік)
|
Б Тұрақты Qтісшесі R тісшесінің амплитудасының азаюы Оң T тісшесі ST кешені изосызықта |
3. Миокард инфарктының тыртықтануы (7-28 тәулік)
|
В Күмбез тәрізді ST сегментінің изосызықтан жоғарылауы ST сегмент T тісшесімен бірігеді R тісшесі жоғары Q тісшесі жоғары емес
|
4. Миокард инфарктының тыртықталған (29 тәліктен – бірнеше жылға дейін)
|
Г ST сегменті изосызыққа жақындайды
|
1 в 2а 3г 4б
6. Экг таспасына сәйкес қорытындыны таңдаңыз
1.
2. Гис шоғырының оң жақ аяқшасының толық блокадасымен, I дәрежелі АV блокадасымен және синусты аритмиямен асқынған алдыңғы-перделік-жүрек ұшының- бүйір қабырғасының ірі ошақты миокард инфаркты
3. СҚ алдыңғы-перделік-жүрек ұшының бүйір қабырғасына өтетін ұсақ ошақты миокард инфаркты
4. Жыпылық аритмиямен және Гис шоғырының оң жақ аяқшасының блокадасымен асқынған СҚ төменгі қабырғасының перде және бүйір қабырғасына өтуімен ірі ошақты жедел миокард инфаркты
5. II дәрежелі АВ блокадамен асқынған СҚ төменгі қабырғасының трансмуралды жедел миокард инфаркты
7. Лабораторлық тексерулердің қорытындыларымен танысыңыз:
ҚБХА: тропонин.тест-+++; миоглобин-++; КФК- 200МЕ (N=10-110МЕ); АЛТ-0.80;
АСТ-0.96; креатинин-86; зәр қышқылы- 6.6 холестерин-6.8ммоль\л; ТТЛП-5.2; ЖТЛП-0.9; глюкоза-4.6;
8. Сіздің қорытынды диагнозыңыз?
1. ЖИА. Ерте постинфарктты стенокардия 1С
2. ЖИА. ST сегментінің жоғарлауынсыз сол қарыншаның бүйір қабырғасының ірі ошақты миокард инфаркты, жедел кезеңі
3. ЖИА. ірі ошақты артқы-диафрагмалды миокард инфаркты, жеделдеу кезеңі
4. ЖИА. Q тісшесіз бүйір қабырғасының инфаркты, өткір кезеңі
5. Жиа. STсегментінің жоғарылауымен алдыңғы-перделік-жүрек ұшының бүйір қабырғасына өтетін трансмуралды миокард инфаркты, жедел кезеңі
9. Шұғыл көмек көрсетудің дұрыс реттілігімен орналастырыңыз:
1. Оттегі –4-8 л/мин беру, егер оттегімен қанығу < 90%.
2. Нитраттар – тіл астына нитроглицерин 0,4 мг немесе изосорбид динитрат 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).
3. Морфин – (1% 1,0 мл 0,9% 9,0 мл физиологиялық ерітіндісімен) - нитроглицеринді 2-3 рет қабылдағаннан ауырсыну басылмағанда, 3 - 5 мг т/і немесе т/а ауырсыну сезімінің қарқындылығы басылғанша немесе жағымсыз әсерлері пайда болғанша. При высокой вероятности диагноза острого коронарного синдрома Жедел тәждік синдромының:
4. Аспирин – кері көрсеткіші болмаса барлық науқастарға тағайындау қажет, бастапқы дозасы 150–300 мг. (I А)
5. Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 жас - 75 мг.
(немесе 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) немесе Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг (қандай препарат бар, соған байланысты).
6.Тура әсерлі антикоагулянттар (госпиталды кезеңге дейін міндетті түрде емес не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть): Фондапаринукс – (2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А). Можно Эноксапарин или Нефракционированный гепарин (НФГ).
7. Бета-блокатор – Тахикардия немесе артериалды гипертензия (ЖЖ симптомдарынсыз) метопролол тартрат при в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).
8. Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.