2. Определите проблемы пациента: настоящие, приоритетные, потенциальные.

3.Сформулируйте алгоритм оказания помощи пациенту.

4.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и метод их проведения.

5.Продемонстрируйте технику одевания перчаток на себя и хирурга.

Эталон ответа

1. мочекаменная болезнь. Левосторонняя почечная колика

2. проблемы пациента :

Настоящие:

-боли

-болезненные позывы к мочеиспусканию

-сухость во рту

-тошнота, рвота

-повышение температуры

Приоритетные : интенсивные резкие боли в поясничной области.

Потенциальные: хроническая почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острый пиелонефрит , хронический пиелонефрит.

3 Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. вызвать врача через 3-ее лицо.

2. обеспечить психический и физический покой, создать удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха.

3. обеспечить наблюдение за больной, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой до прибытия врача;

4. Положить тепло (грелку) на поясничную область

5. приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:

- систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70⁰ этиловый спирт, стерильные лотки, лоток с дез. раствором.

- лекарственные препараты:  спазмолитики (2% раствор папаверина, 0,1% 1 мл атропин, 2% раствор но-шпы), анальгетики ненаркот. (2% раствор баралгина 5мл, 50% раствор анальгина 2-4 мл, 5% раствор трамала 1-2 мл,), наркотические анальгетики, (2% омнопон или промедол 1 мл). физиологический раствор во флаконах.

Варианты оказания неотложной помощи:

• промедол 2% 1 мл + атропин сульфат 0,1% 1 мл + папаверин гидрохлорид 2% 1 мл;

• промедол 2% 1 мл + папаверин 2% 2 мл +димедрол 2% 1 мл + но-шпа 2% 2 мл;

• баралгин 5мл + дипразин 2,5% 2 мл+ платифиллин 0,2% 1 мл в/м;

Госпитализация в урологическое отделение или хирургическое.

4. - пальпации почек

Классическим методом пальпации почек является метод Образцова-Стражеско. При этом используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками). Больной лежит на спине, руки опущены вдоль туловища, ноги несколько согнуты в коленных суставах. Ладонь левой руки кладут плашмя на поясничную область перпендикулярно позвоночнику непосредственно под нижним краем ХІІ ребра, а правая рука располагается перпендикулярно в области правого, затем левого боковых фланков на 3см ниже края реберной дуги. Задача врача, проводящего пальпацию, состоит в том, чтобы на выдохе в один или несколько приемов максимально сблизить обе руки, а затем при глубоком вдохе увеличенная или опущенная почка окажется в зоне рук исследуемого.

В норме почка не пальпируется. Если пальпируется только нижний полюс почки – это признак опущения почки (нефроптоз) I степени.

- симптом поколачивания ( Пастернацкого )

симптом поколачивания по поясничной области. Левую ладонь поочередно кладут плашмя на поясничную область слева и справа в зоне проекции почек и осторожно  наносит короткие и не очень сильные удары по ней кулаком правой руки. В норме болевых ощущений при этом нет (симптом поколачивания отрицательный). Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

5 -Помощники операционной сестры разворачивают упаковку с перчатками. Операционная сестра стерильными руками достает одну перчатку и, не касаясь всей поверхности перчаток, левой рукой держит только за отворот перчатки. Правую руку с сомкнутыми пальцами вводят в перчатку, при этом, разомкнув пальцы правой руки, натяните перчатки на пальцы, не нарушая ее отворота. В такой же последовательности оденьте и перчатку на левую руку. После того, как перчатки, одеты их обрабатывают тампоном, смоченным спиртом.

Для того, чтобы легче было надеть перчатки руки предварительно обрабатывают стерильным тальком или стерильным вазелиновым маслом.

-Одевание стерильных перчаток на хирурга: • медицинская сестра берет левую перчатку двумя руками ладонной стороной к хирургу, собирает манжету на четыре пальца обеих рук и растягивает в стороны; • хирург быстрым движением вводит руку в перчатку и сгибает ее в локтевом суставе; • медицинская сестра натягивает перчатку на халат; • таким же образом одевают правую перчатку.

Примечания. Руки в перчатках необходимо обработать антисептическим раствором для удаления талька. Руки в стерильных перчатках держат согнутыми в локтевых суставах, кисти подняты выше пояса и отставлены от туловища.

