Лучевая терапия

Лучевая (радиационная) терапия, или радиотерапия - это локальное и регионарное повреждение злокачественных клеток ионизирующим излучением. Для измерения интенсивности излучения пользуются экспозиционной дозой (измеряется в рентгенах) и поглощённой дозой (грей, Гр, I Гр = 100 рад). Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она составляет 60—80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности опухоли может варьировать от 30 до 120 Гр и более. При однократном подведении канцерицидной дозы появляется опасность необратимого повреждения здоровых тканей, в связи с этим общую дозу фракционируют и проводят облучение с разными интервалами (например, при ДЛТ часто используют классическое фракционирование, то есть дробление дозы по 2 Гр 5 раз в неделю, также используют гипо- и гиперфракционирование, динамическое фракционирование).

Ионизирующее излучение - это испускание электромагнитных волн (фотонное, квантовое излучение) или элементарных частиц (корпускулярное излучение), обладающих энергией, достаточной для того, чтобы при взаимодействии с молекулами среды происходило выбивание электрона с орбиты атома. При этом нейтральные молекулы-мишени превращаются в электрически заряженные частицы — ионы.

Виды ионизирующего излучения:

• Корпускулярное излучение — поток электронов, позитронов или тяжёлых заряженных частиц.

• Электромагнитное излучение (у-лучи) испускают распадающиеся ядра радиоактивных веществ (радий, радионуклиды), оно также возникает при столкновении заряженных частиц с атомами тормозящего вещества, например, в рентгеновских трубках (рентгеновское излучение), линейных ускорителях, бетатронах, циклотронах и др. Рентгеновские лучи отличаются от у-лучей длинной волны. Глубина проникновения в ткани и плотность ионизации зависят от массы частицы и её заряда.

• При у-излучении глубина проникновения в ткани значительна, а плотность невелика. Максимальную дозу облучения получают ткани на глубине 0,5 см от поверхности кожи.

• В последние 20 лет стандартным радиотерапевтическим оборудованием стали линейные ускорители, позволяющие получать рентгеновское излучение с энергией 4—20 мегавольт. Максимальная доза при использовании мегавольтного излучения современных ускорителей поглощается на глубине 1,5—3,5 см от поверхности кожи.

• Пространственное распределение энергии потока электронов существенно отличается от воздействия фотонов. Набор пучков фотонов и электронов различных энергий создаёт условия для большого манёвра при облучении опухолей, залегающих на различной глубине от поверхности кожи.

• Из других корпускулярных излучений в клинических целях чаше всего используют нейтроны и протоны. Протонный пучок применяют для прицельного облучения небольших, глубоко расположенных мишеней (гипофиз, очаги в сетчатке), а также при лечении особо радиорезистентных новообразований или рецидивов. Облучение нейтронами эффективно при рецидивных ЗН.

Основные принципы радиобиологии. Лучевая терапия основана на способности ионизирующего излучения повреждать жизненно важные структуры, прежде всего ДНК. При воздействии излучения на биологические объекты происходит ионизация, цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, одинаково разрушительных для злокачественных и нормальных клеток. В результате клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. В диапазоне энергий и доз. используемых в клинике, преобладают сублетальные повреждения. В противном случае (при подведении летальных доз) здоровые ткани, попавшие в зону облучения, также получали бы летальные повреждения и не восстанавливались (именно так образуются лучевые язвы). Стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их тканей. Терапевтический интервал — различие в степени повреждения и восстановления опухолевой и здоровой тканей при равных уровнях поглощённых ими доз. Способности к внутриклеточному восстановлению ЗН уступают здоровым тканям, так как её нейрогуморальные связи с организмом-носителем ослаблены. Вместе с тем опухоль формируют молодые, высокорадиочувствительные несозревшие клетки, в отличие от дифференцированных структур здоровых тканей. Чем более анаплазирована опухоль, тем более она радиочувствительна.

Виды лучевой терапии:

• Радикальная лучевая терапия – является органосохраняющей альтернативой хирургическому лечению и применяется при многих ЗН на ранних стадиях (при раке кожи, гортани, шейки матки, губы, гортани, бронхов, пищевода и др. лучевая терапия.), либо при ЗН с высокой радиочувствительностью (злокачественные лимфомы, семиномы). Она включает облучение первичного очага и регионарных зон.

• Лучевая профилактика рецидивов обеспечивается лучевым воздействием до или после резекции опухоли, что увеличивает эффективность лечения.

• Паллиативная лучевая терапия используется для повышения качества жизни пациента при генерализованных формах ЗН в комплексе с другими воздействиями. В её задачи входят: уменьшение объема опухоли и торможение её роста, при этом снижается интоксикация, исчезают либо уменьшаются боли (при поражении костей, сдавлении спинного или головного мозга), восстанавливаются функции поражённых растущей опухолью органов.

Абсолютные противопоказания к лучевой терапии: декомпенсация функции жизненно важных органов и систем; анемия, лейкопения, тромбоцитопения, не поддающиеся коррекции; сепсис; распад опухоли с угрозой кровотечения; кахексия.

Методы лучевой терапии:

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), или наружное облучение – это такое облучение, при котором источник излучения находится вне организма (рентгенотерапевтические аппараты, у-терапевтические установки, ускорители электронов и тяжёлых заряженных частиц).

• Аппликационный метод – разновидность наружного облучения, при котором источник соприкасается с тканью или отдалён от неё на расстоянии 1—2 см.

• Брахитерапия – лучевая терапия при помощи специальных аппаратов для внутриполостного облучения, позволяющая увеличить подводимую непосредственно к опухоли дозу ионизирующего излучения без повреждения окружающих здоровых тканей. Используется в лечении рака женских половых органов, рака пищевода, плоскоклеточного рака прямой кишки, опухолей трахеи и бронхов (в нашей стране метод пока используют ограниченно). Эндобронхиалъная лучевая терапия неоперабельных больных немелкоклеточным раком лёгкого позволяет достичь радикального воздействия или стойкого паллиативного эффекта (включает многократные эндобронхиальные сеансы и ДЛТ в сочетании с лазерной реканализацией просвета бронха).

• Контактное облучение - это метод лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты вводят в зону патологического очага для создания там максимальной концентрации дозы (внутритканевой и внутриполостной методы). Для контактной лучевой терапии используют радиоактивные источники (радиоактивные изотопы Ра, Cs, Со. Ir, Cf. Au, J) в форме нитей, зёрен, бус, гранул, игл, проволоки. йоднакопительную функцию материнской ткани и поэтому поглощают весь радиоактивный йод, введённый.

• Радионуклидная терапия (внутреннее облучение) – пероральное или в/в введение в организм радиоактивных изотопов. Например, лечение радиоактивным йодом, который в виде растворов принимают внутрь для терапии дифференцированного рака щитовидной железы и его метастазов (после тотальной тиреоидэктомии радиоактивный йод поглощают только метастазы, после чего они разрушаются, не повреждая здоровые ткани). Радиоактивный фосфор накапливается в костях и т. д.

• Сочетанная лучевая терапия – это метод лучевой терапии, при котором ДЛТ дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением.

• В редких случаях, как альтернативу химиотерапии, используют системную лучевую терапию: тотальную (облучение всего тела) и субтотальную (облучение больших объёмов, например, верхней или нижней половины тела при генерализации опухоли).

• Конформная (конгруэнтная) лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия (кибер-нож) - распределяет дозу радиации в точном соответствии с поверхностью опухоли, видимой при помощи КТ или стереоскопической рентгеновской навигации, при этом непоражённые опухолью ткани радиацией не разрушаются. Точная и надёжная фиксация больного обеспечивает сохранение границ при повторных сеансах.

• Интраоперационная лучевая терапия — технически сложный метод лечения с использованием однократной высокой дозы ионизирующего облучения и обеспечением доступа к мишени хирургическим способом (облучение ложа опухоли после радикальной операции; облучение опухоли перед её удалением; облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции; облучение нерезектабельной опухоли).

Для повышения эффективности лучевой терапии разработан ряд методов радиомодификации, обеспечивающих избирательную защиту здоровых тканей (гипоксия) или усиление степени повреждения злокачественной опухоли (гипербарическая оксигенация, гипертермия, гипергликемия, некоторые противоопухолевые препараты, электрон-акцепторные соединения).

Методы радиомодификации:

• Нестандартное фракционирование дозы — один из самых частых способов радиомодификации. Гиперфракционирование предполагает увеличение количества фракций по сравнению с классическим режимом. При гипофракционировании, напротив, общее количество фракций уменьшают. Динамическими называют чередования подведений укрупнённых фракций с классическим фракционированием, либо подведением меньших доз несколько раз в день.

• Термолучевое лечение - лучевую терапию в сочетании с гипертермией с успехом используют при лечении меланомы, рака прямой кишки, молочной железы, головы и шеи, сарком мягких тканей и т.д. (местное излечение наступает в 1,5—2 раза чаще, чем при применении только лучевой терапии). При нагреве до 39—40° С усиливается кровоток, тем самым улучшая оксигенацию опухоли. Если температура в опухоли достигает 42—47 °С, можно рассчитывать на неспособность клеток опухоли восстановить повреждения). Гипертермию используют до, либо после облучения, а иногда и до и после или между двумя сеансами лучевой терапии.

• Гипоксирадиотерапия позволяет повысить суммарную дозу при ДЛТ на 20—40%. Общая гипоксия в условиях наркоза позволяет без осложнений подводить интраоперационно 25 Гр однократно.

Побочные действия лучевой терапии: мукозит, эпидерматит, тошнота, рвота, головные боли, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопении.