Тема 1.9.

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Электрокардиография.

Прежде чем начать изучение заболеваний ССС, повторите из анатомии и физиологии строение сердца, клапанный аппарат, круги кровообращения.

Основные жалобы при заболеваниях сердечно-сосуди­стой системы:

1. Боль в области сердца.

Локализация болей:

- за грудиной (при стенокардии, остром инфаркте миокарда);

- на верхушке сердца (при кардионеврозе, миокардите). Характер болей в сердце. Боли могут быть приступообраз­ные; сжимающие; колющие; тупые, ноющие, постоянные.

Боли могут быть с иррадиацией и без иррадиации.

Различают иррадиацию типичную — в левую руку, левое плечо, левую половину нижней челюсти, левую половину живота и атипичную — в правую половину грудной клетки. Продолжительность болей:

- от нескольких минут (от 3 до 20) — при стенокардии до нескольких часов — при инфаркте миокарда;

- тупые, постоянные боли, продолжающиеся в течение нескольких дней (при миокардите, перикардите).

2. Сердцебиение — ощущение больным каждого сокра­щения своего сердца. Сердцебиение является признаком поражения сердца.

Различают:

- тахикардию (учащение числа сердечных сокращений свыше 80 ударов в минуту);

- брадикардию (когда число сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту).

Кроме того, сердечные сокращения могут быть ритмич­ными (через равные промежутки времени) и аритмичны­ми (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

3. Одышка — учащение числа дыхательных движений свыше 16—20 в минуту. При сердечной недостаточности одышка может быть как при физической нагрузке, так и в покое.

4. Отеки у больных с заболеваниями сердца являются гидростатическими, они возникают при затруднении ве­нозного оттока из-за слабости сердечной мышцы.

Возникают сердечные отеки симметрично на участках, расположенных наиболее низко. Обычно сердечные отеки начинаются на нижних конечностях, на тыльной поверх­ности стоп, распространяются на голеностопные суставы, затем на голени, вплоть до анасарки (общего отека).

В тяжелых случаях сердечной недостаточности жид­кость задерживается в полостях (сердечной сорочке — гид­роперикард, в плевральной полости — гидроторакс, в брюшной полости — асцит), увеличивается печень.

5. Кашель возникает при застое крови в малом круге кровообращения. Расстройство кровообращения ведет к нарушению питания в стенках бронхов, повышению чувствительности, возникновению кашлевого рефлекса. Ка­шель обычно сухой, приступообразный.

6. Кровохарканье наблюдается при застойных явлениях в малом круге кровообращения (при сердечной астме, оте­ке легких).

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.

Общий осмотр выявляет

При сердечной недостаточности из-за выраженной одышки больной иногда принимает положение ортопноэ (сидит, опершись руками о спинку стула).

Для заболеваний сердечно-сосудистой системы харак­терен акроцианоз — цианоз участков тела, наиболее отда­ленных от сердца (кончик носа, мочки ушей, кончики пальцев рук и ног).

Осмотр области сердца

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внима­ние на симметричность грудной клетки: выбухание грудной клетки в области сердца называется «сердечным горбом» (это признак гипертрофии — увеличения размеров сердца — во время формирования скелета грудной клетки). Встречается сердечный горб при врожденных пороках сердца.

Далее осматривают область верхушечного толчка — выпячивание грудной клетки в области верхуш­ки сердца, возникающее синхронно с систолой сердца.

Пальпация области сердца. На область 4-7-го межреберьев накладывают ладонь и определяют локализацию верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1—1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии.

Пальпация пульса проводится на лучевой артерии. Оценивается ритм, частота, симметричность, напряжение и наполнение пульсовой волны. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса- разность между ЧСС и частотой пульса.

Перкуссия сердца проводится с целью определения гра­ниц сердечной тупости.

Нормальные границы относительной сердечной тупости сердца:

— правая — на 2 см кнаружи от правого края грудины;

— верхняя — на уровне 3 ребра;

— левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультация сердца. Выслушивание сердца нужно про­водить в трех положениях: стоя, лежа и лежа на левом боку. При аускультации сердца определяют два тона серд­ца: один совпадает с систолическим толчком и называется первым тоном, или систолическим, второй соответствует началу диастолы и называется вторым тоном, или диастолическим.

Тон сердца — сложное звуковое образование, складыва­ющееся из почти одновременных трех звуковых компо­нентов: мышечного, клапанного, сосудистого.

Места выслушивания тонов сердца.

1 точка- область верхушечного толчка(выслушивается митральный клапан).

2 точка-2 межреберье справа от грудины(клапан аорты)

3 точка-2 межреберье слева от грудины (клапан легочной артерии)

4 точка- на нижнем конце гру­дины у мечевидного отростка(трехстворчатый клапан)

5 точка(Боткина)- в 3 межреберье слева от грудины(клапан аорты)

В норме тоны сердца ясные, ритмичные. При патологии(при пороках) могут выслушиваться шумы(систолический, диастолический).

Самый распространенный метод исследования при заболеваниях сердца- ЭКГ.

Электрокардиография – графическая регистрация биопотенциалов сердца с помощью электрокардиографа. Это важнейший метод исследования сердца. Впервые биопотенциалы сердца зарегистрировал голландский ученый Эйнтховен в 1903 году с помощью разработанного им струнного гальванометра. Развитию электрокардиографии в клинике способствовали работы отечественных ученых А.Ф. Самойлова, В.Ф. Зеленина и Я.Г. Этингера.

Проводящая система сердца.Знание проводящей системы сердца необходимо для освоения ЭКГ и понимания сердечных аритмий.

С ердце обладает автоматизмом — способностью самостоятельно сокращаться через определенные промежутки времени. Это становится возможным благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. Оно продолжает биться при перерезке всех нервов. которые к нему подходят.

Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Рассмотрим компоненты проводящей системы сердца:

• синусно-предсердный узел,

• предсердно-желудочковый узел,

• пучок Гисса

• пучок Гиса с его левой и правой ножкой,

• волокна Пуркинье.

В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют положи­тельный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижущей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется пря­мая линия — изоэлектрическая линия. С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приоб­ретает отрицательный заряд, а у части остается еще положительный за­ряд, и между этими участками миокарда возникает разность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ. В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс при­водит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсер­дие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, проходит межжелу­дочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. По­этому вслед за возбуждением происходит сокращение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 — 0,2 секунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия. После деполяризации , возбуждения миокарда, следует реполя­ризация — восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке,«волна как бы откаты­вает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется по­ложительный заряд. При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность по­тенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда. Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяризации и реполяризации миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью электрокардиографа.

Для снятии ЭКГ используются три точки на конечностях: ПР, ЛР, ЛН. Они наиболее удобны для наложения электродов, между ними отмечается наибольшая разность потенциалов, и точки на поверхности грудной клетки.

ЭКГ - отведения: В клинике широко используются 12 отведений. Каждое отведение образуется парой электродов. Стандартные отведения предложены в 1913 году Эйнтховеном.

1ст.отведение образовано электродом ПР (-) и ЛР (+)

2ст. отведение – электродом ПР (-) и ЛН (+)

3ст.отведение – электродом ЛР (-) и ЛН (+)

На правую руку накладывается электрод с красной маркировкой, на левую руку с желтой, на левую ногу с зеленой маркировкой. Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу. 4-ый электрод (черный)-«нейтральный», устанавливается на правую ногу.

Усиленные (однополюсные) отведения от конечностей предложены в 1942 г. Гольдбергером.

avR – усиленное отведение от правой руки (образован электродом от правой руки (+) и «объединенным» электродом, составленным из электродов двух других конечностей (-).

avL – усиленное отведение от левой руки.

avF – усиленное отведение от левой ноги.

Грудные отведения: (V1 – V6) (однополюсные). Предложены Вильсоном в 1934 году.

Грудные отведения образуются электродом, накладываемым на различные участки грудной клетки (+) и «объединенным» электродом (-).

Позиции грудного электрода:

V₁ – IV межреберье у правого края грудины.

V₂ – IV межреберье у левого края грудины.

V₄ – V межреберье по среднеключичной линии.

V₃ – посередине между V₂ и V₄.

V₅ – V межреберье по переднеподмышечной линии.

V₆ – V межреберье по средней подмышечной линии.

Электрокардиограмма. Элементы ЭКГ.

Электрические явления, происходящие в сердце, записываются в виде своеобразной кривой -электрокардиограммы, имеющей элементы: 3 зубца направленные вверх и 2 зубца, направленные вниз.

Электрокардиографический комплекс

Зубец Р отражает процесс деполяризации( возбуждения) предсердий.

PQ соответствует проведению импульса от синусного узла до АВ-узла.

QRS отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам.

ST отражает период полного охвата возбуждением желудочков.

ЗубецТ отражает процесс прекращения возбуждения в желудочках(реполяризация).

QT – это электрическая систола 0, 32 – 0, 35``

TP – электрическая диастола 0, 27 – 0, 32 ``

В каждом отведении записывается не менее 4-х сердечных циклов.

Устройство электрокардиографа.

Электрокардиограф – прибор, регистрирующий изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время его возбуждения.

Электрокардиограф состоит :

1.Входной блок- электроды, которые фиксируются на теле пациента, переключатель отведений(коммутатор)

2.Усилитель, позволяющий увеличивать ничтожно малый сигнал в 1000-10 000 раз.

3.Блок калибровки.

4.Регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом и отметчиком времени.

5.Блок питания аппарата.

Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, воспринимается электродами, укрепленными на различных участках тела резиновыми ремнями или грушами, далее электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя, здесь небольшая разность потенциалов усиливается в несколько тысяч раз, и подается в регистрирующее устройство, где электрические колебания преобразуются в механические и специальным писчиком фиксируются на ЭКГ- бумажной ленте.

Скорость движения ленты 25 или 50 мм/с,. Каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное напряжение, равное 1 милливольту(контрольный милливольт), которое должно вызвать отклонение пишущего устройства на 1см в виде буквы «П».

Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и разными приборами.

Типы ЭКГ- аппаратов:

Одноканальный электрокардиограф (записывает ЭКГ последовательно в нескольких отведениях).

Многоканальный электрокардиограф может записывать одновременно несколько отведений ЭКГ.

В одноканальном электрокардиографе имеется 5 проводов разного цвета (для удобства наложения их на определенные части тела).В многоканальных аппаратах кроме проводов, накладываемых на конечности, имеется 6 проводов, которые прикрепляются к электродам, накладываемым на грудную клетку.

Современные электрокардиографы снабжены микропроцессорами и могут не только воспринимать сигнал но, запомнив и обработав его, выдать распечатку ЭКГ в виде отчета, причем в том виде, в котором этого потребует исследователь. Кроме того, современные электрокардиографы могут создавать архивы, интерпретировать полученные данные.

Развитие электрокардиографии идет по пути не только совершенствования электрокардиографа, но и разработки новых модификаций метода.

В практику кардиологического обследования прочно вошла длительная непрерывная регистрация ЭКГ – так называемое холтеровское мониторирование ЭКГ, обеспечивающее непрерывную запись сигнала ЭКГ в течении длительного времени (24 часа и более) с последующим анализом суточной динамики ритма сердца, оценкой его нарушений, изменений проводимости.

Условия регистрации ЭКГ.

1.ЭКГ регистрируется в специальном помещении, удаленном от возможных источников тока или электрических помех(работающий автомобиль, электробритва и др.)

2.Мед. персонал должен иметь допуск к работе.

3.Необходимо повторно ознакомиться с правилами техники безопасности.

3.Аппаратура должна быть исправная.

Чтобы проверить исправность аппарата, нужно включить контрольный милливольт, регистрирующее устройство запишет прямоугольники высотой 10 мм, если будут с низкой амплитудой или неправильной формы, то аппарат не исправен и не готов к работе.

4.Кровать должна быть достаточно широкой, удобной, чтобы пациент мог расслабиться(что важно для качественной регистрации ЭКГ).

5.Пациент должен быть проинформирован, и получено его согласие.

6.ЭКГ регистрируется после пребывания пациента в течение 5-10 мин. в состоянии покоя.

7.Пациент должен быть раздет до пояса ,голени так же должны быть освобождены от одежды.

8.Кожу в местах наложения электродов при необходимости протирают спиртом (обезжиривают), после чего под электрод помещают прокладку –кусочек марли, смоченный физ. раствором. В настоящее время вместо таких прокладок используются электродные пасты и гели, обеспечивающие хорошую электропроводность.

Диагностическое значение ЭКГ. На ЭКГ можно увидеть гипертрофию различных отделов сердца, нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда, кардиосклероз, нарушения метаболических процессов в миокарде и др.

Изменения на ЭКГ отмечаются и при тяжёлой печёночной недостаточности, травмах, опухолях головного мозга, хроническом алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы и др.

Возможные причины искажения ЭКГ-кривой.

При регистрации ЭКГ возможны искажения её кривой под влиянием различных факторов ,что затрудняет анализ полученных данных.

Чаще всего это происходит из-за движений пациента во время исследования, недостаточного контакта электродов с кожей (например при повышенном оволосении),мышечного дрожания, обусловленного холодом, повышенной возбудимостью или неудобного положения пациента. Артефакты могут также вызывать наводящие токи (из осветительной сети), для нивелирования которых подбирают такое положение аппарата по отношению к кровати исследуемого, чтобы отрицательное воздействие наводящих токов было минимальным.