Задача № 16

К медицинской сестре обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу.

Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД И 5/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными о садненным и краями 4,5x3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Определите вид кровотечения с обоснованием.

4. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.

Эталон ответа

1)Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль; б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета. 2) Алгоритм оказания неотложной помощи: а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции; б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли; в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирурги-ческое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка; д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью. Все манипуляции выполняются в перчатках.

3)Травматическое, венозное, наружное, явное, профузное, первичное кровотечение т. к. получена во время травмы и характеризуется медленным поступлением темно-вишневого цвета,поступление крови во внешнюю среду. Истечение крови из вены широкой струей и возникает сразу после повреждения.

4) Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме).

Цель: остановка артериального кровотечения.

Оснащение: жгут артериальный, тканевая салфетка, лист бумаги, перчатки, кожный антисептик, стерильная салфетка, бинт, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

 

№№ п.п.	Действия
Подготовка к процедуре
1	Установить доверительные отношения с пациентом.
2	Объяснить пациенту цель и ход манипуляции.
3	Получить его согласие.
4	Приготовить оснащение.
5	Обработать руки гигиеническим способом.
6	Надеть перчатки.
7	Перед наложением жгута применить метод пальцевого прижатия плечевой артерии к плечевой кости для прекращения кровотечения.
8	Конечность приподнять.
Выполнение манипуляции
1	На конечность выше и ближе к ране наложить тканевую салфетку (одежду пациента).
2	Жгут растянуть в средней трети двумя руками, подвести его под конечность и наложить в растянутом состоянии один, два тура (витка) до прекращения кровотечения, максимально нажав на артерию.
3	Последующие туры наложить с минимальным нажатием, так чтобы  они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не  ущемляли кожи.
4	Конец жгута закрепить цепочкой или кнопочным зажимом.
5	Под один из туров жгута поместить записку с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты).
6	Жгут наложить на 1 час. Во избежание сдавлений через каждые 25-30 минут жгут ослабить, затем снять и наложить вновь, применив пальцевое прижатие артерии к кости.
Окончание процедуры
1	Проверить правильность наложения жгута: остановка кровотечения; отсутствие пульсации на лучевой артерии; бледность конечностей; последовательность наложения туров.
2	Обработать края раны кожным  антисептиком.
3	Наложить на рану асептическую повязку.
4	Провести иммобилизацию конечности.
5	Транспортировать пациента в травматологическое отделение
6	Снять перчатки, погрузить в ёмкость с  дезинфицирующим раствором, после дезинфекции сбросить в ёмкость класса Б.
7	Обработать руки гигиеническим способом.

Задача № 17

В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете медицинской сестрой, на ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.

Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Определите степень ожога, с обоснованием.

4. Продемонстрируйте технику наложения повязки «перчатки».

Эталон ответа

1,3. Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%). Диагноз ставится на основании: а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;  б) жалоб на боли; в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответствует II степени поражения. Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь; б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу; в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога); г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралги-на, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока). д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД - для своевременной диагностики тахикар-дии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока; е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции); ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки; з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюде-ние до прибытия скорой помощи; и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки: - реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно; - трисоль 200 мл после инфузии коллоидов. Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. 1 степень-гиперемия, отечность, боль

+ 2 степень- 1степень+пузыри

3 степень - 1 и 2 степень +белые пятна

4 степень- 1,2,3 степень +некроз

4. Показания: закрепление перевязочного материала при ранениях всех пальцев кисти, отморожении, ожогах, заболеваниях.

Оснащение: почкообразный тазик со стерильными салфетками, пинцетом. Стандартный бинт шириной 3-5 см, ножницы.

Последовательность действий:

1. Встать лицом к пациенту и повернуть его кисть ладонью вниз.

2. Наложить стерильные салфетки на раны пальцев.

3. Сделать первый циркулярный (фиксирующий0 тур вокруг запястья.

4. Начинать повязку на левой руке с пятого пальца, а на правой – с большого.

5. Провести второй тур косо по тыльной поверхности кисти к ногтевой фаланге соответствующего пальца.

6. Сделать несколько туров вокруг пальца от его конца до основания.

7. Возвращаться от основания пальца по тылу кисти на запястье.

8. Сделать циркулярный тур вокруг запястья и вести бинт к ногтевой фаланге следующего пальца. Чередовать ходы бинта, пока не забинтуются все пальцы.

9. Фиксировать повязку циркулярным туром на запястье. Излишки бинта срезать ножницами.

 

Задача № 18

На железнодорожном вокзале в здравпункт доставлен постовым милиционером человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал в привокзальном саду; температура воздуха на улице ниже 0°. При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувствительность не определяется. Через несколько минут кожа на пальцах стала синюшной, отечной и болезненной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в полном объеме.

Задания:

1. Определите состояние пациента с обоснованием.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение.

4. Продемонстрируйте технику наложения повязки — «варежки».

Ответ

1. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей).

Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.

На заметку:

І степень отморожения, наиболее легкая. Возникает при воздействии холода в течение недолгого времени. К признакам отморожения относится изменение цвета кожи. Пораженный участок становится бледным, появляется чувство покалывания с последующим онемением. После согревания он краснеет, иногда до багрово-красного цвета, что сопровождается отеком.

ІІ степень отморожения. Появляется при воздействии холода на протяжении более длительного отрезка времени. Начальными симптомами бывают побледнение и похолодание пораженного участка, утрата им чувствительности. Но наиболее характерным признаком отморожения данной степени является формирование пузырей с прозрачным содержимым в первые сутки после поражения. При отморожении пальцев или других участков сразу после отогревания появляются боль, жжение и зуд.

ІІІ степень отморожения. Для нее характерно образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. Их дно имеет сине-багровый цвет, нечувствительно к раздражениям. Болевые ощущения имеют высокую интенсивность и характеризуются долгим периодом течения. На пораженном участке гибнут все кожные структуры.

IV степень отморожения. Обычно сочетается с отморожением ІІ и ІІІ степени. Все слои кожных тканей подвергаются омертвению. Часто поражаются мышцы, суставы, кости. Признаком отморожения является резко синюшный цвет поврежденного участка, нередко с мраморной расцветкой. После согревания сразу формируется отек, который быстро увеличивается в размерах. На пострадавшем участке отсутствует чувствительность.

2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз.

3. Объем доврачебной помощи:

а) постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в течение 20-30 минут;

б) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;

в) проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял);

г) вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;

д) направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача скорой медицинской помощи.

Аллгоритм Повязка «Варежка» (возвращающаяся повязка на кисть).

Показаниями к данной повязке являются ранения и отморожения кистей рук, ожоги пальцев кистей.

При наложении "Варежки" бинтуют сначала вместе четыре пальца, а затем бинтуют большой палец отдельно.

Примечание: для бинтования используют бинт шириной 7-10 см, кроме того при наложении такой повязки рекомендуется уложить стерильные салфетки или ватно-марлевые прослойки между пальцами во избежании опрелостей или мацераций, особенно в жаркое время года.

1.Вначале бинт укрепляют циркулярным закрепляющим ходом вокруг запястья.

2.Затем бинт ведут косо по тыльной стороне кисти к концевым фалангам пальцев. Далее перекинуть бинт через пальцы, и провести бинт по ладонной поверхности кисти к запястью.

3.Сделать несколько возвращающихся ходов, полностью закрывая пальцы (одной рукой бинтовать, другой придерживать повязку со стороны ладони).

4.Направить бинт косо к концевым фалангам и поменять направление бинта.

5.Вести бинт спиральными ходами от лучезапястного сустава к концам пальцев.

6.Сделать несколько поперечных циркулярных ходов к запястью, кисти.

7.Провести бинтование большого пальца руки.

8.Закрепить бинт вокруг запястья.

Задача №19

Во времязанятия спортом на перекладине юноша 17 лет,во время

приземления, соскользнув, упал и ударился левым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение, левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны.

Обратился в школьный медицинский пункт, где его приняла медицинская сестра.

Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левоенадплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Активные движения в суставе отсутствуют. Головка плечевой кости находится на уровне подмышечной впадине.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажете о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение, куда, в какое отделение следует направить больного.

5.Продемонстрируйте технику наложения повязки «Дезо».

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча.

Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений.

2. Для уточнения диагноза:

При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом “упругой фиксации” плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине.

3. Алгоритм неотложной помощи:

а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);

б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;

в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.

Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей-“перелом-вывих”);

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение неотложной травмотологии.

4. В ЛПУ:

Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления.