Терапия задача 3

Больная С. 40 лет жалуется на мышечную слабость, судороги, парестезии в мышцах конечностей, приступы резкой мышечной слабости, полиурию, полидипсию, никтурию, головные боли, в том числе на фоне повышения АД максимально до 200/130 мм.рт.ст., одышку при умеренной физической нагрузке.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение двух лет, когда стали беспокоить головные боли, периоды резкой мышечной слабости, судороги в икроножных мышцах, преимущественно в ночное время. При обращении за медицинской помощью было выявлено повышение АД до 180/110 мм.рт.ст. Диагностирована гипертоническая болезнь. На фоне приема фозиноприла, бисопролола самочувствие несколько улучшилось, однако достичь целевых цифр АД не удалось. В течение года присоединились: жажда, полиурия, никтурия, одышка, участились судороги, обратился за медицинской помощью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, ИМТ 22 кг/м². Кожа нормальной окраски и влажности. Состояние бронхолегочной системы и органов брюшной полсти без особенностей. Прекардиальная область визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Граница относительной тупости сердца: верхняя – II межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая - правый край грудины. Ритм сердца правильный: 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон акцентирован на аорте. ЧСС 76 в 1 минуту. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 160/100 (D) и 180/110 (S) мм.рт.ст. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК: эр.- 3,5х10¹²/л, гемоглобин 129 г/л, лейк.- 7,8х10⁹/л, тромбоциты – 200х10⁹/л. СОЭ – 22 мм/ч

ОАМ: уд.вес – 1022, белок – 0,01 г/л, эпителий плоский 1-2-1 п/зр, лейкоциты – 0-1-2 п/зр, эритроциты, цилиндры- нет, сахар – нет, б/х исследования: общий белок – 72 г/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, АЛТ – 15 ЕД/л, АСТ 28 ЕД/л, мочевина 6,8 ммоль/л, креатинин 96 ммоль/л., калий – 2,1 ммоль/л, натрий – 141,0 ммоль/л, хлор - 98 ммоль/л, активность ренина плазмы крови - 0,06 нг/мл/ч (базально), в ортостазе - 1,05 нг/мл/ч, отношение альдостерон/АРП - 48. После проведения пробы с каптоприлом отношение альдостерон/АРП - 66,8.

На глазном дне: ретинопатия сосудов сетчатки OU/

ЭХО-КГ: левый желудочек: КДР 52мм, МЖП 12мм, Тзс 14мм, ФВ 58%, левое предсердие 40мм. Клапаны интактны.

КТ-надпочечников и ЭКГ:

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больной.

Терапия задача 4

Больная Е., 28 лет, доставлена в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии с затемненным сознанием.

Анамнез заболевания: у родственников удалось выяснить, что болеет около 4-х месяцев. Заболевание началось после инсоляции во время отдыха в Крыму. Появились тошнота, рвота, жидкий стул, резкая слабость, снижение, а затем отсутствие аппетита, потеря в весе 12 кг, аменорея. Лечилась в гастроэнтерологическом отделении по поводу энтероколита без эффекта, Последний месяц присоединились боли в области сердца колющего характера, головокружение, сердцебиение, снижение АД минимально до 70/40 мм.рт.ст. В связи с развитием синкопального состояния «Скорой помощью» доставлена в стационар.

Анамнез жизни: с детства частые простудные заболевания. Перенесла ветряную оспу в возрасте 7 лет, корь - в 12 лет. Травм, операций не было. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Менструации с 12 лет, регулярные, обильные, продолжительностью до 4 дней. 2месяца аменорея. Беременностей – 4, родов -2 в 21 год и 25 лет. Наследственность отягощена по заболеваниям щитовидной железы (у матери ДТЗ, у родной тети аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом). Аллергии нет.

Объективный статус: состояние тяжелое, сопор. Астенического телосложения, пониженного питания ИМТ= 17,3 кг/м². Кожа суховатая с дымчатым оттенком, в местах трения с одеждой – участки гиперпигментации более выражены, тургор снижен. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 19 в 1 минуту. Границы относительной тупости сердца не изменены. Ритм сердца правильный: тоны глухие. ЧСС 110 ударов в 1 минуту, АД 40/00 мм.рт.ст. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена. Анурия.

ОАК: гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты -11,2х10⁹/л, СОЭ 29 мм/ч,

Биохимический анализ крови: калий - 6,1 ммоль/л, натрий -124 ммоль/л, глюкоза – 2,1 ммоль/л, кортизол крови - 32,6 нмоль/л, общий белок 55 г/л, мочевина 11,0 ммоль/л, креатинин - 122 ммоль/л

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больной.