Терапия задача 7
Мужчина 34 лет, преподаватель вуза, обратился с жалобами на головокружение, приступы тошноты, темноту перед глазами, слабость, иногда с кратковременной потерей сознания, возникающие внезапно, чаще на фоне психоэмоционального перенапряжения, продолжающиеся от нескольких секунд до 1 мин, внезапно прекращающиеся. Последний подобный приступ возник сегодня утром во время поездки в транспорте, сопровождался резкой слабостью, потливостью, предобморочным состоянием, как и предыдущие приступы, самостоятельно прекратился менее чем через минуту.
Анамнез болезни и жизни. Считает себя больным в течение двух лет, к врачам не обращался, лекарств не принимал, служил в армии, ведет физически активный образ жизни, курит до 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Известно, что со стороны матери дядя больного внезапно умер в возрасте 26 лет, дед - в возрасте 38 лет.
Объективный статус: больной нормостенического телосложения. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Костно-суставной аппарат без видимых структурных изменений. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок усиленный, локализован в V межреберье по l.mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счет единичных экстрасистол, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, а также систолический шум вдоль левого края грудины, интенсивность которого уменьшается при изометрическом мышечном напряжении. ЧСС - 82 уд/мин. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм.рт.ст. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 11x9x6см. Край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластичной консистенции. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе - без особенностей.
ОАК: Нb - 140 г/л, эритроциты 5,2 х 1012, лейкоциты 8,9 х 109, эозинофилы 1%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 70%, моноциты 16%, лимфоциты 10%, СОЭ 12 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 85 г/л, креатинин 89 мкм/л, мочевина 7,2 ммоль/л, билирубин общий 14,5 мкмоль/л, билирубин прямой 12 мкмоль/л, АЛТ 26 ЕД, ACT 22 ЕД, К+ 4,8 мэкв/л, Na+ 133 мэкв/л, холестерин 4,1 мм/л, триглицериды 0,8 мм/л.
Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 31 сек, фибриноген 3,7 г/л, тромбиновое время 16 сек, протромбиновое время 17 сек
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
ОАМ: без патологии.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачны, корни структурны. Умеренное расширение тени сердца за счет левых отделов.
ЭКГ:
Суточное мониторирование ЭКГ: максимальная ЧСС 160 в мин., минимальная ЧСС 52 в мин, Средняя ЧСС 86 в мин. Желудочковая экстрасистолия IV градации по Lown. Зарегистрировано 2 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардиии
ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка без увеличения полости. Размеры полости левого желудочка: КДР 5,2см, КСР 2,8см. Толщина межжелудочковой перегородки в базальных отделах 1,8 см, в апикальных отделах 1,4 см, задней стенки 1,3 см. Полость левого предсердия 3,5 см. Митральная регургитация I-II ст. Градиент давления в левом желудочке 20 мм.рт.ст. Насосная функция левого желудочка сохранена: ФВ ЛЖ более 65%.
Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Тактика ведения больного.